睡眠呼吸暂停综合症与心血管疾病PPT课件.ppt

1 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAS 与心血管疾病 2 主要内容 SAS与心血管疾病相关性 3 3 一 SDB流行病学情况 Dugan记载 美国32位总统中有20位被周围人证实是白宫晚上令人讨厌的打鼾者 且是由两党共同组成 包括林肯 约翰森 华盛顿等 吉尼斯记录 时间 1984年6月28日地点 英格兰响度 87 5dB 重型卡车内燃机声音 4 张希龙 现代睡眠呼吸障碍学的基础与临床 打鼾又称原发性鼾症流行病学调查 人群发病率约19 男性25 女性15 40 69岁人群约30 国内张清安 9831例不同年龄各行业人群调查发现 打鼾4 6 男3 4 女1 3 359家医院对1808例老年人调查 打鼾发病率46 1 打鼾发病情况 5 打鼾仅仅是 6 打鼾还会引起 7 打鼾至少是睡眠呼吸暂停综合症 SAS 的潜在标志对于BMI 30kg m2 平均鼾声强度 38分贝的男性 SAS发生概率增加4倍 中年肥胖鼾症患者合并疲倦或瞌睡 夜间可观察到睡眠呼吸暂停者 患SAS的几率是65 WilsonK etal chest 1999 115 762 770 2 打鼾与SAS的关系 8 打鼾 睡眠呼吸暂停SAS 阻塞性OSAS 中枢性CSAS 混合性MSAS 9 Wisconsin睡眠多中心研究 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 OSAS 发病率 男性4 女性2 3 OSAS的发病情况 10 引至CNKI 睡眠呼吸暂停综合症学术关注度 11 二 多导睡眠监测 12 睡眠分期图 熟睡期核心睡眠 浅睡眠 13 常用术语 AHI 即睡眠呼吸暂停低通气指数 apneahypopneaindex 又称RDI 等于AI HI 夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度 RIT 即睡眠呼吸暂停低通气时间指数 respiratoriaimpairtime LSpO2MeanSpO2 最长暂停时间 最长的一次呼吸暂停持续时间 14 多导睡眠分析图 PSG 15 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 16 中枢性睡眠呼吸暂停 CSA 17 OSAS的病理生理改变 OSAS 18 三 OSAS与心血管疾病 对OSAS的认识局限性疾病系统性疾病 19 圣地亚哥一项随访11年的研究 老年居民中 OSAS患者心血管疾病病死率高于无OSAS者 AHI 15的为35 AHI 15者为56 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 1 OSAS是心血管疾病独立危险因素 20 2 OSAS致心血管疾病的发病机制 血管活性物质 内皮功能障碍 炎症反应 氧化应激 胰岛素抵抗 血栓形成 OSAS 心血管变异 交感神经兴奋 胸内压改变 21 OSAS与冠心病OSAS与高血压病OSAS与心律失常OSAS与肺动脉高压OSAS与心力衰竭OSAS与脑梗塞 22 3 OSAS与冠心病 2001年 Sleep disorderedbreathingandcardiovasculardisease cross sectionalresultsoftheSleepHeartHealthStudy调查SDB与心血管疾病 CVD 之间的关系 纳入6424名受试者 ShaharE etal AmJRespirCritCareMed 2001 163 19 25 23 3 OSAS与冠心病 ShaharE etal AmJRespirCritCareMed 2001 163 19 25 AHI四分位数下CVD的协变量分布及流行病学数据 24 最高四分位数 highestquartile AHI 大于11 者的冠心病风险是最低四分位数AHI 小于1 4 者的1 27倍 研究发现随着呼吸紊乱指数 AHI 的增加 冠心病 慢性心力衰竭的发病率也呈增高趋势 血氧饱和度低于90 的时间延长时 冠心病的发病危险性也增加 ShaharE etal AmJRespirCritCareMed 2001 163 19 25 25 HanlyP等发现 在无冠心病的OSAS患者中 30 在夜间出现ST段下降 ST段压低在重度OSAHS中更常见 夜间缺血可以是无症状的 也可以引起觉醒 HanlyP etal AmJcardiol 1993 26 其他研究结果 未接受治疗的重度OSAS男性患者 致死性及非致死性心血管事件较接受治疗者显著增多 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 27 引起OSAS患者冠脉粥样硬化的可能机制 睡眠呼吸暂停造成的间歇低氧和反复再氧合会导致大量自由氧离子生成 血管紧张素II水平升高会导致活性氧自由基的释放和血管收缩活动的增强 活性氧自由基有很强的促进动脉粥样硬化作用 血管紧张素II可增强血管收缩和导致内皮功能紊乱 间歇低氧和反复睡眠剥夺导致炎症和炎性物质的增加 可引起动脉粥样硬化 也有学者认为血粘度增加及纤溶活性下降可加速动脉硬化的发展 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 28 4 OSAS与高血压病 睡眠与心脏健康研究项目 sleephearthealthstudy SHHS 美国国立卫生院于1994年起赞助启动目的 系统深入调查睡眠呼吸障碍疾病与心血管疾病的相关性 检查内容包括 PSG 详细的睡眠习惯调查问卷 血压检测及人类学的检查资料 29 研究项目 AssociationofSleep DisorderedBreathing SleepApnea andHypertensioninaLargeCommunity BasedStudy对6132名中老年受试者 52 8 为女性 进行横断面研究 观测指标 呼吸紊乱指数 AHI 觉醒指数 低于90 血氧饱和度的睡眠时间比例 鼾声 高血压情况 NietoFJ etal JAMA 2000 283 1829 1836 30 NietoFJ etal JAMA 2000 283 1829 1836 研究结果见下表 31 在对BMI和其他影响高血压的因素进行校正后 SDB与高血压之间存在着显著的相关性 尤其是在睡眠呼吸紊乱指数 AHI 15 肥胖 男性和 65岁的患者中更加明显 在未服用降压药高血压患者中RDI的增加与血压的增高呈明显的线性关系 NietoFJ etal JAMA 2000 283 1829 1836 32 2003年 美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因 ChobanianAV etal theJNC7report J JAMA 2003 33 1 入组 2004至2006年 20家三甲医院门诊2297例患者2 OSAHS定义 AHI 5 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组 中华结核和呼吸杂志2007 20 12 中国睡眠呼吸暂停人群高血压患病率的多中心研究 34 1 AHI与高血压患病率的关系 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组 中华结核和呼吸杂志2007 20 12 研究结果 35 2 夜间最低血氧饱和度与高血压患病率关系 中华医学会呼吸分会睡眠呼吸疾病学组 中华结核和呼吸杂志2007 20 12 研究结果 36 研究结果 对于高血压且BMI 27者 应询问以下内容 打鼾史 目击窒息事件 睡眠中呼吸不规则及不宁腿 慢性的晨起疲乏 有上述病史者应进行睡眠监测 中华结核和呼吸杂志2007 20 12 37 研究结果 OSAS引起高血压的机制尚未完全明了 目前认为可能的因素包括间接性低氧血症 呼吸用力所致的胸内压波动 反复大脑皮层觉醒及血管内皮功能障碍等 低氧刺激所引起的交感神经兴奋导致外周小血管收缩 可能在OSAS期的血压升高中起一定作用 尽管目前许多研究支持OSAS足发生高血压的一个独立危险因素 但仍需大样本研究进一步证实二者间的关系 中华结核和呼吸杂志2007 20 12 38 5 OSAS与心律失常 OSAS相关心律失常 室性心律失常 缓慢型心律失常 心房纤颤 39 心律失常发生率 OSAS患者中心律失常发生率 心律失常发生率77 8 45位OSAS患者35位发生心律失常 HarbisonJ etal Chest 2000 118 591 595 40 缓慢型心律失常 缓慢型心律失常发生率 窦性暂停11 型AVB8 窦性心动过缓7 GuilleminaultC对400位SAS患者的心律失常研究 41 心房颤动与OSAS 463例心血管疾病患者中房颤与OSAS的相关性分析 151人 312人 GamiAS etal Circulation 2004 110 364 367 42 心房颤动与OSAS 观察121例冠脉搭桥术后患者 发现SAS越严重 房颤发生率越高 术后发生房颤的独立预测因素 Mooe etal CoronArteryDis 1996 7 475 478 43 OSAS引起心律失常可能机制 OSAS引起心律失常的机制可能与长期 慢性低氧血症 高碳酸血症 交感 迷走神经功能失调 神经内分泌异常 儿茶酚胺 血管紧张素分泌增多等 有关 目前有大量研究证实对OSAS患者进行积极有效的治疗可显著减少心律失常的发生 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 44 6 OSAS与肺动脉高压 观察220名AHI 20的OSAS患者17 出现肺动脉高压 但都是轻度升高 只有5 4 肺动脉压 35mmHg 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 45 6 OSAS与肺动脉高压 当OSAS合并COPD时 称重叠综合症 DavidFlenley 80年代中期提出 这类患者睡眠时可发生更严重的低氧和高碳酸血症 是慢性肺源性心脏病最常见 最重要的病因 46 6 OSAS与肺动脉高压 黄席珍 对36例慢性肺源性心脏病者进行全夜多导睡眠检查 PSG 发现 单纯COPD10例单纯OSAS9例COPD合并OSAS17例 47 有研究认为 OSAS严重程度与肺动脉高压不成比例 但是更易诱发COPD患者日间高碳酸血症及低氧血症 NOD COPD合并OSAS时 后者的治疗对于解除COPDNOD至关重要 进而影响前者的预后 6 OSAS与肺动脉高压 48 对于OSAS导致PAH发生的机制 很多研究认为其中低氧是主要因素 OSAS患者夜间反复出现呼吸暂停导致低氧伴高碳酸血症诱发肺血管收缩 血管阻力增加 肺动脉压升高 长期低氧血症可使肺血管重建 而重建后的肺血管对交感神经刺激反应更加敏感 长期低氧血症引起红细胞增多 血液粘度增加 6 OSAS与肺动脉高压 49 反复气道阻塞致胸腔内负压增大 回心血量增多 睡眠时相的影响以及觉醒反应和交感神经兴奋强弱的改变等 这些因素都促进PAH形成 除此之外 严重肥胖及其相关肺功能改变在OSAS患者PAH发病中也起一定作用 6 OSAS与肺动脉高压 50 流行病学资料显示OSAS也是心衰发生的独立危险因素 在心衰患者的系列研究中发现 OSAS的发生为11 37 7 OSAS与心力衰竭 51 医生Sidana等发现2O例肥胖患者中多数有OSAS OSAS中的中 重度患者严重左心室舒张功能障碍发牛率较高 Nakashima等 发现 OSAS可能是左心房收缩功能障碍的直接原因 7 OSAS与心力衰竭 52 OSAS引起或加重心衰的可能因素有心肌缺血 心脏负荷加重 儿茶酚胺增加 心室结构和功能的改变等 近年研究证实OSAS与心衰的病理生理相互影响 易形成恶性循环 7 OSAS与心力衰竭 53 越来越多的证据表明 OSAS是脑卒中一个独立危险因素 研究发现约70 90 急性脑卒中的患者发生OSAS AHI 10 并且脑卒中后出现OSAS常意味预后较差 睡眠心脏健康研究表明 AHI 11的患者发生脑卒中的危险性是AHI 1 4患者的1 58倍 最近少数人群统计资料支持了睡眠呼吸紊乱增加了发生脑卒中的危险性 并且脑卒中的发生率及死亡率与OSAS严重程度呈直线关系 8 OSAS与脑梗塞 54 OSAS与脑梗塞的因果关系 其一 患者首先有OSAS 随着OSAS病程发展而出现高血压 动脉硬化 长期缺氧造成的红细胞增多 血黏度增高 血流缓慢等导致脑卒中发生 其二 患者是由于脑血管病变而出现OSAS 而OSAS使脑血管病变再次加重 形成恶性循环 另外OSAS患者反复发生呼吸暂停时心搏出量锐减及缺氧引起的脑血管收缩等因素都构成了脑血管意外发生的条件 8 OSAS与脑梗塞的因果关系 55 综上所述 OSAS与心脑血管疾病的关系非常密切 是多种心脑血管疾病的独立危险因素之一 多年来心脑血管疾病的死因一直居于我国第一位 在分析其发病率逐年上升 死亡率居高不下的原因时 应当充分认识到OSAS在其中的重要作用 由OSAS造成的心脑血管损害对人类健康和社会经济发展造成了很严重的影响 小结 56 反复呼吸暂停引起的低氧血症 高碳酸血症是OSAS发病的主要原因 也是OSAS引起高血压 心律失常 冠心病 心力衰竭及脑梗死等心脑血管疾病的重要机制之一 但其具体的发病机制还有待于进一步阐明 因此 应充分认识OSAS的严重致病性 及早治疗及预防OSAS的发生 提高人民群众的生活质量 小结 57 目前共识 没有哪一种治疗睡眠呼吸暂停的方式能轻松完成并被所有患者接受 尽管如此 OSAS仍应视为一种可治之病 四 OSAS的治疗 疾病严重程度患者情况上气道解剖结构基础 个体化治疗 根据 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 58 1 改变生活方式 肥胖是引起OSAS最重要的独立危险因素 减肥是关键 适合于各种程度的患者 其他 戒烟酒 侧卧睡 慎用镇静安眠药等 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 59 2 药物治疗 目前没有能广泛运用且有效的药物除非是治疗OSAS高危因素的疾病如甲减 肢端肥大等 2008 ACC AHA关于睡眠呼吸暂停与心血管疾病的科学声明 60 3 口腔矫正器 适合轻度OSAS及单纯性鼾症者副作用 暂时性下颌关节痛美国睡眠医