临床科室运行病历的质控.ppt

运行病历质量控制要点与经验交流 运行病历对医疗质量的重要性 医疗质量 重要性 2 医疗管理永恒的中心 1 医院生存和发展的基础 运行病历质量 直接关系 病历的作用及其重要性 病历书写质控的流程管理 建立三级病历质量管理体系第一级 科室质控小组负责监控本组病历质量 科主任为组长 负责质量控制全过程 第二级 职能部门 医务科 质控办 负责日常督导工作 第三级 病历质量管理委员会 院长任主任 并指定相关专业人员为成员 具体负责病历质控制度 标准及实施方案的订立与组织执行 理想的质控流程要秉承科学 合理 合法 公平的原则 运行病历质控流程 运行病历质控流程 跟踪落实情况 坚持常态化督查 实施持续改进 实时纠错 及时发现问题 认真分析总结 强调病历过程管理 病历是集体作业病历是医 患共同作品运行病历质控病历符合法律 法规 优化过程管理 形成共管局面 杜绝 木已成舟 电子病历质控流程管理 我院病历质量控制的现状 我院病历质量控制的现状 自2011年开始 我院依据 病历书写基本规范 2010年版 电子病历基本规范 试行 等条例 针对终末病历 运行病历 病历内涵质量等不同的质量控制点 结合医院具体情况 分别制定了相应的评价标准 质控办则定期组织质检人员 下临床督查标准执行情况 并利用现有资源 对运行病历实施网络实时监控 从2013年6月份起 将评价结果 直接纳入绩效考核系统 运行病历环节质控实务 制度 标准 规范制订 制度 标准 规范制订 运行病历环节质控实务 现场督导 网络电子实时监控 运行病历环节质控实务 分析 汇总 反馈 运行病历环节质控实务 通报 整改 回馈 通报 整改 回馈 电子病历运行后病历质控难点分析 存现的问题 病历质控要点一 客观真实准确 医务人员要 写我所做的 做我所写的 病历的根本属性和要求 客观 真实 准确 病历控制要点一 客观真实准确 一 询问到的情况要如实记载 检查所获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法 观察到的结果绝对准确 但应当在确实实施的前提下获得相应结果 才能予以记录 杜绝 无中生有 控制要点一 客观真实准确 二 医务人员不得伪造 篡改病历 不得 随意 完善病历 1 2 2 3 1 采用复制 粘贴 产生大量雷同病历 2 病历缺页 缺资料 3 随意 完善 病历 案例 出具两份诊断结论完全相反的出院记录 永远打不赢的官司 1 2 3 4 案例 出现超前病历 如 病程记录时间早于入院时间 永远打不赢的官司 1 2 3 4 控制要点二 及时 及时 无法用 一个 具体的时间来要求 依据 病历书写规范 中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可 特定文件制作时间的要求 对入院记录 首次病程记录 术前讨论 手术记录 抢救记录等各项记录的书写均有时限要求 及时 时限性要求 案例 记录不及时 控制要点三 完整 病历文件种类齐全 疾病过程 医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 1 2 3 4 控制要点四 规范 控制要点五 重视三级医师查房 重视 坚持并规范落实三级医师查房制度 才能保证病历书写质量和医疗水平的提高 要规范查房 各司其职 明确各级作用 实践证明 病历质量是 管 出来的 医疗安全是 查 出来的 运行病历质量存在的常见问题 电子病历运行后病历质控难点分析 1 病历质量评价缺乏统一标准2 标准变化 内容繁多 难以掌握3 质量监控重视形式 忽视内涵4 实时监控缺失 环节质量无法保证5 大量模板使用 致 书写规范概念 逐渐模糊6 病历缺陷普遍存在 核心制度落实流于形式7 缺临床专业人员参与或参与不多 病历质量存在问题的主因 我院病历质控所面临的问题 主抓的基本上是完整性质控内涵性质控开展不多质控队伍有待健全 人员配备明显不足科室质控依从性差 环节质量无法保证质控人员管理水平有待提高电子信息 监控系统开发滞后 实时监控缺乏必要支撑 运行病历质控持续改进要点 简单地说 补短板 提高对病历规范知晓率提高病历书写能力提高环节质控效率 总结 医疗质控管理要点 医疗质量监控工作任重而道远 医疗质控是一项长期而艰巨的工作 光靠几个行政管理人员是无法完成的 医院的科室质量管理专业性强 技术门类复杂 本身就构成了一个技术系统 必须要靠全员参与和长抓不懈 落实监控效果 加强科室运行病历的质量管理 应该是科主任及科室质量管理小组的职责