传染病管理与持续改进方案.doc

（十二）传染病管理与持续改进编号评审内容检查要点检查方法扣分理由110传染病科的设置及相关法律法规、规章制度知识的培训与实施(1) 设置感染性疾病科，有独立的肠道门诊、发热呼吸道门诊等，设有单独候诊区、挂号收费、常规检验、药房，或有防止交叉感染的措施查文件、科室设置，现场查看0分：无感染性疾病科1分：有门诊，但设置不全2分：门诊设置齐全，挂号收款、候诊、一般三大常规检查和药房设置或无防止交叉感染的措施3分：都符合要求。(2) 医院感染科病房及门诊的通道和辅助设施设置应符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，应三区分界清楚现场查看0分：都不符合要求，三区分界不清楚1分：医院感染科病房及门诊的通道部分符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，三区分界不清楚2分：医院感染科病房及门诊的通道符合卫生部规定和当地卫生行政部门要求，三区分界不清楚3分：都符合要求。(3)贯彻并严格执行传染病防治法、传染病疫情上报制度、消毒隔离制度查疾控检查资料、现场检查1分：简报考试成绩90%以上,1分：物品消毒符合要求，1分：消毒液配置规范。0分：均不符合；1分:符合1项；2分：符合2项；3分：符合3项。*(4) 感染科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。制定并执行传染病诊疗常规查制度、操作规范，督查记录及整改措施0分：无制度和规范，或有制度和规范但未实施。1分：有制度和规范，并已开展实施，但执行不完善2分：有制度和规范，并已开展实施，但未检查总结反馈3分：有制度和规范，并已开展实施，有检查总结反馈，并持续改进；(5) 加强传染病相关法律法规知识的培训查培训记录0分：无相关培训及记录1分：有培训及记录，但参加人员小于应到人数的60%2分：有培训及记录，但参加人员小于应到人数的80%3分：都符合要求。111有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报(1)专门部门和人员负责传染病疫情报告工作查资料并询问0分：无专门部门和人员负责传染病疫情报告工作1分：有专门部门，但无专门人员负责传染病疫情报告工作2分：有专门部门和人员负责传染病疫情报告工作，但资料不全或不清楚，回答不全面。3分：都符合要求。(2)有网络直报系统查询网络系统0分：无网络直报系统1分：有网络直报系统，但不报告2分：有网络直报系统，但报告不全或不及时3分：都符合要求。(3)法定传染病报告率100%，及时率100%查疾控检查资料0分：法定传染病报告率小于98%，及时率小于95%1分：法定传染病报告率小于99%，及时率小于9697%2分：法定传染病报告率小于100%，及时率9899%3分：报告率100%，及时率100%。112传染病患者入出院管理(1)制定传染病患者的收治范围和出科标准查资料并抽查出院病历核查0分：无传染病患者的收治范围和出科标准1分：有传染病患者的收治范围和出科标准，但不够规范，收住的病人或出院不符合规范或标准2分：有规范的传染病患者的收治范围和出科标准，但收住的病人或出院不符合规范或标准3分：都符合要求。(2)对入住感染科的患者实行疾病分类评估，实行分诊分住现场查看0分：未实行感染科患者疾病分类评估，未实行分诊分住1分：实行了感染科患者疾病分类评估，未实行分诊分住2分：实行了感染科患者疾病分类评估，分诊分住有一项未做到3分：都符合要求。113传染病知识的培训及技术准入(1) 对感染科医师和护士实行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训查培训资料并现场考核0分：未对感染科医师和护士进行传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训1分：部分医师和护士参加了部分传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训2分：80%以上医师和护士参加了部分传染病防治知识、诊疗常规、技术能力和新发传染病知识的培训3分：都符合要求。(2) “人工肝”人员持证上岗抽查医护人员上岗证抽查3人，1人无上岗证扣1分。114加强传染病质量监控管理与定期评价，促进持续改进(1) 设立传染病医疗质量和安全管理工作小组，并有开展工作的记录查文件、记录0分：无传染病医疗质量和安全管理工作小组1分：有传染病医疗质量和安全管理工作小组，无开展工作的记录2分：有传染病医疗质量和安全管理工作小组，有开展工作的记录，但记录太简单或1年不足2次3分：都符合要求。*(2)加强对感染科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门能履行日常监管职能，有记录并持续改进查管理部门检查记录及改进工作措施0分：无对感染科医疗质量管理与评价的计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 2分：有计划、制度和规范，全部实施并有记录，但未开展检查反馈；3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进(3) 制定意外感染事件的防范措施及应急处理预案查看