肺癌and先天性心脏病ppt课件.ppt

肺癌 LungCancer CompanyLogo 什么是肺癌 起源于支气管粘膜上皮 支气管肺癌可局限于胸腔也可转移到全身各重要器官 CompanyLogo 肺癌的危害 CompanyLogo 肺癌发生的原因 多因素参与 多步骤组成的复杂过程 CompanyLogo 肺癌发生的最密切外因 吸烟 吸烟公认的致癌因素约80 的肺癌发病与吸烟有关吸烟年限与吸烟强度 被动吸烟 厨房油烟 装修污染 氡 CompanyLogo 肺癌发生的重要外因 大气污染 被动吸烟 大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率均较高生活 工业废气污染大气废气中含有的苯并芘 二乙基亚硝胺等化学物质可致癌 CompanyLogo 肺癌发生的重要外因 职业因素 长期接触以下物质1 铀 镭等放射性物质及其衍化物 2 致癌性碳氢化合物3 砷 铬 镍 铜 锡 铁 煤焦油4 沥青 石油 石棉 芥子气等物质职业因素与吸烟等非职业因素有很强的协同致肺癌作用 CompanyLogo 肺癌发生的重要内因 慢性肺部疾病 慢性支气管炎肺气肿慢性阻塞性肺病 31 肺结核 肺炎这类疾病可产生肺部瘢痕 形成结核瘤及炎性假瘤 也可引起癌变 其他相关疾病还包括 哮喘 胸膜炎等 患肺癌风险 CompanyLogo 肺癌的病理分类 组织学分类 病理类型 解剖学分类 肿瘤部位 CompanyLogo 肺癌的临床表现 CompanyLogo 肺癌的临床表现 CompanyLogo 肺癌的临床表现 非转移性全身症状 杵状指骨关节痛骨膜增生重症肌无力男性乳房发育Cushing综合征 男性乳房发育 CompanyLogo 肺癌的辅助检查 目前还缺乏非常有效的早期筛查手段 经皮细针抽吸活检 发现更小的病灶 精确度更高检查费用比较高 病理诊断是肺癌最重要的诊断手段 被称为 金标准 通过手术 活检 穿刺取出的组织 在显微镜下找到肿瘤细胞 准确率比较高 确诊率可以达到90 以上 并发症低 当前常用筛查手段 CompanyLogo 肺癌的辅助检查 CompanyLogo 肺癌的辅助检查 CompanyLogo 肺癌的分期 肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用 只有I II期和部分III期的患者具有手术的条件部分III期和IV期患者则需接受放化疗 CompanyLogo 肺癌的治疗 CompanyLogo 先天性心脏病的外科治疗一 动脉导管未闭 patentductusarteriosus PDA 心脏疾病 CompanyLogo 胚胎学 动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与左肺动脉之间的生理性血流通道 出生后肺动脉阻力下降 前列腺素E1和E2减少 血氧分压增高 85 婴儿在生后2月内导管闭合为动脉韧带 愈期不闭即成为PDA 动脉导管未闭 CompanyLogo 出生后主动脉压升高 肺动脉压降低 PDA使主动脉血持续流向肺动脉 形成左 右分流 分流量大小与导管粗细及主 肺动脉的压差有关 左 右分流增加肺血流量 既使左心容量负荷增加 左室肥大甚至心衰 又使肺小动脉反应性痉挛 长期痉挛导致肺小动脉管壁增厚和纤维化 右心阻力加重和右室肥大 病理生理 随着肺阻力进行性增高 肺动脉压接近或超过主动脉压时 出现双向或逆向分流 病人出现发绀 称艾森门格Eisemanger s综合征 终致右心衰而死亡 动脉导管未闭 CompanyLogo 临床表现 症状导管细者 常无症状 分流小 导管粗者 气促 咳嗽 乏力 多汗 心悸 喂养困难 发育不良体检心音 P2亢进特征性杂音和周围血管征并发症 肺炎 细菌性心内膜炎 充血性心衰 动脉导管未闭 CompanyLogo PDA特征性体征 杂音 胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音占据全收缩 舒张期 呈大菱形 收缩末期最响亮 常伴震颤L R分流大者 二尖瓣相对狭窄 心尖舒张期杂音肺动脉高压者 杂音消失或仅有收缩期杂音周围血管征原因 动脉舒张压降低 常出现脉压增宽表现 甲床毛细血管搏动 水冲脉 股动脉枪击音差异性发绀 肺动脉压 主动脉压 R L分流 下半身发绀和杵状趾 动脉导管未闭 CompanyLogo 心电图 X线 ECG典型者 正常或左心室肥大肺动脉高压者 左右心室肥大CXR ChestXRay 肺充血心影增大 左心缘向左下延长漏斗征 主动脉结突出 肺动脉段隆出 动脉导管未闭 CompanyLogo 超声心动图 左室径增大二维切面显示PDA多普勒 从主动脉弓降部向肺动脉的L R分流 典型超声表现 左室 左房增大 肺动脉分叉与降主动脉之间见一异常通道 主肺动脉内红色为主左向右分流 频谱为连续性正向湍流 动脉导管未闭 CompanyLogo 诊断和治疗 一般根据体征 杂音性质 位置 周围血管征结合UCG CXR ECG 不难诊断不典型者右心导管 主动脉造影肺动脉血氧增高右心导管进入降主动脉主动脉造影 PDA及肺动脉显影 鉴别 PDA需鉴别主 肺动脉间隔缺损主动脉窦瘤破裂冠状动 静脉瘘肺动静脉瘘冠脉 心腔漏室缺伴主动脉瓣反流 动脉导管未闭 CompanyLogo 手术适应证 适应证 确诊即有手术指征时机婴幼儿反复肺炎 呼吸窘迫 心竭或喂养困难者 应即时手术无明显症状者 学龄前手术 亦可早期手术发绀型 PDA勿单扎导管 需同期矫治畸形禁忌证 艾森门格征并发症 出血 喉返神经损伤 导管再通 动脉导管未闭 CompanyLogo 手术方法 根据基本技术 手术入路和导管处理方式不同 手术方法可分四种结扎 钳闭术切断缝合术内口缝合法 体外循环 微创和介入胸腔镜钳闭导管封堵术小切口封堵 先天性心脏病的外科治疗 手术并发症 喉返神经损伤 大出血 假性动脉瘤 CompanyLogo 二 肺动脉口狭窄 pulmonarystenosis PS 先天性心脏病的外科治疗 CompanyLogo 肺动脉口狭窄 右心室和肺动脉间存在的先天性狭窄 可为独立的先天畸形 或复杂心血管畸形的一部分肺动脉口狭窄的三种类型肺动脉瓣狭窄右心室漏斗部狭窄肺动脉瓣环 主干及其分支狭窄 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 解剖分型 瓣膜狭窄 最为常见 瓣叶交界融合 增厚 呈鱼嘴状突向肺动脉 肺动脉主干继发性狭窄后扩张 右室漏斗部狭窄 分为 1 隔膜性狭窄 右室漏斗入口有纤维肌性隔膜将右室隔成两个腔 双腔右心室 漏斗腔为薄壁心腔称第三心室 2 漏斗部完全呈弥漫性肌壁肥厚管腔狭窄 瓣环 主干 分支狭窄 单或多处环形狭窄或发育不良 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 病理生理 PS使右心室与肺动脉间产生压力阶差 血液排出受阻 右室压增高 阻力负荷长期增加引起右室肌向心性肥厚 继发性加重右室流出道狭窄 进而出现心衰甚至死亡 静脉回心血流受阻和外周血流淤滞 出现周围性发绀 若合并间隔缺损则出现右向左分流 中央性发绀 PS狭窄程度与压差大小密切相关 压差100mmHg为重度狭窄 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 临床表现 轻度狭窄者 无症状或症状轻微 中重度狭窄 活动后胸闷 气促 心悸 甚至晕厥 劳动耐力差 易疲劳 口唇或肢端发绀 症状随年龄而加重 晚期出现颈静脉充盈 肝大浮肿 腹水等右心衰竭征象 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 体格检查 肺动脉瓣狭窄者L2SM响亮粗糙 收缩早中期 喷射样肺动脉第二音减弱或消失并伴有收缩期震颤漏斗部狭窄者杂音位置较低肺动脉瓣第二音多正常 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 辅助检查 ECG心电轴右偏P波高尖等表现右心室肥大劳损T波倒置CXR双肺野清晰 肺纹减少右室右房增大 心尖圆钝肺动脉段隆突 漏斗部狭窄时不明显 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 超声心动图 瓣膜狭窄 肺动脉主干增宽 瓣叶增厚 回声增强 开放受限 右室壁增厚 漏斗部狭窄 右室流出道狭小 肌小梁和肌柱增粗 第三心室 多普勒 狭窄部的高速血流信号 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 诊断 诊断依据根据临床表现结合心电图 胸部X线和超声心动图必要时 心导管右室测压和造影检查 鉴别 肺动脉口狭窄需与房间隔缺损 室间隔缺损 PDA和法洛四联症相鉴别 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 手术适应证 轻度狭窄 不需手术中度狭窄 有症状 ECG右室肥大 右室 肺动脉压差 50mmHg 应择期手术重度狭窄 晕厥 或继发性右流出道狭窄需尽早手术 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 体外循环手术方法 正中切口 体外循环 瓣膜狭窄 纵切肺动脉干 切开瓣膜交界 漏斗狭窄 疏通 切开流出道 切除纤维肌环或肥厚肌束 拓宽 自体心包或涤纶片加宽流出道 肺动脉主干或瓣环狭窄者需切开主干 瓣环 跨环补片加宽右流出道至肺动脉 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 介入方法 PBPV 经皮肺动脉瓣球囊扩张术 适用于单纯肺动脉瓣狭窄 无需剖胸 创伤小恢复快 疗效满意 部分病例扩张效果尚不理想 并有可能发生肺动脉瓣关闭不全的并发症 肺动脉口狭窄 CompanyLogo 三 房间隔缺损 atrialseptaldefect ASD 先天性心脏病的外科治疗 CompanyLogo 解剖学分型 房缺依位置分型 与诊断治疗相关原发孔 第一孔型继发孔 第二孔型原发孔缺损位于冠状窦前下方 靠近二尖瓣环 常伴二尖瓣大瓣裂缺继发孔缺损位于冠状窦后上方 分中央 卵圆孔型 上腔 静脉窦型 下腔型和混合型如伴肺静脉异位引流入右房 称部分性肺静脉异位引流 房间隔缺损 CompanyLogo 手术图片 原发孔缺损 冠状窦 房间隔缺损 CompanyLogo 手术图片 继发孔房缺分型 中央 卵圆孔 型ASD 中央 卵圆孔 型ASD 房间隔缺损 CompanyLogo 房间隔缺损 CompanyLogo 中央 卵圆孔 筛孔型ASD 房间隔缺损 CompanyLogo 病理生理 正常左房压8 10mmHg 超过右房压3 5mmHg 左房血液经房缺向右心房分流 L R 分流量取决于缺损大小 心房间压力差 长期L R分流致右房室和肺动脉扩张 肺血量增加导致动力性肺动脉压高压 肺小动脉反应性痉挛 长期痉挛使肺小动脉管壁增厚和纤维化 最终导致梗阻性肺动脉高压 当右房压 左房压 出现R L分流 发绀 即艾森门格Eisemanger s综合征 终因右心衰死亡 继发孔房缺的进展较慢 原发孔房缺常伴二尖瓣返流 病程进展较快 房间隔缺损 CompanyLogo 临床表现 典型症状体征 劳力性气促心悸 乏力继发孔房缺儿童期多无明显症状 青年期逐渐出现原发孔房缺症状早表现重L2 3SM P2 亢进 固定分裂后期症状体征 梗阻性肺动脉高压期发绀右心衰竭L2 3SM P2 固定分裂 房间隔缺损 CompanyLogo 体格检查 典型体征P2亢进 固定分裂胸骨左缘第2 3肋间 级SM分流大者有心尖舒张期杂音原发孔房缺伴二尖瓣裂缺 心尖 级SM病程晚期体征心房纤颤肝大 下肢水肿 房间隔缺损 CompanyLogo 心电图 继发孔房缺电轴右偏不全性 完全性右束支阻滞 QRS间期延长 P波高大 右心室肥大原发孔房缺电轴左偏一度房室阻滞 P R间期延长 晚期出现心房纤颤 左室高电压 房间隔缺损 CompanyLogo X线检查 右心增大 肺动脉段突出 主动脉结小 呈典型梨形心 肺充血 透视下可见肺门 舞蹈 征 原发孔缺损左心室扩大 肺门血管影增粗 房间隔缺损 CompanyLogo 超声心动图 继发孔缺损可明确显示ASD位置大小 房间隔连续性中断 心房水平L R过隔分流频谱 或右房内负性声学造影区 右房右室扩大原发孔ASD可见右心左心扩大二尖瓣裂缺及其所致的二尖瓣返流 房间隔缺损 CompanyLogo UCG ASD 房间隔缺损 CompanyLogo 诊断 根据体征和UCG 结合ECG和CXR 不难诊断诊断困难可行右心导管检查导管进入左心房右房血氧含量较上下腔静脉高1 9 容积测得肺动脉压和算出肺血管阻力 判断肺动脉高压的手术适应证鉴别 高位室缺 肺动脉瓣狭窄 原发性肺动脉扩张 房间隔缺损 CompanyLogo 手术适应证 无症状但右心房室扩大 应手术治疗适宜的手术年龄为3 5岁尽早手术 原发孔ASD 继发孔ASD 肺高压50岁以上 房颤 能控制的心衰非手术禁忌禁忌证艾森门格综合征 房间隔缺损 CompanyLogo 手术方法 直视修补 正中开胸 体外循环 心脏停跳或跳动下修补缺损 直接缝合 补片修补右肺静脉异位引流 补片需将肺静脉口隔入左房原发孔 停跳修补二尖瓣裂 补片修补房缺并发症 气栓 房室阻滞经胸封堵或经导管伞堵术创伤小恢复快 费用较高适用于有选择的病例 房间隔缺损 CompanyLogo 四 室间隔缺损 ventricularseptaldefect VSD 先天性心脏病的外科治疗 CompanyLogo 室间隔缺损 VSD是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通 引起血液自L R分流 血流动力学异常 可单独存在 也可是复杂心脏畸形的一部分 室间隔缺损 CompanyLogo 分型 解剖位置分型 三大类若干亚型膜部缺损 最为常见漏斗部缺损 较为常见肌部缺损 较少见多数室缺为单个肌部缺损有时为多个 室间隔缺损 CompanyLogo 膜部缺损手术所见 室间隔缺损 CompanyLogo 病理生理 收缩期左右心室间压力差 室缺发生L R分流 收缩期 缺损大小决定分流量多少和有无症状小缺损分流量少大缺损左室容量负荷加重 左房室扩大肺血流量高 冲击肺动脉痉挛产生动力性肺动脉高压 右室阻力增大导致右室肥大病程进展形成梗阻性肺动脉高压 最后R L分流Eisemanger s综合征 室间隔缺损 CompanyLogo 临床表现 症状 劳累后气促 心悸 活动耐力差室缺小 分流小 一般无症状分流大者生后即有症状反复呼吸道感染 充血性心衰喂养困难 发育迟缓甚至逐渐发绀 右心衰并发症 呼吸道感染 感染性心内膜炎 室间隔缺损 CompanyLogo 体格检查 典型杂音胸骨左缘2 4肋隙的 SM 伴震颤杂音变化位置变化 杂音位置与缺损位置有关肺动脉高压 杂音变柔短促 P2亢进分流大者 心尖闻及确舒张期杂音 室间隔缺损 CompanyLogo 心电图 典型ECG电轴左偏 左室高电压不典型缺损小 正常心电图 或电轴左偏缺损大 左心室肥