痛风 高尿酸血症的危害ppt课件.ppt

高尿酸血症 HUA 痛风的危害与治疗 目录 定义流行病学病因高尿酸血症 HUA 的危害非布司他的特点 定义 痛风属于晶体性关节炎的一种 痛风是人体内嘌呤代谢发生紊乱 尿酸的合成增加或排出减少 造成高尿酸血症 血尿酸浓度过高时 尿酸以钠盐的形式沉积在关节 软骨和肾脏中 引起组织炎性反应 即痛风 痛风临床症状 急骤起病 几小时达高峰 受累关节红肿热痛第一跖趾关节最常见 其他关节均可受累痛风石 尿路结石 2019 12 28 目录 定义流行病学病因高尿酸血症 HUA 的危害非布司他的特点 痛风 高尿酸血症来势汹汹 痛风流行病学 痛风见于世界各地区 各民族 患病率有所差异我国的患病率较以前有明显的提升 SmithEU etal BestPractResClinRheumatol 2010Dec 24 6 811 27 朱深银 周远大 杜冠华 医药导报2006年8月第25卷第8期 803 805 邵继红 徐耀初 莫宝庆 等 痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展 疾病控制杂志 2004 8 2 152 154 我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升 目前中国高尿酸血症患者达1 2亿 痛风患者约1700万 痛风发病率 中国高尿酸血症和痛风发病率 2 0 高尿酸血症的患病率 9 17 9 13 3 10 3 18 32 16 85 南京 山东沿海 山东海阳 总体 男性 女性 13 4 8 4 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 11 9 7 85 1 MiaoZ etal JRheumatol 2008Sep 35 9 1859 642 袁山 等 中华内分泌代谢杂志2011 23 7 570 23 毛玉山 等 中华内分泌代谢杂志2006 18 4 338 41 中国大陆痛风流行现状 患病率差异大 痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病 目录 定义流行病学病因高尿酸血症 HUA 的危害非布司他的特点 痛风的发病特点 在我国患病率高 每年以10 的速度增加 痛风患者70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升年轻化 痛风可发生于任何年龄 以40岁以上中年人居多男性多于女性 男 女为20 140岁 中年男性 95 女性绝经期后家族史沿海多于内地 2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 痛风的病因 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最直接的危险因素尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 McLeanL BeckerMA In HochbergMC SilmanAJ SmolenJS WeinblattME WeismanMH eds Rheumatology 5thed Philadelphia PA MosbyElsevier 2011 1841 1857 各国指南推荐 保持血尿酸水平 357umol l 6mg dl 是治疗痛风的关键 目录 定义流行病学病因高尿酸血症 HUA 的危害非布司他的特点 MultifariousArticles HUA与多个靶器官的损害密切相关 HUA 糖尿病一项持续10年针对4536例患者的研究发现 25 的糖尿病是由于高尿酸导致 代谢综合征72 9 的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素 支持将HUA纳入代谢综合征 P 0 05 高血压Framingham研究表明 血尿酸 SUA 每增加77 mol L 发生高血压的危险比为1 17 P 0 02 肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险 男SUA 7mg dL 女 6mg dL时 终末肾病发生危险 男性增加4倍 女性增加9倍 P 0 0002 脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素 并加重患者预后不良 冠心病HUA是冠心病的独立危险因素 加重冠心病不良预后 心肌梗死HUA是心梗的风险因素 SUA 381 mol L 患者死亡率风险比为1 87 P 0 05 高尿酸血症潜在危害 高血压 高血糖 高血脂 高尿酸 尿酸水平越高 发生高血压风险越大 涉及2280例健康男性 持续21年的前瞻性研究发现 SUA 416 mol L人群 发生高血压风险与SUA 297 mol L人群相比 增加63 Hypertension 2006 48 1031 1036NEnglJMed 2008October23 359 17 1811 1821 血尿酸的危害比较 美国WORKSITE研究表明 血尿酸每升高1mg dl对心血管的危害至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHg MichaelH etal Hypertension1999 34 144 150 高尿酸是动脉粥样硬化发生的危险因素 KawamotoR etal InternMed 2005Aug 44 8 787 93 20 HUA是全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素 美国第一次全国健康与营养调查 NHANESI 1971 1975 和随访研究 1976 1992 的患者进行交叉对照分析 共5926例 年龄25 74岁 显示 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素 血尿酸每升高1mg dL 心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率 男性增加9 女性增加26 美国第三次全国健康与营养调查 NHANESIII 血尿酸 6mg dL是冠心病的独立危险因素血尿酸 7mg dL是脑卒中的独立危险因素 FangJ etal JAMA 2000May10 283 18 2404 10 WaddingtonC ElevateduricacidcanraiseriskforCHD CardiolToday 1999 2 15 高尿酸血症增加缺血性卒中的发生率 卒中发生率 KimSY etal ArthritisRheum 2009Jul15 61 7 885 92 卒中发生率 男性 RR 1 42 95 CI0 94 1 90女性 RR 1 42 95 CI1 19 1 80总体 RR 1 47 95 CI1 19 1 76 HUA可独立预测缺血性卒中的不良预后 405例卒中患者多元线性回归分析显示 血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关OR 1 37 95 CI 1 13 1 67 尿酸水平 7 8mg dl 470 mol L 则早期死亡的机率高达87 急性缺血性卒中患者入院时血清尿酸水平可作为评估其预后的一项指标 可预测脑血管事件及卒中后死亡的风险 KaragiannisA etal CircJ 2007Jul 71 7 1120 7 对6339例 男2026 女4313 健康体检人群观察显示 血尿酸水平与胰岛素抵抗指数 HOMA IR 存在显著相关 相关系数0 16 P 0 0001 随血尿酸升高 代谢综合征发生率也增加 HUA加重胰岛素抵抗 IshizakaN etal ArteriosclerThrombVascBiol 2005May 25 5 1038 44 随访病例数 2951例随访时间 6 7年随访结果 基线血尿酸水平 398 mol L者 远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比 280 mol L者增加78 血尿酸水平过高致糖耐量异常和糖尿病发病 BickelC etal AmJCardiol 2002Jan1 89 1 12 7 发病危险比 对1062例2型糖尿病患者 男395 女631 进行的调查显示 尿酸水平独立于生活方式等因素 是2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化的独立危险因素患者的血浆甘油三酯浓度随着尿酸水平升高而增加 HUA和血脂异常密切相关 CardiovascularDiabetology2011 10 72 浓度为取对数后结果 HUA的潜在风险 痛风 肾功能损害只是HUA危害的冰山一角 痛风 高尿酸血症与慢性肾脏病进展 尿酸的代谢过程 体内尿酸的来源 外源性 20 食物中的核甘酸的分解内源性 80 内源性嘌呤合成核酸分解产生 肾小球滤过的尿酸98 被肾小管重吸收 尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌 是一个主动分泌的过程肾脏排泄尿酸的能力容易受到损害 尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 高尿酸血症 肾病的隐形杀手 高尿酸血症引起肾脏损伤的机制 KangDH etalJAmSocNephrol 2002 13 2888 2897 MazzalM etal Hypertension 2001 38 1101 1106 流行病学研究 全国流行病学调查发现 高尿酸血症是CKD的重要危险因素 OR值9 30 ZhangL WangF WangL etal lancet 2012 379 9818 815 822 尿酸升高可能对肾脏排泄尿酸的能力产生影响 高尿酸血症是CKD的危险因素 入选49295例无心血管疾病的患者 发现血尿酸越高 CKD发生风险越大血尿酸男性 7 1mg dL与 5 4mg dL相比 女性 5 5mg dL与 3 8mg dL相比 发生CKD的风险比均增加4 67倍 P 0 0001 NephrolDialTransplant 2010 25 3593 3599 高尿酸血症患者新发CKD风险高于高血压和肥胖患者 1285例男性健康体检者通过18年随访的研究结果显示 新发CKD风险分别为 高尿酸血症3 99 低HDL C1 69 高血压2 00 肥胖1 35 高尿酸血症患者CKD风险显著高于其它因素 BMCNephrology 2011 12 31 高尿酸血症是新发CKD的预测因素 无症状高尿酸血症是新发慢性肾病的预测因素 降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的发生 慢性肾脏病发病率 血尿酸 7 0mg dL 血尿酸 7 0mg dL 时间 月 P 0 01 BMCNephrology 2011 12 31 纳入研究数量 10项研究设计 全为队列研究 前瞻9项 回顾1项 研究地点 台湾1项 日本2项 泰国1项 澳大利亚1项 美国4项 欧洲1项研究对象 共276801名年龄 18 84岁随访时间 1 29 7年结局指标 2项为ESRD 4项为GFR 60ml min 1 73m2 1项为MAU 300mg 24h 3项为SCr 1 5mg dl 男 或 1 2mg dl 女 结论 单因素和多因素分析均显示 高尿酸血症增加肾脏疾病 肾功能障碍的发生风险 高尿酸血症增加肾脏疾病患者的死亡风险 多因素分析 和肾功能恶化风险 单因素分析 荟萃分析 高尿酸血症促进CKD进展 华西医科大学循证医学中心 AmJKidneyDis2004 44 642 650 高尿酸血症与ESRD发生关系密切 女性 0 2 4 6 8 10 男性 血尿酸 mg dl 6 0 ESRD 每1 000人 7 0 7 0 6 0 通过对48177例患者平均7年的随访7年发现 无论男性还是女性 如果血尿酸水平不能达标 发生ESRD的风险将大大增加 而血尿酸控制良好的人群 可大大减少肾功能继续恶化的风险 高尿酸血症增加ESRD风险 入选49413例成人 与血尿酸水平5 0 6 4mg dL的人群相比 血尿酸 5mg dL的人群ESRD风险增加7倍 ClevelandClinicJournalofMedicine 2008 75 S5 S13 S16 血尿酸 mg dL 高尿酸血症与ESRD和全因死亡风险 2449例正常肾功能者观察血尿酸水平与ESRD发病率及死亡率之间的关系血尿酸值分为五分位数 Q1 4 3 0 6mg dl Q5 7 3 0 7mg dl 观察时间24 28年 NephrolDialTransplant 2011 26 2558 2566 血尿酸与全因死亡风险显著相关 血尿酸 7 3 0 7mg dL 全因死亡风险增加36 95 CI为11 66 且女性表现得更加明显 累计生存率 血尿酸 5组 1 4组 随访时间 年 累计生存率 血尿酸 5组 1 4组 随访时间 年 NephrolDialTransplant 2011 26 2558 2566 男性P 0 02 女性P 0 001 血尿酸水平与ESRD发生率显著相关 血尿酸 392 mol L 6 6 8mg dL ESRD风险显著升高男性增加0 94倍 HR1 94 95 CI1 20 3 14 P 0 007 女性增加4 20倍 校正HR5 20 95 CI1 90 14 2 P 0 01 累计风险 血尿酸 1 4组 5组 随访时间 年 累计风险 随访时间 年 血尿酸 1 4组 5组 NephrolDialTransplant 2011 26 2558 2566 男性 女性 降低血尿酸水平延缓CKD进展 入选51例肾功能异常的高尿酸血症患者 分为联合降尿酸治疗组以及常规治疗组 经过一年治疗后发现 联合降尿酸治疗组血肌酐升高率显著低于降低与常规治疗组 p 0 015 AmJKidneyDis 2006 47 51 59 降低血尿酸水平改善痛风患者肾功能 入选267例痛风患者 发现降尿酸治疗能够有效改善患者内生肌酐清除率和血清肌酐 JournalofRheumaticDiseases 2011 18 1 26 31 高尿酸血症与IgA肾病 223例IgA肾病患者 与血尿酸水平正常的IgA肾病患者相比 合并高尿酸血症者 男性 450umol l 女性 340umol l 累计生存率明显下降 NephrolDialTransplant 2000 15 1 34 42 肾功能正常的IgA肾病患者 所有IgA肾病患者 P 0 01 P 0 02 高尿酸血症促进IgA肾病进展 回顾性分析了353例肾活检明确诊断的IgA肾病患者 其中合并高尿酸血症者112例评价血尿酸水平与IgA肾脏进展的关系主要终点为血肌酐倍增或需要肾脏替代治疗平均随访时间5年 高尿酸血症降低IgAN患者肾脏生存率 Shi etal KidneyBloodPressRes 35 153 160 2011 CKD1 3 CKD3 CKD1 2 肾脏生存率 肾脏生存率 肾脏生存率 高尿酸血症可预测糖尿病肾病的发生 前瞻性研究 263例T1DM患者评价血尿酸水平能否作为糖尿病肾病的预测指标所有病人在糖尿病确诊后和出现白蛋白尿前测血尿酸平均随访期18 1年 Hovind etal Diabetes 58 1668 71 2009 T1DM患者血尿酸水平与DN风险相关 Hovind etal Diabetes 58 1668 71 2009 糖尿病病程 年 蛋白尿累积发生率 血尿酸 249 mol L 血尿酸 249 mol L 治疗目的 治疗目的 各国指南推荐 保持血尿酸水平 357umol l 6mg dl 是治疗痛风的关键 降尿酸的方法 尿酸生成过多 尿酸排泄障碍 外源性嘌呤 内源性嘌呤 饮食限制 别嘌呤醇非布司他 肾衰 苯溴马隆 肾小管 尿酸 加入血清尿酸 50 非布司他 选择性抑制尿酸生成 强效降酸 黄嘌呤 尿酸 黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤氧化酶 鸟嘌呤 鸟嘌呤脱氨酶 非布司他 非布司他 ErnstME etal ClinTher 2009Nov 31 11 2503 18 次黄嘌呤 51 黄嘌呤氧化酶 XO 的活性部位通过钼促进底物 黄嘌呤 氧化 只有氧化型 Mo6 的XO能够催化此反应 别嘌呤二醇仅能与Mo4 态结合 Mo4 态的酶易自发的转化为Mo6 非布司他与Mo4 和Mo6 均能结合 降尿酸效果优于别嘌醇 UhM etal JClinRheumatol 2011Jun 17 4 204 6 非布司他 独特的双重作用位点 效果更佳 尿酸 黄嘌呤 别嘌呤醇羟基嘌呤醇 非布司他 非布司他 欧美指南的推荐用药 安全有效 非布司他 是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂 具有不同于别嘌醇的作用机制 对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说 剂量不需改变一天一次的给药方法 服用方便针对特殊的患者类型 无需调量 1 HamburgerM etal PostgradMed 2011Nov 123 6Suppl1 3 36 2 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 46 2011年EULAR指南建议1 2012年ACR指南推荐 非布司他是一线降尿酸药物2 痛风及合并症的治疗原则 痛风 痛风的危害 痛风使心脑血管疾病的发病风险增加5 10倍 关节畸形 中风 骨折 心肌梗塞 尿毒症 痛风的治疗原则 治疗原则为 分期 分级 联合 综合 根据痛风发病的不同时期 不同严重程度 多种药物联合 同时兼顾痛风合并症的综合治疗 55 分期 分级 联合 综合 痛风病的分期 痛风病的分期治疗原则 痛风急性期 主要以镇痛为主 根据血尿酸水平考虑是否需要使用抑制尿酸合成药物 镇痛药物疗程10 14天 注意该期不宜使用促进肾脏尿酸排泄的药物高尿酸血症期和间歇期 主要以降尿酸为主 但降尿酸过程中应同时联合口服小剂量秋水仙碱 以预防二次痛风反复发作慢性期 镇痛 降尿酸 小剂量秋水仙碱等联合治疗肾病期 参照肾病的分期 采用相应的治疗策略 痛风病的分级治疗原则 对痛风常见症状 体征如关节疼痛 肿胀 畸形 痛风石及肾功能不全等尽可能进行量化 决定药物的种类和剂量 即要避免 大炮打蚊子 也要避免 步枪打飞机 由于痛风不同阶段的病理变化和临床表现不同 每个病人的特点不同 因此应选择不同的药物进行联合 联合治疗原则如下 痛风病的联合治疗原则 痛风的合并症 痛风病的综合治疗原则 在治疗痛风性关节炎的同时 兼顾痛风合并症的治疗 体现 多病同治 及 多病分治 的综合治疗原则痛风患者特别是老年患者往往多病缠身 而不同疾病之间及治疗疾病的不同药物之间存在相互影响 因此在治疗时应根据病人的病情和身体状况 权衡利弊 综合考虑 辨证施治 诱发和加重痛风的降压药物 排钾利尿剂 如双氢克尿噻 速尿等部分 受体阻滞剂 如心得安等部分钙离子拮抗剂 如尼福达 尼莫地平等部分ARB类降压药物 如替米沙坦等 氯沙坦 使血尿酸在原来的基础上进一步下降7 15 左旋氨氯地平 对血尿酸无影响 首选的降压药物 痛风合并高血压的治疗原则 痛风合并脂代谢紊乱的治疗原则 单纯高甘油三酯血症 首选微粒化