肩关节结核ppt课件.ppt

肩关节结核 廊坊城南骨科医院 肩关节结核是结核杆菌定殖于肩关节处而造成的感染和破坏 本病多合并肺结核感染 肩关节结核比较少见 只占全身骨关节结核的1 06 成人比儿童较多见 以21 30岁最多 性别 男略高于女 左侧稍多于右侧 概述 发病机制 肩关节以干性病灶比较常见 特点为渗出及肿胀均不明显 而以萎缩为主 开始时结核菌可经血行滞留于关节滑膜或骨骺的干骺端 继之感染进入关节腔 结核原发病灶原发于骨骺干骺端 细菌和菌素浸润 弥漫 发生骨质溶解坏死 形成干酪样物质 伴有结核性肉芽组织 干酪样物质溶解液化成结核脓汁 出现骨质破坏性空洞 含有脓汁及死骨 于是脓汁进入关节腔 出现滑膜改变 发生全关节结核 发病机制 结核原发病灶原发于关节滑膜 发展缓慢 可数月或数年后出现骨破坏 发病之初 滑膜结核性炎症 充血 增生 肥厚 结核肉芽结节 产生浆液性渗出 关节积液 纤维素沉着成为纤维素块 结核性脓汁形成 侵犯关节边缘骨质 软骨下潜行性破坏 软骨坏死脱落 骨质破坏 导致全关节结核 关节积脓可穿破关节 形成结核窦道或瘘管 进而继发性感染 临床表现 肩关节周围肌肉丰富 局部血运好 脓肿易被吸收 早期肩部隐痛 劳累时加重 上肢多呈内收位置 从单纯骨结核变成全关节结核时 由于炎性渗出液增加 关节腔内压升高疼痛加重 随后脓液穿破关节囊 关节内压力下降 局部疼痛又减轻 窦道继发化脓性感染时 局部疼痛又加重 至晚期关节纤维强直疼痛消失 临床表现 单纯骨结核肩关节运动仅有轻度受限 全关节结核功能明显障碍 患臂不能高举 外旋 外展 前屈和后伸均受限 患侧三角肌 冈上 下肌萎缩 出现方肩畸形 加有上肢重力 肱骨头常呈向下半脱位 全关节结核较多见 脓肿可沿肱二头肌间沟至上臂内侧 也可在腋前 后方或腋窝内 常破溃形成窦道 检查方法 1 白细胞计数 红细胞沉降率血液白细胞计数减少 淋巴细胞比例增高 血沉在疾病活动期时加速 但其他炎症 恶性肿瘤血沉也加快 不是一种特异性检查 2 结核菌素试验如为阳性 表明已感染过结核病 3 豚鼠接种试验阳性率高 但手续复杂 花费高 需时长 6 7周 有条件可采用 4 结核菌培养时间长 需3 6周 脓汁阳性率最高达74 1 肉芽 干酪物次之 关节液 死骨阳性率最低 阳性率平均68 80 阳性率与病变部位 病程无关 5 手术探查和切取活检手术发现寒性脓汁或干酪物质常可确诊 仍有怀疑可由病理确定 阳性率在70 80 之间 检查方法 1 X线表现早期病例只有骨质疏松与软组织肿胀 出现X线征象时 多数已演变成全关节结核 以骨质破坏为主要表现 骨破坏可以出现在肩峰 肱骨头 肩胛盂及大结处 有死骨形成 而更多地表现为关节间隙的变窄与关节边缘的骨破坏 晚期病例骨破坏严重 肱骨头部分消失 甚至有半脱位 儿童由于肱骨上端骨骺的破坏影响肱骨头的发育 因而表现为肱骨头的缩小甚至消失 有继发感染者则有骨硬化表现 2 CT检查有关节腔内积液 并可早期发现关节边缘骨破坏 在后期病例则显示出明显的骨破坏与死骨 还可显示出关节外软组织间隙内寒性脓肿大小与流动的方向 3 MRI检查可以更早其发现关节内积液与骨内炎性浸润的异常信号 诊断依据 1有结核病史或与结核病患者接触史 2可有低烧 盗汗 食欲减退 消瘦等中毒症状 3肩关节疼痛 压痛 肿胀 活动度受限 三角肌显示萎缩 4可出现寒性脓肿 破溃形成窦道 5结核活动期血沉增快 6X线可显示骨质破坏 鉴别诊断 主要应与肩周炎鉴别肩周炎亦称肩关节周围炎 多发生在50岁以后 主要临床特征为肩臂疼痛 活动受限 是肩关节周围肌肉 肌腱 韧带和滑囊等软组织的慢性无菌性炎症 X线表现主要是 肩关节骨质疏松 大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变 增生硬化 周围软组织钙化 早期肩关节结核与肩周炎无论从临床表现还是X线表现上均无特征性 容易混淆 治疗 由于肩部肌肉肥厚 血运丰富 多数病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈 不过 除单纯滑膜结核外 肩关节功能恢复常不满意 而且也不能及时防止关节病变的继续发展 因此 早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的 手术也适用于滑膜结核 任何已决定手术的病人 术前可酌情用抗结核治疗药物2 3个月 治疗 1 保守治疗包括增强体质疗法 药物疗法和关节制动 1 药物治疗 通常选用异烟肼 乙胺丁醇和链霉素治疗 如果对异烟肼和乙胺丁醇敏感有效 链霉素也可不用 保守治疗用药时间3个月为一疗程 至少4个疗程 利福平是控制骨关节结核一种有效药物 特别是与异烟肼联合给药效果更好 但要严密观察出现副作用 以肝的毒性作用常见 采用全身和局部抗结核药物治疗 治疗 2 单纯骨结核 按病变的部位采取不同的手术途径 肩峰结核 部位表浅 显露较易 可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口 横切口或绕肩峰远端走向弧形切口 如肩锁关节也被波及 可一并切除 术后用三角巾将患肢悬吊3周 肱骨大结节结核 于肩峰下 围绕肱骨大结节做一切口 如有脓肿 根据其位置切口可适当偏前或偏后 沿切口方向 在离三角肌起点1cm处切断三角肌 并连同皮肤向下牵开 显露脓肿 切开脓肿 吸净后做病灶清除 术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3 4周 治疗 肱骨头或肩胛盂结核 根据脓肿在肩前或肩后 采用前切口或后切口进入病灶 在病灶清除时注意勿将关节囊切开 术后固定同上述 3 早期全关节结核 早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证 手术治疗不仅能很快治愈病变 而且能保留大部分关节功能 如病人年老体弱 不具备手术条件 只能采用非手术疗法 但关节将最终丧失功能 手术病灶清除时应注意 将肥厚水肿的滑膜组织切除干净 关节边缘的病灶应刮净 结节间沟内也常有表浅的骨质破坏 仔细检查肱骨头和肩胛盂的软骨面是否完整 将破坏的软骨面切除 直至露出健康的骨质 勿遗漏隐藏的骨病灶 4 晚期全关节结核 目的是清除病灶及在功能位融合肩关节 使患肢稳定有力 肩关节在功能位融合后 由于肩锁 胸锁关节的代偿 病人仍可将上肢外展 前屈90 仍可胜任一般的工作 手术可通过前方途径 先清除病灶 后做融合术 为了促进关节骨性融合 常在肱骨头和肩胛盂之间 肱骨大结节与肩峰之间 或喙突肩峰与大结节之间进行植骨 为了维持理想的融合角度和关节骨端的紧密接触 可将肩关节用2 3枚克氏针做固定 或用螺丝钉做肩峰肱骨头固定 固定的位置为外展60 前屈30 外旋25 即手的虎口对着病人自己嘴的位置 3周后拆线 拔除斯氏针 用肩人字形石膏固定 直至关节骨性融合 一般需3 4个月 对年老体弱的患者 在病灶切除后 可单纯切除肱骨头 其优点是手术简单 术后不需长时间的固定 缺点是患肢力量减弱 主动活动范围减小 术后应进行功能锻炼 陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收 但肩关节固定于内收位者 可做肱骨头下外展截骨术 以改进肩关节的外展功能 预防护理