急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗.ppt

ACS合并房颤患者的抗栓治疗 主要内容 ACS合并房颤患者特点与治疗困境 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 ACS合并房颤患者临床抗栓策略 ACS合并房颤患者特点与治疗困境 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 Part ACS合并房颤的临床特点与困境 ACS合并房颤患者比例高 预后差 临床需积极应对 10项ACS临床研究合并分析2 房颤显著增加ACS患者短期 1 7天 长期 8天 1年 死亡风险1 6 2 3倍 2014年AHA ACC HRS房颤指南1 ACS患者中合并房颤者比例达10 21 JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76 LopesRD etal Heart 2008 94 7 867 73 400 2015 011 003 ACS合并房颤患者的血栓特点 房颤血栓为静脉血栓或 红色血栓 MackmanN Nature 2008 451 7181 914 8 400 2015 011 004 ACS患者的血栓为动脉血栓或 白色血栓 ACS合并房颤的抗血小板和抗凝必要性 抗栓需求与出血风险叠加 LipGY HuberK AndreottiF etal ThrombHaemost 2010 103 1 13 28 FaxonDP EikelboomJW BergerPB etal ThrombHaemost 2011 106 4 572 84 400 2015 011 006 CHA2DS2 VASC评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险 ESC指南建议CHA2DS2 VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2 VASc积分 0分 即 65岁的孤立性AF 没有危险因素的低风险患者 不推荐抗血栓治疗 CHA2DS2 VASc积分 2分 推荐OAC治疗 CHA2DS2 VASc积分 1分 建议使用有效的中风预防治疗 主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者 JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76CammAJ Etal EurHeartJ 2012 33 21 2719 47 400 2015 011 007 HAS BLED评分评估出血风险 ESC指南建议应用HAS BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险 积分 3分时提示 高危 出血高危患者在开始抗栓治疗 不论使用OAC或者抗血小板治疗 后 需要谨慎和常规检查随访 400 2015 011 008 JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76CammAJ Etal EurHeartJ 2012 33 21 2719 47 Part ACS合并房颤患者临床抗栓策略 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 丹麦全国性登记研究 三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高 丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例 结果提示 三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现 30天出血事件率高达22 6 比较不同组的早期及晚期出血风险 三联抗栓组呈持续增高 提示无安全治疗窗 LambertsM OlesenJB RuwaldMH etal Circulation 2012 126 10 1185 93 HR 95 可信区间 400 2015 011 022 WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性 国际多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 N 573 1 1随机分组 DewildeWJ Lancet 2013 381 9872 1107 15 WOEST研究 OAC 氯吡格雷75mg 日治疗1年可显著减少出血风险达64 累积发生率 三联疗法组二联疗法组 RRR 64 DewildeWJ Lancet 2013 381 9872 1107 15 400 2015 011 029 WOEST研究 双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组 次要终点 脑卒中 死亡 心肌梗死 支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点 主要终点和次要终点的各个单项组成成份 DewildeWJ Lancet 2013 381 9872 1107 15 累积发生率 三联疗法组二联疗法组 400 2015 011 030 WOEST研究启示 对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者 OAC 氯吡格雷的双联抗栓治疗 优于OAC 氯吡格雷 ASA的三联抗栓治疗 在此 加用ASA似为多余的OAC 氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64 双联治疗组未出现更高的缺血事件 诸如死亡 MI 卒中或支架内血栓形成等 其中 双联治疗组死亡风险显著下降该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验 DewildeWJ Lancet 2013 381 9872 1107 15 OAC治疗局限性 导致抗栓现状不理想 华法林治疗的局限性 治疗窗狭窄 药代动力学多样性 药物间相互作用 中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志 2003 31 12 913 6 王春娟 王春雪 王拥军 等 中国新药杂志 2012 21 11 1203 9 中国房颤住院病例 N 9297 首发缺血性卒中或TIA患者 N 11080 来自中国国家卒中登记数据库 CNSR 已知NVAF 且适宜抗凝的患者中 400 2015 011 012 NVAF 非瓣膜性心房颤动 新型OAC面市 为ACS合并房颤提供更多选择 ROCKET AF ARISTEOLE RE LY等研究显示利伐沙班 阿哌沙班 达比加群等药物引起的颅内出血风险低于华法林NOAC的出血风险与剂量相关 用药剂量越大出血风险越高 因此联合用药时可降低NOAC使用剂量英国NICE指南建议 达比加群 阿司匹林双联或达比加群 阿司匹林 氯吡格雷三联可作为无卒中和TIA的冠心病房颤患者冠脉事件的二级预防策略目前无充分证据支持NOAC优于华法林 新型口服抗凝药 NOAC 应用 NOAC最新的循证医学研究 PIONEER研究 房颤患者行冠脉支架置入术 GibsonCM etal NEnglJMed2016 375 2423 34 利伐沙班 DAPT或P2Y12抑制剂显著降低出血事件 MACE发生率相似 GibsonCM etal NEnglJMed2016 375 2423 34 利伐沙班 P2Y12受体抑制剂 利伐沙班 DAPT较传统的VKA DAPT治疗显著降低出血事件发生率 16 8 VS 18 0 VS 26 7 MACE事件发生率无显著差异 MACE 心血管死亡 心肌梗死或卒中的复合事件 目的 评估房颤患者PCI术后使用达比加群联合P2Y12抑制剂双联抗栓治疗是否优于华法林 阿司匹林联合P2Y12抑制剂的三联抗栓治疗 研究设计 多中心 前瞻性 事件 驱动 临床 b期 开放标签 盲终点 随机对照研究主要终点 首次发生ISTH 国际血栓与止血学会 定义的大出血事件 或临床相关非大出血事件发生 次要终点 死亡或血栓事件复合终点 1从第12个月开始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或换成ASA 100mgqd 由研究者决定2置入BMS的患者在1个月后停用阿司匹林 置入DES的患者在3个月后停用阿司匹林 CannonCP etal NEnglJMed 2017Aug27 doi 10 1056 NEJMoa1708454 RE DUALPCI研究 房颤患者PCI术后抗凝治疗 ESC 达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低主要出血风险 达比加群150mg双联治疗在降低主要终点方面不劣于华法林三联治疗 HR 0 72 0 58 0 88 P非劣效性 0 001 达比加群110mg双联vs 华法林三联 达比加群110mg双联治疗在降低主要终点方面 发生ISTH定义的大出血事件 或临床相关非大出血事件发生 优于华法林三联治疗 HR 0 52 0 42 0 63 P非劣效性 0 001 P优效性 0 001 达比加群150mg双联vs 华法林三联 CannonCP etal NEnglJMed 2017Aug27 doi 10 1056 NEJMoa1708454 ESC 达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低ISTH大出血风险 无论达比加群110mg或150mg双联治疗 相比华法林三联治疗 均可显著降低ISTH大出血风险 ISTH大出血发生率 达比加群110mg双联治疗 n 981 华法林三联治疗 n 981 达比加群150mg双联治疗 n 763 华法林三联治疗 n 764 CannonCP etal NEnglJMed 2017Aug27 doi 10 1056 NEJMoa1708454 ESC Part 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐 ACS合并房颤的最新循证医学证据 ACS合并房颤患者临床抗栓策略 指南对ACS合并房颤抗栓的推荐 对于CHA2DS2 VASc积分 2分的房颤患者 在接受血管重建后 PCI或外科手术 选择口服抗凝剂 氯吡格雷 75mg 天 的治疗是合理的 IIB 2014AHA ACC HRS房颤患者管理指南 2014ESC EACTS血运重建指南 低出血风险 HAS BLED 2 ACS合并房颤患者 不论支架的类型 起始 N OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月 再 N OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月 aC 需口服抗凝治疗且高出血风险 HAS BLED3 患者 不论临床状况 SCAD或ACS 和支架类型 BMS或新一代DES 起始 N OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月 再 N OAC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓 aC 接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者 不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物 C JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76WindeckerS etal EurHeartJ 2014 35 37 2541 619 400 2015 011 033 2014ESC EHRA EAPCI ACCA联合共识 非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和 或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理 LipGYetal EuropeanHeartJournal2014 35 45 3155 3179 注 A 阿司匹林75 100mg 日 C 氯吡格雷75mg 日 O OAC 口服抗凝血药物 400 2015 011 034 2015ESC关于NSTACS管理指南 MarcoRoffietal EuropeanHeartJournal2015 doi 10 1093 eurheartj ehv320 KirchhofP etal EurJCardiothoracSurg 2016Nov 50 5 e1 e88 2016ESC EACTS房颤管理指南PCI后需要口服抗凝药患者的抗栓选择 推荐意见中并未包括新型抗血小板药物 指南指出 考虑到替格瑞洛或普拉格雷尚缺乏在此类患者中应用的证据且严重出血风险高于氯吡格雷 除非是明确需要此类药物 否则在三联抗栓治疗中应避免应用 KirchhofP etal EurJCardiothoracSurg 2016Nov 50 5 e1 e88 2016ESC EACTS房颤管理指南PCI后需要口服抗凝药患者的抗栓选择 推荐意见中并未包括新型抗血小板药物 指南指出 考虑到替格瑞洛或普拉格雷尚缺乏在此类患者中应用的证据且严重出