谵妄护理.ppt

LOGO 谵妄护理新进展 ICU白璟 12 27 2019 定义 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 临床主要表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 躁动不安 语言杂乱 因急性起病 病程短暂 病情发展迅速 故又称为急性脑综合征 12 27 2019 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 是在意识清晰度降低的同时 表现有定向力障碍 包括时间 地点 人物定向力及自身认识障碍 并产生大量的幻觉 错觉 幻觉以幻视多见 内容多为生动 逼真而鲜明的形象 如看到昆虫 猛兽 鬼神 战争场面等 12 27 2019 临床表现 谵妄的症状常迅速波动 甚至在数分钟之内 而且在日落后有加重的趋势 最显著的症状是意识混浊伴有对时间 地点 人物的定向紊乱 很难集中注意力 对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱 性格和情绪改变属常见 症状包括容易激惹 行为不当 胆怯 劲头过度或甚至明显的精神病征象 例如妄想 幻觉 通常是视幻觉 或偏执狂 有的病人表现出安静 退缩或淡漠 而另一些病人则表现出激动或活动过度 躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动 在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪 思维无法组织起来 语无伦次 常有显著的口齿含糊 讲话过快 创用新字 失语性错误 或杂乱无章的语型 正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错 某些病人会感到头晕 12 27 2019 谵妄的分型 活动过多型亦称为活跃型 相对少见 且预后相对较好其特征为兴奋 不安 通常尝试拔除导管 情绪不稳定活动过少型又被称为安静型 相对更为常见 从长远看对患者更加有害 在66 84 住院患者中仍然未引起重视 其特点为退缩 情感贫乏 情感淡漠 昏睡以及反应下降混合型多数患者同时具有2种表现或者经历2种状态 12 27 2019 谵妄的危险因素 12 27 2019 ICU谵妄监测工具及诊断标准 ICU意识紊乱评估方法 theconfusionassessmentmethodfortheICU CAM ICU 重症监护谵妄筛查检查表 theintensivecaredeliriumscreeningchecklist ICDSC 12 27 2019 CAM ICU量表 不能说话的病人 12 27 2019 12 27 2019 诊断标准 感觉阈值增高 对外界刺激反应减弱 知觉清晰度降低 对周围环境感知模糊 注意转移 尤其是主动注意 集中和维持注意的能力减退 定向障碍 包括时间 地点 人物及自我定向障碍 至少有下述症状之一 错觉或幻觉 理解困难或错误 或言语不连贯 或思维结构解体 或回答不切题 精神运动性兴奋或迟滞 或紧张综合征 睡眠醒觉节律紊乱 有失眠或嗜睡 瞬间铭记和回忆困难 12 27 2019 起病急 症状持续时间短 一般为数小时至数天 且在1天内轻重常有波动 病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘 诊断谵妄时 还要从病史 体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变 除上述诊断标准外 还要进行认知功能及注意力测定 一般情况下 老年人只能做一些简单床边神经心理学检查 例如 认知功能和注意力测定 定向力 日期 星期几 时间 患者所在的地点 熟悉人的姓名和职业等 近事记忆 叙述患病 原因和情况 住院和近日发生的事件的日期 5min后回忆 要求记住的3个字和3件东西 数字记忆 注意力 抽象思维 字的定义 概念的相同点和不同点的辨别 思维的动力学 词汇流畅测定 要求患者在1min内尽量能说出多少单字 其定额为1min内说出30个字 12 27 2019 治疗方法 1 2 3 控制去除引起谵妄的病因及加强心理治疗 控制症状镇静 改善睡眠 保持足够的热量和营养供应 维持水电解质平衡 12 27 2019 护 Descriptionofthecontents 理 舒适环境 基础护理 睡眠护理 安全护理 心理护理 支持疗法 Descriptionofthecontents 12 27 2019 护理 保持舒适的环境 病区环境保持安静 空气流通 温度适宜 床铺整洁 避免其他患者围观 转变护理观念 改善服务态度 提高医护技术水平 熟练掌握接触患者技巧 尽量满足其合理要求 避免一切激惹因素 稳定患者情绪 治疗操作轻柔 并尽量集中完成 工作人员说话轻声 避免在病房中交谈 避免重物撞击 一切护理操作均合理安排 最大可能减少刺激 12 27 2019 护理 加强基础护理 1做好口腔护理患者每天保证一定的饮水量 并经常予温开水棉球做口腔护理 保持患者口腔的清洁 舒适 避免口腔感染 2做好饮食护理按时按量督促患者进食 特别高热量 高蛋白 高维生素饮食 以保证营养供求平衡 对不能自行进食者 耐心予喂食 3做好生活护理部分患者会表现异常兴奋 常常大汗淋漓 此时 要及时为患者擦身 更换干净的衣裤与床单位 保持床单位的清洁 干燥 平整 加强晨晚间护理 每天开窗通风至少2次 减少空气中细菌密度 保持室内空气新鲜 但要注意保暖 预防呼吸道感染 12 27 2019 护理 加强基础护理 4保持呼吸道通畅有痰液者 鼓励 引导患者排痰 痰液黏稠不易咳出者 遵医嘱用稀释痰液药物或雾化吸入 5做好防褥疮护理勤翻身 勤擦洗 必要时建立翻身卡 定时更换卧位 按摩皮肤 促血液循环 保持床铺清洁平整干燥 及时更换污染被褥 6做好预防泌尿道感染的护理鼓励患者多饮水 大小便失禁者及时予擦洗 保持外阴清洁 干燥 对有导尿管者 应注意以下几点 1 避免导尿管受压 扭曲 2 保持尿道口清洁 每天外阴护理至少2次 每日更换集尿袋 3 集尿袋及引流位置应低于耻骨联合 防逆行感染 12 27 2019 护理 睡眠护理 谵妄病程波动性症状群朝轻暮重 必要时遵医嘱予药物安眠外 夜间灯光应柔和暗淡 防止黑暗带来恐惧 尽量减少人员流动 减少噪音 确保患者充足睡眠 以促进大脑功能恢复 医护人员夜间巡视时 必须密切观察患者的病情 控制措施 1 有计划地关上所有的门 2 最大限度地降低各种监护仪报警声 3 在11pm 5am尽量协调和限制各种护理操作 不能用直接灯光照射 4 只能小声说话 不能使用电话 对讲器 电视和收音机 12 27 2019 护理 安全护理 加强观察 注意安全 评估患者的情况 创造一个安全的环境 以防患者跌倒或防患者受到伤害 如移去一些患者会拿来伤害自己的物质或设备 若患者谵妄发生前是戴眼镜或助听器的 在谵妄时同样让他们戴上 以帮助他们能够看清或听清 给患者安全感 消除患者的恐惧 应用最少的受限干预措施可适当增加家属陪护 以往对行为紊乱 躁动 激越的患者 往往采取约束措施 但近几年研究发现 约束所致的不能移动并不能减少徘徊的频率 反而增加恐惧和误解 导致更多的激越行为 尽量不要采取约束等手段 因为约束会加重患者焦虑 研究证明去除身体约束可以降低患者的激越行为 在对老年脑梗死患者谵妄进行护理 患者出现躁狂时 护士用自己的手握住患者的手 同时轻拍患者的肩部 或轻柔按摩背部 并轻声与之交谈 从而可减轻症状 防止意外 12 27 2019 护理 支持疗法 积极配合医生治疗原发病 遵医嘱予静脉输液及药物等治疗 以补充液体 维持水电解质 酸碱平衡及减轻症状 12 27 2019 护理 心理护理及家属 社会支持 识别并了解患者的焦虑状态 及时予以疏导 这一点十分重要 对发生谵妄且思维混乱的患者 反复给予讲解 促进他们的认知功能恢复 并给予一定的暗示 对其中产生幻觉的患者 用亲切的语言耐心解释 否定他们的幻听 幻视 并反复讲解目前的真实情况 用医护人员及亲人的关心 阻止幻觉的延伸 护士在患者情绪稳定的时候