肝硬化和肝癌ppt课件.ppt

第十节肝硬化 livercirrhosis 概述1 概念 由多种原因引起的肝细胞变性坏死 纤维组织增生 肝细胞的结节状再生 三者反复交替进行 导致肝小叶结构和血液循环被破坏和改建 致肝缩小 变形 变硬而形成肝硬变 2 病因1 病毒性肝炎 乙型 肝硬化中HBsAg阳性率76 7 慢性丙型肝炎20 30 发展为肝硬化 2 慢性酒精中毒 西方国家主要原因 占60 70 3 血吸虫病4 肝内外胆汁淤滞5 药物及毒物中毒 3 发生机制肝硬化的大量胶原产生于窦状隙 Disse腔 的贮脂细胞 Ito细胞 1 炎细胞 TNF IL 1 IL 6 TGF 肝贮脂细胞2 Kupffer细胞 内皮细胞 肝细胞 胆管上皮细胞 细胞因子 肝贮脂细胞3 毒素对肝贮脂细胞的直接刺激 贮脂细胞与肝硬化 肝细胞变性 坏死 肝细胞再生 胶原纤维 贮脂细胞 纤维母细胞 型胶原纤维 肝星状C 肌纤维母细胞网状支架塌陷 网状纤维融合 无细胞硬化 肝纤维化 纤维条索未形成间隔而改建小叶结构 纤维间隔 小叶结构循环被改建 肝硬化 4 分类 按病因分类 病毒性 酒精性 胆汁性 隐源性按形态分类 小结节 3mm 大小结节混合型不完全分割型 我国常用 病因 病变 门脉性 坏死后性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 色素性 注 门脉性最常见 其次为坏死后性 一 门脉性肝硬化 一 病变 1 肉眼观早中期 体积正常或略增大质地稍硬晚期 体积 重量 硬度 表面 小结节状或颗粒状切面 圆或类圆结节 1 0cm 大小较一致 周围由灰白色条索状纤维组织包绕 正常肝与硬化肝 2 镜下观 1 假小叶 Pseudolobule 正常肝小叶结构破坏 广泛增生纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕形成大小不等 圆或椭圆形肝细胞团 正常肝 镜下 假小叶 中央静脉 偏 多 无 正常肝小叶 一个 位于中央 肝细胞索 放射状排列 排列紊乱 细胞正常 细胞脂肪变 坏死或结节状再生 核大 双核 汇管区 位于小叶间 可见于小叶内 2 纤维间隔 较薄且均匀 见新生小胆管假胆管 来源于胆管上皮 无腔 淋巴细胞 单核 浆细胞浸润 假小叶 二 临床病理联系1 门脉高压症 portaclhypertension 正常门静脉压 0 93 1 33KPa 门静脉高压 2 5KPa 正常肝内血液循环 肝动脉 门静脉 小叶间动脉 小叶间静脉 肝窦 中央静脉 小叶下静脉 体静脉 假小叶形成肝纤维化 压迫小叶下静脉 窦后 中央静脉 肝窦受压 窦性 门脉回流受阻 1 原因 肝细胞索紊乱 肝小叶 窦性阻塞窦后压迫 门脉高压症 窦前性阻塞肝动脉 小叶间动脉 营养血管 压力高 异常吻合支门静脉 小叶间静脉 机能血管 压力低 门脉压 窦性阻塞窦后压迫窦前吻合 门脉高压症 门脉高压症 门静脉主要属支 1 脾大2 胃肠淤血 水肿3 腹水 门静脉高压 低蛋白血症 钠 水潴留 2 临床表现 4 侧支循环形成 门脉高压症 门脉高压症 4 侧支循环形成 食管下段静脉丛 直肠静脉 痔静脉 丛 脐周静脉网 门脉高压症 难点 门脉高压症 胃冠状静脉 食道下段静脉 奇静脉 上腔静脉合并 食道下静脉曲张 破裂 大呕血 死因 门静脉循环 食道下段静脉丛 肠系膜下静脉 直肠上静脉 直肠静脉丛 直肠下静脉 髂静脉 下腔静脉合并 静脉丛曲张形成痔核破裂 便血 贫血 直肠静脉丛 脐静脉 腹壁静脉 上 下腔静脉 脐周静脉网 曲张 海蛇头 海蛇头 caputmedusae 脐周静脉网 小结 一 原因 二 临床表现 侧支循环三症状 食道静脉有怒张 腹壁浅脉见显露 痔脉扩张成痔疮 腹水形成脾肿大 胃肠淤血消不良 窦性阻塞窦后压迫窦前吻合 2 肝功能不全1 雌激素灭活 睾丸萎缩 男子乳腺发育 蜘蛛痣肝掌 雌激素 小动脉末梢扩张 3 出血倾向 肝脏合成凝血因子 脾功能亢进破坏血小板 鼻 牙龈 皮下出血 4 肝细胞性黄疸 晚期 肝细胞坏死 胆汁淤积5 肝性脑病 肝昏迷 肠含氮物在肝解毒 氨中毒侧支循环 有毒物直接 脑神经精神综合征 三 结局 早期 病变相对静止或减轻 晚期 预后差 可合并出血感染肝性脑病肝癌 相当于大结节或大小结节混合型肝硬变 肝实质大片坏死 纤维组织增生 肝细胞再生 二 坏死后性肝硬变 postnecroticcirrhosis 1 病因1 病毒性肝炎 主要乙 丙型亚急性重型肝炎戊型肝炎妊妇多为重型爆发型肝炎 坏死后性肝硬化2 药物中毒 中毒性肝坏死 2 病理变化1 肉眼小 轻 硬 表面结节大小不等 直径在0 5 6cm 肝变形切面 结节由较宽大的纤维条索包绕 坏死后性肝硬化 坏死后性肝硬化 2 光镜 假小叶大小不等 纤维间隔宽 且宽窄不一 小胆管 炎细胞 坏死后性肝硬化 Masson染色 坏死后性肝硬化 门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化病变不同 结局 坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重 病程较短 故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早 但门脉高压较轻而且出现较晚 此外 其癌变率也较高 概念 因胆道阻塞淤胆所致 分继发与原发 原发极少见 1 继发性胆汁性肝硬化病因 胆道结石 炎症 肿瘤 先天闭锁等 完全闭锁6个月即可引起 病理 早期肝大 表面平滑或细颗粒 深绿或绿褐色切面结节小 纤维间隔细 三 胆汁性肝硬化 胆汁淤积性肝硬化 镜下 1 肝细胞羽毛状坏死 2 毛细胆管淤胆破裂可形成 胆汁湖 3 假小叶分割不太明显 纤维组织增生 硬化较门脉性和坏死后性肝硬化轻 胆汁性肝硬化 羽毛状坏死 2 原发性胆汁性肝硬化 少见1 病因 不清 可能与自身免疫有关2 病变 非化脓性破坏性胆管炎汇管区小胆管上皮空泡变性 坏死淋巴细胞细胞浸润 纤维组织增生 原发性肝癌 Primarycarcinomaofliver 病理改变 原发性肝癌一般为多中心性生长 常在肝硬变的基础上发生 Eggel 1901年 分类 巨块型23 结节型64 4 弥漫型12 6 WHO 1988年 分类 膨胀型 播散型 多灶型和弥散型 Primarycarcinomaofliver 直径 3cm 不超过2个瘤结节 界限清楚 占2 患者无临床症状 50 以上血清甲胎蛋白 AFP 阳性X线诊断 手术切除率96 中国 日本认为 单中心发生 门静脉转移 西方认为 多中心发生 Primarycarcinomaofliver 早期肝癌 小肝癌 Primarycarcinomaofliver 巨块型 5cm以上 多右叶 单块 多块或融合的巨大实体肿块 可见卫星结节 常出血坏死 少合并肝硬变 多结节型 直径大小不等 呈多个 散在的圆形 椭圆型结节 易侵犯门静脉分支 瘤栓 常伴肝硬变 弥漫型 约2 癌结节极小或无明显结节 癌组织弥漫分布 与肝硬变不易区别 难手术切除 中晚期肝癌 Primarycarcinomaofliver 组织学类型 肝细胞癌 hepatocellularcarcinoma HCC 占75 癌细胞多角形 胞浆丰富 嗜酸性 核大 核仁清楚 似正常肝细胞 排列呈条索状 索状型 腺管样 假腺管形 或实性团块状 实体形 少见的有小细胞型 硬化型等 血窦丰富 可分泌胆汁 HbsAg AFP CEA 组织多肽抗原 TPA Primarycarcinomaofliver 胆管上皮癌 cholangiocarcinoma 占20 腺癌 单纯癌 个别鳞癌 分泌粘液 少侵犯门静脉 无明确的地理分布 多继发于寄生虫 中华睾吸虫 血吸虫 等 肝外转移早 组织多肽抗原 TPA CEA HbsAg AFP多 混合性肝癌占5 具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构 Primarycarcinomaofliver 病因学 地区性和种族差异 全世界发病率约26万 4 恶性肿瘤 高发 非洲东南部 东南亚我国 东南沿海 死亡 11万 男8万 第3位 美籍华人 2代华裔 Primarycarcinomaofliver HBV 没有固定的整合位点 存在复制状态的HBV DNA 其DNA插入肝细胞某些癌基因的邻近位点 启动 激活激活癌基因 诱导肝细胞克隆性增殖 病毒促癌因子 细胞毒效应 使ras活化的肝细胞死亡HCV 在肝癌细胞中检测到HCV RNA的整合 Primarycarcinomaofliver 肝硬变 关系极为密切 肝癌合并肝硬变的发病率 我国为53 9 85 从肝硬变类型来看 坏死后性 大结节性 多见 但仍有少部分 我国15 4 不合并有肝硬变 说明不是必不可少的前驱症状 肝硬变发展到肝癌一般需7年 Primarycarcinomaofliver 真菌和毒素 黄曲霉素 AF 有十余种分子结构和衍生物 以B1致癌性最强 致大白鼠癌仅需10ug 日 十余天 大量仅一次 1966年 英国一些养鸡场用巴西发霉的花生粉做饲料 造成十万火鸡肝癌死亡 亚硝胺类化合物 将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠 动物诱发实验 85 亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在 并可在胃内合成 Primarycarcinomaofliver 蔓延和转移 肝内门静脉播散 逆行至肝外门静脉主干 造成门静脉高压 淋巴路 血道和种植转移 预后 病程短 临床症状出现到死亡约6 12个月 门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5 10 Primarycarcinomaofliver 病例讨论 男性患者 72岁 主因 反复高热 寒战 怀疑伤寒 入院 治疗无效转北京治疗 患者三个月来反复高热 咳喘 经消炎对症治疗好转 两周前无诱因出现高热 精神差 乏力 住院治疗 曾考虑伤寒 肺部感染 但治疗效果不理想 辅助检查 B超发现肝内包块 怀疑肝血管瘤 转北京住院治疗 既往史 患者55年在北京友谊医院诊为急性肝炎 后诊断为肝功能不全 预测生存5年 40多年来以身体不佳 经常休息 治疗 体检 T37 P90次 分 R20次 分 Bp110 65mmHg 平卧 略有气喘 全身皮肤无黄染 浅表淋巴结不大 巩膜无黄染 口唇无紫绀 颈静脉无怒张 胸廓呈桶状 双肺呼吸音粗 可闻及少许湿罗音 心界叩诊左侧稍大 心率90次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 腹软 无压痛 肝脾肋下未及 无移动性浊音 辅助检查 血AFP1230pg ml B超示肝内包块 疑为血管瘤 CT示肝内占位 疑为肝癌 巨块型 病例讨论 病例讨论 诊断 原发性肝癌 巨块型慢性乙型肝炎慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 病例讨论 治疗方案 手术切除 化学药物治疗 介入治疗 病例讨论 病例讨论 病例讨论 病例讨论 病例讨论 出院诊断 肝癌介入化疗及栓塞术后慢性乙型肝炎慢性支气管炎慢性阻塞性支气管炎 病例讨论 病例摘要 男 53岁 主诉 腹泻3个月 现病史 3个月前开始腹泻 黄色水样便 每日10 15次 每次量约20 50ml 近来消瘦明显 体重下降约5Kg 精神不佳 食欲差既往史 30年前患肠伤寒 治愈 16年前轻度慢性肝炎 未愈 1年前患急性腹膜炎治愈 CPC病例 体格检查 巩膜黄染腹平软 无腹壁静脉曲张肝在右肋下缘下可触及全腹无压痛 反跳痛 肠鸣音活跃下肢无水肿 实验室检查 尿常规 PH6 尿蛋白 大便常规 黄色 潜血试验 0B 肝功能 总蛋白