主要诊断选择(上网)ppt课件.ppt

主要内容 1 主要诊断的选择原则2 主要手术的选择原则3 耳鼻喉科编码的常见问题 2 主要诊断选择原则 总则 三大原则 1 对患者健康危害最大 疾病直接危及患者生命 例如 急性化脓性阑尾炎术中或治疗过程中患急性心肌梗死选择 急性心肌梗死 3 主要诊断选择原则 2 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例如 膝骨性关节炎 股骨头坏死行人工髋关节置换术选择 股骨头坏死 4 主要诊断选择原则 3 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例如 重度烧伤 肺炎共住院128天肺炎治疗 7天 疗效 痊愈 选择 重度烧伤 5 主要诊断选择细则和方法 病因优先 对于复杂诊断的主要诊断选择 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择病因诊断 例如 高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择 高血压动脉硬化性心脏病 6 主要诊断选择细则和方法 A 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 例如 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死选择 急性膈面正后壁心肌梗死 7 主要诊断选择细则和方法 B 不能够选择疾病的终末情况 作为主要诊断 例 呼吸 循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血选择 脑出血 主要诊断选择细则和方法 C 传染性病原体不能作为主要诊断 例如 急性鼻窦炎 由于流感嗜血杆菌引起主要诊断 急性鼻窦炎 J01 9 其他诊断 流感嗜血杆菌感染 B96 3 例 老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病选择 老年性慢性支气管炎急性感染 分类于J44 0慢性阻塞性肺病 伴有急性下呼吸道感染 例 老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病选择 肺心病 10 主要诊断选择细则和方法 对已治和未治疗疾病 应选择已治的疾病为主要诊断例 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 选择 急性胃肠炎例 重症肌无力 未治 细菌性肺炎 已治 选择 细菌性肺炎 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院 治疗结束时仍未能确诊 那么症状 体征或异常发现可作为主要诊断 例 发热选择 发热例 血红蛋白尿选择 血红蛋白尿 因怀疑诊断住院 在出院时仍没有确诊 怀疑诊断要按肯定诊断编码 而且可作为主要诊断 而经检查后排除的可能情况要分类到Z03 对可疑疾病和情况的医疗观察与评价 例 急性胆囊炎待除外选择 急性胆囊炎例 可疑肺癌 已排除选择 可疑恶性肿瘤的观察注 对于例1 急性胆囊炎待除外的诊断 虽然在编码时按肯定情况分类 但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断 这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来 13 主要诊断选择细则和方法 当多个诊断没有一个病情更为突出 而多个诊断又可分类到一个被称为 多发 的类目时 选择 多发 类目的编码为主要编码 而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码 例 HIV病毒引起的分枝杆菌感染 卡波西肉瘤选择 HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码 对HIV病毒引起的分枝杆菌感染 HIV病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码 但作为附加编码 例 头 颈部擦伤选择 选择头 颈部擦伤为主要编码 分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码 作为附加编码 15 主要诊断选择细则和方法 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症 而此时有合并类目的编码可以表示时 就要选择合并编码作为主要编码 不能将其分开编码 例 肾衰竭N1903高血压性肾病I12 903选择 高血压肾病伴有肾衰竭I12 0 例急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎选择 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 例流行性感冒肺炎选择 流行性感冒伴肺炎 17 主要诊断选择细则和方法 后遗症的类目 B90 B94 E64 E68 G09 I69 O97 T90 T98 Y85 Y89 是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因 而主要编码要选择这个正在治疗的疾病 后遗症编码可作为附加编码 例 陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择 言语困难 急慢性情况 当慢性疾病急性发作时 如果有合并编码 则选择合并编码为主要诊断 如果没有合并编码 而且索引中对急慢性情况有分别编码 则选择急性编码为主要诊断 例 慢性鼻窦炎急性发作选择 急性鼻窦炎 J01 901 例 慢性扁桃体炎急性发作选择 慢性扁桃体炎急性发作 J03 906 但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的 仍将按慢性病编码 例 慢性肾炎急性发作选择 慢性肾炎 N03 903 19 主要诊断选择细则和方法 损伤主要编码1 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时 以内部损伤为主要诊断 例 胸部穿刺伤伴血气胸选择 创伤性血气胸S27 21 2 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤 以颅内损伤作为主要编码 例 颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择 大脑挫裂伤S06 33 颅内出血伴随有头部其他损伤 以颅内出血为主要编码 例 创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤选择 创伤性硬脑膜下出血S06 4 4 骨折伴随有同一部位的开放性伤口 以骨折为主要编码 例 尺骨干骨折伴有开放性损伤选择 尺骨干开放性骨折S52 21ICD 10中指出 对于损伤编码 如果不想用多编码去标明开放性伤口时 可用细目 0闭合性 1开放性标明 细目编码虽然是选择性使用 但对于损伤中毒这一章 我国要求使用 22 主要诊断选择细则和方法 恶性肿瘤的主要编码选择细则1 原发肿瘤伴有转移 如系首次就医 且不是专门对继发部位进行治疗 选择原发肿瘤为主要诊断 否则按治疗的情况选择 例 右下叶肺癌伴脑转移选择 右下叶肺癌 23 主要诊断选择细则和方法 2 未指明原发部位的继发性肿瘤 选择继发性肿瘤为主要编码 例 继发性肝癌选择 继发性肝癌 24 主要诊断选择细则和方法 3 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 如果是首次就诊 按上述原则选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码 如果是再次住院进行维持性治疗 选择化疗或放疗的情况为主要编码 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡 选择肿瘤的编码为主要编码 25 主要诊断选择细则和方法 例 右下叶肺癌伴脑转移肺癌化疗选择 右下叶肺癌例 肺癌术后肺癌化疗 第二次化疗 选择 恶性肿瘤化疗例 结肠癌术后 第六次化疗 于入院后第四天死亡选择 结肠癌 26 主要诊断选择细则和方法 多专业治疗应打破科室界限 不能按照本科疾病在前 他科疾病在后的习惯 必须遵照主要诊断选择原则选择 例 老年性白内障糖尿病行人工晶体植入术 术后转入内分泌病房调整血糖 选择 老年性白内障 27 主要诊断选择顺序 疾病诊断选择顺序 危及生命疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先 1 主要手术操作是指在本次医疗过程中 医疗资源消耗最多的手术或操作 它的医疗风险和难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作 通常与主要疾病诊断相关 2 选择主要手术操作时 只重规则 不考虑它与出院科别的关系 当主要手术操作与主要疾病不相关时 在医疗付款时可能会被认为不影响医疗费用 即不给予更多的赔偿 如 急性阑尾炎 耳后脓肿 行了阑尾切除术 耳后脓肿切开引流术 在耳鼻喉科出院 选择急性阑尾炎为主要诊断 阑尾切除术为主要手术 主要手术 操作的选择原则 主要手术 操作的选择原则 3 在手术与操作之间 选择与主要疾病相关的手术作为主要编码 如 鼻内窥镜检查 鼻内病损切除术 选择鼻内病损切除术为主要手术 4 在治疗与检查之间 一般要采用治疗作为主要编码 疾病命名和疾病分类的关系 ICD 10是分类学 不是诊断学 国家疾病分类标准字典库是分类名你 不是诊断名称 耳鼻喉科的常见问题 1 遗漏手术 操作编码 如 鼓膜穿刺术 喉镜检查 面部清创缝合术 2 做了两个手术 只编一个手术编码 遗漏小手术 如 慢性鼻窦炎 鼻息肉 行了多个鼻窦开窗术 鼻息肉切除术 耳鼻喉科的常见问题 3 随意用症状和体征作为主要诊断 如颈部肿物 做了手术 要根据病检结果选择主要诊断 囊肿 良性肿瘤 恶性肿瘤 4 滥用 探查术 如颈部脓肿切开引流术 写成 颈部探查术 应改为 皮肤和皮下脓肿切开引流术 耳鼻喉科的常见问题 5 选择的编码不能准确反映病人的疾病 如面部皮脂腺瘤并感染 D23 909 是面部皮脂腺瘤的编码 不能反映已感染 应改为主要诊断 面部皮脂腺瘤 D23 909 其他诊断 面部皮肤感染 L08 901 耳鼻喉科的常见问题 6 喉息肉 J38 101 牙龈瘤 K06 804 不要形态