无抽搐电休克治疗操作规范.doc

.目 录无抽搐电休克治疗流程及质控点（试行）2电休克治疗术前准备.11无抽搐电休克治疗流程（试行）为了进一步规范我院MECT的操作流程，提高医疗质量，确保医疗安全，现制定以下工作流程。一、术前准备（一）医生1、完善术前检查体格检查内容：肺部、心脏、神经系统体检等。病史询问：是否存在新近骨折病史，是否存在麻醉药品过敏史。辅助检查：心电图、血钾、生化检查、视情况完成胸部摄片检查。药物调整：根据MECT治疗操作规范调整药物（见附件）。2、术前讨论科室讨论：一、二、三医师必须参加术前讨论，全面分析患者病情，讨论内容包括MECT适应症及禁忌症（见附件）、麻醉适应症及禁忌症（见附件）、躯体状况、注意事项。扩大讨论：患者躯体疾病等特殊情况时，病区可以邀请治疗师、麻醉师及院内会诊医师参与术前讨论。术前讨论记录：经管医师认真做好术前讨论记录（具体见附件）。3、告知经管医师要详细告知患者监护人相关事项，内容包括治疗适应指征、治疗技术介绍、可能存在不良反应、疗效评估等，消除家属紧张恐惧心理，征得家属理解与合作。患者法定监护人需要签署知情同意书、麻醉药物使用知情同意书。针对门诊MECT病人，接诊医生还应详细告知术前准备事项，如治疗前6小时内禁饮食，4小时内禁饮等，并签署知情同意书。4、医嘱及交班治疗前一天，医生向护理交班，做好术前准备（具体内容见护理术前准备）。治疗当天医生应在晨会上就接受治疗患者交班。（二）护理病区值班护士：治疗前6小时内禁饮食，4小时内禁饮。每次治疗前应测体温、脉搏、呼吸与血压。首次治疗患者需测体重。术前要将测量结果报告给经治医师。特别是患者检查结果异常时应提醒经治医师。（三）MECT治疗室数据统计：每天下午统计次日接受治疗的病人数。术前访视病人：治疗师与麻醉师在每天下午到各病区访视病人，包括次日即将接受治疗的病人和已经接受治疗病人的疗效，并参与特殊病人的术前讨论。备注：门诊MECT病人接诊医生须在门诊病历中书写术前讨论记录、及相关告知书。（四）病人交接1、待治疗区：设置专人护理，针对兴奋躁动病人，可保护性约束于治疗床上。根据目前我院待治疗区硬件及人员配备不够完善现状，原则上控制待治疗病人数，由接诊人员按次序到病区一对一（一位病人需至少一名工作人员）接待治疗病人。2、接送患者时要与病区值班护士办理交接手续。二、术中1、治疗前排空大、小便，取下活动假牙、发卡，解开衣带、领扣。治疗前静注阿托品0.5mg，治疗时患者平躺到治疗床上，开放静脉，脑电图、血压、心电、脉搏、血氧饱和度监测，安放刺激电极（连接处须清洗）。2、按照患者年龄、体重计算给予0.15-0.3mg/kg乙托咪酯，待患者角膜反射迟钝，给予琥珀胆碱0.5-1.5mg/kg静脉注射，一般2-3分钟后，患者肌肉松弛，腱反射消失或减弱，面部及全身出现肌纤维震颤，给予通电2-3秒。同时给予15-20次/分辅助呼吸，高浓度大流量加压给氧l2分钟(血氧饱和度保持在100)。第一次治疗时能量百分比按患者年龄的1/2-3/4计算，在以后的治疗中，双侧ECT的患者接受大约超过发作阈值5到l0的电刺激，如果出现发作失败或发作不完全，在以后的治疗还应逐级增加电量直至发作完全。3、脑电发作结束，（或按不同电休克机要求，给予适当的电刺激），如果血氧降低，给予加压给氧(血氧饱和度保持在99)。观察至呼吸恢复平稳。留观室内监测血氧、脉搏，低流量吸氧(血氧饱和度保持在95l00)。治疗后测血压、脉搏、呼吸并记入治疗单。安装电极的部位用水或酒精擦去导电剂。观察约20分钟至病人意识恢复完全，并测查血压、脉搏、体温，离开治疗室。备注：治疗室应配备必要的抢救设备及药品。如果治疗过程中遇到癫痫持续发作，应立即静推安定，中止发作，监测生命体征持续给氧等，并通知病区病情，讨论下次是否执行MECT治疗。考虑患者禁食时间过长，避免患者出现术后低血糖症状，每天上午十点以后接受治疗患者可以留置静脉针，术后继续给予支持治疗。三、术后1、意识完全恢复前，应将保护带约束于腰部以防病人兴奋躁动，从床上跌下，亦需防止个别病人发生第二次抽搐发作。但最好不要将四肢牢固约束，以防抽搐时引起骨折，并留人观察。2、醒复标准：术后必须严密观测30分钟，意识，呼吸完全恢复，生命体征平稳，肌张力恢复，躁动平静。3、观察室工作要求，患者在治疗床上醒复，安排专职护理人员，护理术后患者。观察内容包括患者的呼吸、意识、行为、肌力等情况。4、护送回病房要求，由专职人员护送患者回病房，针对肌力恢复不完全的患者需用轮椅护送，以防跌倒。5、病区护理，治疗后，让病人去枕安睡休息以减轻头痛、头昏症状。治疗后两小时内勿进食和饮水，如果很渴，可以用水湿润一下；当日午餐应进食面条汤等半流体食物，不要进食煮鸡蛋、馒头等固体食物。 6、经治医生查看患者，观察治疗后可能出现的副反应等，每次治疗后需在病历中记录相关情况。质控要点一、治疗前质控1、病区严格执行术前准备、术前讨论制度及家属知情同意。2、MECT治疗师在术前对患者进行检查审核是否符合治疗条件。二、治疗中质控、对电休克治疗的有效发作的确认： 脑电图提示癫痫发作波 ， 发作时间在25秒以上，治疗时观测到患者肢体出现细微抽搐，治疗后记录单显示抑制指数高于80%。 根据患者在电休克治疗中发作情况，如患者抽搐表现，发作时间低于25秒，未显示癫痫发作波，抑制指数低于80%等，将调整增加电量，使之为有效发作。对发作时间超过180秒要分析原因，必要时调整减少电量。、严格执行操作规范，特检科主（副）任对术中操作情况进行检查，建立质控检查登记本。三、治疗后质控1、特检科要登记未达到有效发作的病人，并告知病区未达到有效发作可能的原因。每个月统计分析MECT治疗中存在的缺陷。2、治疗师对患者是否达到醒复标准进行质控。3、病区严格执行术后护理规范。MECT治疗术前药物调整参考（1）在ECT治疗之前降低或者停用精神科药物以避免不良交互作用；药物尽量单一使用。治疗躯体疾病的药物也要进行调整，很多心血管药物和抗返流药物可在治疗当天ECT前使用。但口服药时所用水量一定要小。（2）苯二氮卓类药物增加发作阈值，减少发作时间，同时可能降低疗效。所以在ECT治疗前苯二氮卓类药物一定要减量或停用这类药物。（3）锂盐：在ECT前减量或停用锂盐。 （4）抗癫痫药物：增加发作阈值，需停用。（5）三环类抗抑郁药： ECT前停用或减量使用这类药物。（6）心血管疾病：高血压患者治疗前血压必须保持稳定，140mmhg收缩压90 mmhg，90mmhg舒张压50 mmhg。 (7)呼吸系统疾病：采用茶碱药物治疗的哮喘应将该药尽量减到最低量，以减少该药的癫痫诱发作用。 (8) 糖尿病：患者血糖控制不平稳时，术前30分钟需查血糖，以确保患者在抽搐发作期间没有低血糖。MECT治疗适应证禁忌证【 适应证 】 1）严重抑郁，有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者； 2）极度兴奋躁动、冲动伤人者； 3）拒食、违拗和紧张性木僵者； 4）精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。【 禁忌证 】 无抽搐电痉挛治疗无绝对禁忌证。尽管如此，有的疾病可增加治疗的危险性（即相对禁忌证）必需引起高度注意。具体如下： 1）大脑占位性病变及其它增加颅内压的病变。 2）最近的颅内出血。 3）心脏功能不稳定的心脏病。 4）出血或不稳定的动脉瘤畸型。 5）视网膜脱落。6）嗜铬细胞瘤。7）导致麻醉危险的疾病（如严重呼吸系统与肝肾疾病等，包括以下禁忌症截瘫，上下运动元神经损伤，大面积烧伤，高血钾，骨骼畸形，青光眼，视网膜脱落，白内障摘除，低血浆胆碱酯酶的病人如肝功能明显减退，严重贫血，有机磷中毒的病人及电解质紊乱者，对酯类过敏的患者，妊娠等）。癫痫持续状态 【 病史采集 】 1有无上呼吸道感染、高热、先天性脑发育障碍、产伤、颅脑外伤、各类脑炎、脑膜炎、脑及全身寄生虫病、脑瘤、开颅手术等病史。 2既往有无抽搐发作史。 3抽搐时有无视力障碍、头痛、尖叫等先兆。 4抽搐时有无意识障碍、尿失禁、舌咬伤史等。 【 诊 断 】 典型的癫痫发作连续发作不断，发作间期意识无恢复或一次癫痫发作持续30分钟以上称为癫痫持续状态。 【 治 疗 】 （1）患者置卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。并用开口器将上下齿分开，避免舌咬伤。 （2）吸氧。 （3）立即给予安定10 mg肌注，并给予安定50100 mg稀疏于生理盐水500ml中缓慢滴注（成人24小时安定总量100mg为宜）。 （4）为弥补安定失效较快的缺点，根据病情，应补以长效药物：鲁米那0.2mg肌注1次/8小时或氯硝安定14mg静注 1次/日。苯妥英钠5001000mg静滴1次/日。 （5）采用以上治疗1小时后癫痫持续状态仍不能控制应考虑全身麻醉（已醚、硫喷妥钠等）。也可用利多卡因50mg静脉推注。 （6）如抽搐过久，应静注甘露醇及地塞米松防治脑水肿。 （7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 （8）注意水、电解质紊乱，及时纠正酸中毒。麻醉意外情况处理预案(1)停止应用麻醉药。(2)面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥。(4)应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。(5)如呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。呼吸暂停1)立即经面罩人工呼吸。2)必要时可在肌松药辅助下插入气管导管人工呼吸。3) 上呼吸道梗阻1)托起下颌，头偏向一侧，适用于舌下坠而引起上呼吸道梗阻。2)置口咽或鼻咽通气道。3)如无效插入合适的喉罩，必要时气管内插管，人工呼吸。4)如因喉痉挛引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，应立即用肌肉松弛药，气管插管，人工呼吸。误吸综合征综合1)立即将患者头偏向一侧，充分吸引中咽部胃液和食物残渣等。2)气管插管后立即气管内吸引，在纤支镜下吸引和冲洗。3)大剂量糖皮质激素应用。4)大剂量抗生素应用。5)呼吸支持。心跳停止按心肺脑复苏进行处理。电休克治疗术前准备术前准备1、医生1）告知患者或者监护人需要签写知情同意书，及使用麻醉药物知情同意书，术前讨论及三级医生签字。医师要充分告知患者及其监护人有关该治疗的可能疗效和不良反应、治疗前后注意事项等方面的内容。应向病人解释，解除紧张恐惧，争取合作。 2）检查应详细查体和做必要的理化检查，包括心电图、血钾、生化检查、胸部线。如果遇到兴奋躁动病人无法完成上述检查情况，病区上级医师要对病人进行认真体检评估。医生将体检及检查报告填写在治疗申请单中。3）术前讨论二、三医师必须参加术前讨论，全面分析患者病情，包括躯体状况，对治疗适应症把关，病历中要有相关记录。患者躯体存在特殊情况，病区可以邀请治疗师、麻醉师参与术前讨论。术前讨论应严格把握治疗适应症，认真填写治疗申请单。4）药物调整（1）在ECT治疗之前降低或者停用精神科药物以避免不良交互作用；药物尽量单一使用。治疗躯体疾病的药物也要进行调整，很多心血管药物和抗返流药物可在治疗当天ECT前使用。但口服药时所用水量一定要小。（2）苯二氮卓类药物增加发作阈值，减少发作时间，同时可能降低疗效。所以在ECT治疗前苯二氮卓类药物一定要减量或停用这类药物。（3）锂盐：在ECT前减量或停用锂盐。 （4）抗癫痫药物：增加发作阈值，需停用。（5）三环类抗抑郁药： ECT前停用或减量使用这类药物。（6）心血管疾病：高血压患者治疗前血压必须保持稳定，150mmhg收缩压90 mmhg，100mmhg舒张压50 mmhg。 (7)呼吸系统疾病：采用茶碱药物治疗的哮喘应将该药尽量减到最低量，以减少该药的癫痫诱发作用。 (8) 糖尿病：患者血糖控制不平稳时，术前30分钟需查血糖，以确保患者在抽搐发作期间没有低血糖。5）医嘱治疗前一天，经治医师应向护理交班，安排次日10点以后接受治疗的患者，向护理交班时否给予口服葡萄糖，以便护理做