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肿瘤学总论 问题 什么是肿瘤 肿瘤学的概念是什么 癌与肉瘤的关系 癌是否就意味着死亡 肿瘤发生发展的相关因素有哪些 为何肿瘤的发病率及死亡率逐年上升 基础部分肿瘤流行病学肿瘤病因学肿瘤病理学临床部分肿瘤诊断学肿瘤治疗学 恶性肿瘤是威胁人类健康的重要疾病 据1980年全世界估计每年有635万例肿瘤新发病例 其中发达国家为31 3万 发展中国家为322万 发达国家主要癌症为肺癌 结 直肠癌 乳腺癌 胃癌和前列腺癌 发展中国家主要为宫颈癌 胃癌 口 咽癌 食管癌和乳腺癌 我国每年大约有160万人患癌 并且恶性肿瘤的死亡率呈上升趋势 由70年代的84 58 10万上升到90年代的94 36 10万 增长率为11 6 其中 肺癌 肝癌 胃癌及其他主要癌肿均呈上升趋势 宫颈癌 鼻咽癌及食管癌呈下降趋势 几个基本概念 肿瘤机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控 导致细胞的异常增生而形成的新生物 肿瘤学研究肿瘤的学科称为肿瘤学 临床肿瘤学专门研究人类肿瘤的临床规律特别是诊断和治疗方法的学科 根据治疗手段的不同 可分为肿瘤内科学 肿瘤外科学及肿瘤放射学 癌与肉瘤 癌 cancer 与肉瘤 sarcoma 都是恶性肿瘤 从上皮发生的恶性肿瘤称为癌 如皮肤癌 食管癌等 约占恶性肿瘤的90 以上 从间胚叶或结缔组织来源的恶性肿瘤称为肉瘤 如骨肉瘤 淋巴肉瘤等 肿瘤流行病学 肿瘤流行病学是研究恶性肿瘤在人群中发生 发展和分布流行规律 流行原因和条件 制定预防和控制的学科 几种主要恶性肿瘤的发病地区 恶性肿瘤患者性别高发地区中发地区低发地区鼻咽癌男 女中国广东马来西亚欧洲 非洲新加坡等泰国 印尼印度食管癌男中国北部新加坡北美 欧洲中亚 伊朗法国 瑞士大部分地区胃癌男 女中国 日本欧洲大部分北美 非洲智利 冰岛加拿大印度肝癌男中国东南沿日本 新加北美 西欧海 东南亚坡印度 肿瘤流行的三个环节 宿主宿主的遗传易感性是恶性肿瘤发生的基础环境生物 理化和社会环境病因化学因素 物理因素 生物与营养因素 肿瘤的三级预防 一级预防定义鉴别 消除危险因素和病因 提高防癌能力 防患于未然方法鉴定环境中致癌剂 疫苗接种 化学预防 改变不良生活方式 改善饮食营养存在问题许多病因还不清楚 鉴定方法不够先进 二级预防定义早期发现 早期诊断 早期治疗 防患于开端 方法筛检普查 监测高危人群 提高早期诊断能力 根治癌前病患 存在问题投资较大 亚临床期较短 筛检方法不够敏感 三级预防定义提高治疗率 提高生存率和生存质量 康复 止痛 方法研究合理治疗方案 进行康复指导 加强锻炼 合理饮食 止痛 存在问题缺乏有效的治疗方案 各级医疗水平相差悬殊 肿瘤病因学 癌的病因是指癌瘤发生的原始动力 没有它 癌瘤就不会发生 致癌过程主要涉及外环境的肿瘤的病因 化学 物理 生物三大类 也与机体内环境 如遗传 免疫等 有关 癌瘤是多种因素综合作用的结果 化学致癌因素 亚硝脲类亚硝胺 甲基亚硝脲 亚硝基胍等霉菌毒素黄曲霉素 杂色曲霉素 灰黄霉素多环芳烃类3 4 苯并芘 二甲基苯并蒽芳香胺和偶氮染料类联苯胺 奈胺 奶油黄其他化学致癌物某些抗癌药物 如氮芥 环磷酰胺 物理致癌因素 电离辐射皮肤癌白血病甲状腺癌肺癌紫外线皮肤癌黑色素瘤 生物性致癌因素 肿瘤病毒是指能引起机体发生肿瘤 或使细胞恶性转化的一类病毒 根据所含核酸类型分为RNA和DNA两类与人类相关的肿瘤病毒 RNA肿瘤病毒DNA肿瘤病毒既有病毒增殖 又可转化细胞只有转化作用 无病毒增殖转化细胞效率高 有时一个病转化细胞效率低 可能需要毒分子即可转化需要10 100个病毒分子有反转录酶存在无有包膜不一定有 病毒EB病毒Burkitt淋巴瘤 鼻咽癌HBV病毒肝癌HPV病毒宫颈癌血吸虫埃及血吸虫膀胱癌日本血吸虫直肠癌 肿瘤发生的机体因素 遗传因素食物营养机体免疫功能状态 肿瘤的发生是一个多因子 多步骤的复杂生物学过程 需要多种癌基因的激活与抑癌基因的失活相互协同作用的结果癌基因能参与或直接导致正常细胞发生恶性转化的基因序列均称为癌基因 如src myc ras基因等抑癌基因该基因在与恶性肿瘤的相应正常组织中有正常表达该基因在恶性肿瘤中有结构改变或功能缺失该基因的野生型导入缺失这种基因的肿瘤细胞内可部分或全部抑制抑制其恶性表型如p53 Rb p16基因等 细胞癌变的三阶段 启动阶段DNA突变 表型异常 形成变异细胞促进阶段表型变化 形成癌细胞演进阶段恶变的巩固 肿瘤病理学 肿瘤的一般形态和结构肿瘤的肉眼观形态 数目大小 颜色 硬度肿瘤的组织结构实质肿瘤细胞间质细胞 纤维细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 浆细胞等纤维 胶原纤维 网织纤维 弹力纤维基质 透明质酸 硫酸软骨素 白蛋白等 肿瘤的生长方式与扩散 肿瘤的生长速度主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度肿瘤的生长方式膨胀性生长外生性生长浸润性生长 肿瘤的扩散直接浸润沿着组织间隙 淋巴管 血管 神经束衣侵入并破坏邻近正常组织器官转移侵入淋巴管 血管或体腔 到达远离部位形成与原发瘤同种类型的肿瘤种植转移肿瘤细胞由器官表面脱落 种植在体腔和体腔内各器官的表明 形成转移瘤 良性肿瘤与恶性肿瘤 良性肿瘤恶性肿瘤生长速度缓慢较快生长方式局部膨胀性生长浸润性和外生性生长转移不转移常有转移复发术后很少复发手术等治疗后较多复发对机体影响局部压迫或阻塞可破坏原发和转移组织 作用引起坏死出血合并感染 甚至造成恶病质 肿瘤的组织病理学诊断组织类型上皮性 鳞癌 腺癌 未分化癌间叶性 肉瘤混合性 母细胞瘤 癌肉瘤等细胞分级 级 高度分化 间变细胞75 级 中度分化 间变细胞25 50 分化细胞75 50 级 低度分化 间变细胞50 75 分化细胞50 25 级 未分化 间变细胞 75 分化细胞 25 名词解释 原位癌癌细胞局限于上皮层内 未穿破基底膜早期癌原位癌伴有早期浸润 浸润灶深度 1cm 不伴有淋巴结转移 微小癌体积很小的癌 胃微小癌 1cm 肝单个癌结节或相邻两个癌结节之和 3cm 一点癌活检病理诊断为癌 而手术切除标本经病理节段性连续切片组织病理学检查未能再发现癌组织 浸润癌癌细胞不仅局限于上皮层内 已突破基底膜向周围组织浸润隐匿癌原发癌很小 临床上未发现 而首先发现转移性癌 甲状腺隐匿性乳头状癌 1cm 癌前病变具有明显癌变危险的病变 如粘膜白斑 慢性萎缩性胃炎 结直肠癌的腺瘤性息肉非典型增生上皮细胞异乎常态的增生 细胞大小不一 但核分裂增多但呈正常核分裂像 可分为轻 中 重三度 轻中度在病因去处后可恢复正常 而重度常转变为癌 肿瘤临床诊断 询问病史1 肿瘤的临床表现 局部表现 肿块 肿瘤引起的阻塞及压迫症状 肿瘤破坏所在器官结构和功能 疼痛 病理性分泌物 溃疡等 全身表现 发热 进行性消瘦 贫血 乏力 黄疸 肿瘤伴随综合征由肿瘤产生的异常生物活性物质引起患者的全身临床表现 统称为肿瘤伴随综合征或副癌综合征 表现常见肿瘤瘙痒恶性淋巴瘤 脑瘤皮肌炎乳腺癌 肺癌带状疱疹恶性淋巴瘤 胃癌 肺癌杵状指肺癌 胸膜间皮瘤肌无力综合征肺癌皮质醇增多症肺癌 恶性胸腺瘤 胰腺癌类癌综合征消化道类癌 支气管腺瘤血小板增多慢粒 何杰金氏淋巴瘤 十大警告信号 乳腺 皮肤 舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块疣或黑痣明显变化 颜色加深 迅速增大 瘙痒 溃疡 出血 持续性消化不良吞咽食物时梗噎感 疼痛 胸骨后闷胀不适 食管内异物感耳鸣 听力减退 鼻塞 头痛 抽吸咳出的鼻咽分泌物带血月经期不正常的大出血 月经期外或绝经后不规则的阴道出血持续性声音嘶哑 干咳 痰中带血原因不明的大便带血及粘液或腹泻 便秘交替 原因不明的血尿久治不愈的伤口 溃疡原因不明的较长时间体重减轻 2 患者的性别 年龄癌多发于中年以上和老年人 但肝癌 结直肠癌 甲状腺癌亦见于青少年 肉瘤一般以青少年及儿童多见消化道癌 肺癌以男性为多 乳腺癌主要发生于40岁以上的妇女 3 病程良性肿瘤病程长 如在短期迅速增大 意味着恶变可能 恶性肿瘤发展快 病程短 4 肿瘤家族史乳腺癌 胃癌 直肠癌 视网膜母细胞瘤等可能有遗传倾向 体格检查全身检查视诊 闻诊 触诊 叩诊 听诊局部检查1 肿块检查肿瘤部位肿瘤大小肿瘤形状肿瘤边界肿瘤硬度肿瘤表面活动度压痛皮肤温度搏动和血管杂音2 淋巴结检查着重检查双颈部 腋窝和腹股沟部位 实验室检查血 尿 粪常规血沉 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶等肿瘤标志物检查1 概念 肿瘤细胞所具有的 或受肿瘤刺激的宿主细胞产生的 可反映肿瘤发生 发展 能检测肿瘤治疗反应的一类物质 2 来源 肿瘤细胞的代谢产物 分化紊乱的细胞基因产物 肿瘤细胞坏死崩解释放入血循环的物质3 分类肿瘤抗原类如AFP CEA CA125 CA199酶类如神经元特异烯醇化酶激素类如人绒毛膜促性腺激素其他生化物如香草扁桃酸 血清M蛋白宿主反应类如血清唾液酸 抗EB病毒相关抗原的抗体 临床常用肿瘤标志物 甲胎蛋白 AFP 肝癌癌胚抗原 CEA 结直肠癌CA15 3乳腺癌CA125卵巢癌前列腺特异抗原 PSA 前列腺神经元特异烯醇化酶 NSE 小细胞肺癌人绒毛膜促性腺激素 HCG 睾丸肿瘤 胎盘肿瘤香草扁桃酸 VMA 嗜铬细胞瘤EB病毒壳抗原 早期抗原抗体 VCA EA IgA 鼻咽癌 特殊检查影像学检查X线检查CT检查MRI检查超声波检查核医学检查正电子发射计算机断层扫描 PET 内窥镜检查食管镜支气管镜胃镜结肠镜膀胱镜腹腔镜 病理检查病理学检查是目前肿瘤诊断最为可靠的方法之一细胞学检查胃液 痰液 腹水 胸水 尿液组织学检查咬取活检切取活检切除活检针吸活检刮取活检新技术应用电子显微镜免疫组织化学自动图像分析流式细胞分析原位杂交 肿瘤的早期诊断 肿瘤的早期发现是提高肿瘤治愈率和改善患者后的关键 并对认识肿瘤的发生 发展全过程有着重要意义肿瘤早期发现的途径1 肿瘤普查瘤种 具有严重危害性 具有可检出的临床前期对象 易患某种肿瘤的高危人群2 健康检查3 对癌前状态和癌前疾病的随访4 对肿瘤早期症状的警惕 肿瘤TNM分期 目的帮助临床医师制定合理的治疗计划客观评价疗效正确判断预后促进经验交流 方法T 原发肿瘤T0未见原发肿瘤Tis原位癌T1 T4肿瘤大小和范围TX没有最低限度的临床资料判断肿瘤大小N 区域淋巴结N0无淋巴结转移N1 3淋巴转移的程度NX无法对区域淋巴结转移做出估计M 远处转移M0无远处转移M1有远处转移MX无法对远处转移做出估计 肿瘤治疗 目的治愈 原发灶的局部控制和辅助治疗高度姑息 延长生存低度姑息 减轻症状支持治疗 止痛 营养心里等 方法肿瘤外科治疗肿瘤放射治疗肿瘤内科治疗肿瘤生物治疗 肿瘤外科治疗 治疗原则1 明确诊断 病理诊断 分期2 制定合理的治疗方案肿瘤病理类型 分化程度 临床分期病人体质状况 3 选择合理的术式依据肿瘤病理及生物学特性选择术式保证足够的切除范围 争取手术愈治依据年龄 全身状况选择术式4 避免医源性肿瘤播散 术式诊断性手术治愈性手术姑息性手术远处转移癌切除术激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术重建与康复术癌症的预防性手术 肿瘤放射治疗 特点是一种局部治疗手段 放射敏感肿瘤可被根治常规放射治疗具有剂量限制性毒性适应证广 效果确切 广泛应用于综合治疗适应证根治性放疗 消灭肿瘤的原发和转移灶皮肤癌 鼻咽癌 早期喉癌姑息性放疗 抑制肿瘤生长 减轻痛苦 提高生活治量 延长生存 禁忌证晚期肿瘤造成的严重贫血 恶液质肿瘤侵犯已出现严重合并症 如食管癌瘘道外周血像过低WBC 3 109 L PLT 80 109 L 肿瘤内科治疗 化疗是一种全身治疗性手段 对于全身性癌症 如白血病 淋巴瘤 和临床及亚临床远处转移性癌症或局部晚期癌症 化疗常为唯一可选择的有效治疗手段 适应证造血系统恶性疾病化疗效果较好的某些实体瘤实体瘤手术或放疗后复发或播散者癌性体腔积液肿瘤所致上腔静脉压迫 脊髓压迫等肿瘤急症注意事项诊断必须明确根据患者一般状况确定治疗方案确定详细方案 药物 配伍 剂量 途径等密切观察毒副反应 及时停药疗后长期随访 观察缓解期长短与远期毒性 抗癌药物的分类 1 细胞增殖动力学分类1 细胞周期非特异性药物 cellcyclenonspecificagents CCNSA 可杀伤处于各种增殖状态的细胞 包括休止期 G0 细胞 2 细胞周期特异性药物 cellcyclespecificagents CCSA 只能杀伤处于增殖周期中各时项的细胞 常用的细胞周期非特异性药物 抗肿瘤抗生素阿霉素表阿霉素柔红霉素丝裂霉素杂类顺铂卡铂 烷化剂马利兰氮芥环磷酰胺异环磷酰胺卡氮芥氮烯咪胺环己亚硝脲 常用的细胞周期特异性药物 M期特异性药物S期特异性药物G2期特异性药物长春花碱健择博来霉素长春新碱5 氟脲嘧啶平阳霉素长春花碱酰胺6 巯基嘌呤G1期特异性药物去甲长春花碱氨甲蝶呤左旋门冬酰胺酶紫杉醇阿糖胞苷肾上腺皮质类固醇泰索帝强的松足叶乙甙 2 药理学分类1 烷化剂氮芥 环磷酰胺 异环磷酰胺2 抗代谢药氟尿嘧啶 卡莫氟 吉西他滨3 抗肿瘤抗生素阿霉素 丝裂霉素 柔红霉素4 抗肿瘤植物药开普拓 足叶乙甙 泰索帝5 内分泌治疗药物三苯氧胺 依西美坦 奈法林6 金属络合物顺铂 卡铂 草酸铂 萘达铂 抗癌药物的不良反应之一 骨髓抑制紫杉醇泰索帝长春瑞宾长春地辛胃肠道反应恶心呕吐顺铂氮芥环磷酰胺阿霉素腹泻阿糖胞苷开普拓氮杂胞苷氨甲蝶呤便秘长春花碱长春新碱长春地辛长春瑞宾泌尿系毒性肾毒性顺铂卡铂异环磷酰胺丝裂霉素出血性膀胱炎环磷酰胺异环磷酰胺神经毒性周围神经毒性长春花碱长春新碱长春地辛中枢神经毒性异环磷酰胺5 氟脲嘧啶氨甲蝶呤 抗癌药物的不良反应之二 肝毒性氨甲蝶呤紫杉醇环磷酰胺丝裂霉素心脏毒性阿霉素表阿霉素柔红霉素米托蒽醌肺毒性博莱霉素平阳霉素亚硝脲类 大剂量 其他不良反应脱发阿霉素柔红霉素卡铂紫杉醇局部组织坏死阿霉素米托蒽醌长春花碱过敏反应紫杉醇泰索帝足叶乙甙鬼臼噻吩甙发热博来霉素平阳霉素阿霉素表阿霉素血栓性静脉炎长春瑞宾氮芥丝裂霉素听力减退顺铂卡铂 化疗类别根治性化疗 指杀灭全部癌细胞 直至达到临床治愈的一种强烈化疗手段辅助化疗 用在手术后 针对机体可能残存的微小转移病灶 以其延缓或控制复发与转移新辅助化疗 用在术前 针对机体存在的巨大病灶 以期提高手术切除率 增加疗效姑息性化疗 指部分 甚至不能杀灭癌细胞 以期暂时性缓解肿瘤 减轻症状 延长或不延长生存 提高生活质量抢救性化疗 以抢救为目的 以期缓解肿瘤急症 耐药问题耐药性是影响化疗效果的重要因素之一 肿瘤细胞耐药机理很复杂 概括有以下几点 药物的转运或摄取过程障碍药物的活化障碍靶酶质和量的改变增加利用内替的代谢途径分解酶增加修复机制增加由于特殊的膜糖蛋白增加 使细胞排出药物增多激素受体减少或功能丧失等 抗癌药物研究进展 目前国内外关注的抗肿瘤作用的新靶点有 以细胞信号转导分子为靶点 以新生血管为靶点 减少癌细胞脱落 粘附和基底膜降解 以端粒酶为靶点 针对肿瘤细胞耐药性 促进恶性细胞向成熟分化 特异性杀伤癌细胞 增强放疗和化疗的疗效 提高或调节机体免疫功能 针对癌基因和抑癌基因 肿瘤生物治疗 指通过肿瘤宿主防御机制或生物制剂的作用以调节机体自身的生物学反应 从而抑制或消除肿瘤生长的治疗方法 在现代分子生物学和基因工程技术发展的推动下 以免疫治疗为基础发展而来的生物治疗日益受到重视 显示出良好