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第十四章肿瘤 长沙医学院附属第一医院肖典明 第一节概论 肿瘤 tumor 是机体细胞在各种始动与促进因素长期作用下 所产生的增生与异常分化而形成的新生物 病因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解 外界因素1化学因素A烷化剂B亚硝胺类C霉菌素类D多环芳香烃类 氨基偶氮类等2物理因素A电离辐射B紫外线C其它3生物因素A病毒 如 病毒 B寄生虫 病因 机体因素 内因 1遗传因素结肠息肉病乳腺癌胃癌2内分泌因素乳腺癌子宫内膜癌3免疫因素HIV 爱滋病 发病机制 正常上皮 腺瘤 癌化学致癌病毒致癌 6 良性肿瘤 组织来源 瘤如 甲状腺瘤恶性肿瘤 上皮发生的恶性肿瘤 组织来源 癌胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌间叶组织的恶性肿瘤 组织来源 肉瘤如 源于纤维组织者叫纤维肉瘤 源于骨组织者叫骨肉瘤 肿瘤的分类及命名 其它 传统名称 白血病 淋巴瘤 霍奇金病等 交界性或临界性肿瘤 生物行为上显示良性与恶性之间的类型 实体瘤与非实体瘤同一类癌又分高分化 中分化 低 未 分化癌 肿瘤分类 良性肿瘤 瘤恶性肿瘤 交界性肿瘤 肝癌 肿瘤的诊断 一 临床诊断恶性肿瘤的早期信号 155页最后两行 一般早期多无明显症状局部表现 肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状 区域淋巴结肿大 局部静脉曲张 肢体水肿 骨转移疼痛 病理性骨折 肿块 就诊主诉 在体表发现或在深部触及新生的肿物 也可发现器官或淋巴结肿大 良性肿瘤增长较慢 境界清楚 表面光滑 与基底组织无愈着 可活动 恶性肿瘤增长较快 表面凸凹不平 与基底组织愈着而不易推移 边界不清楚 肿块 疼痛 肿瘤生长引起神经未稍或神经干受刺激或受压而产生疼痛 开始时多为隐痛 钝痛 常以夜间明显 逐渐加重 变为疼痛难忍 昼夜不休 阵发性疼痛为空腔器官梗阻 灼痛为并发感染 放射痛为神经干受累 但疼痛部位常无明显触痛 溃疡 恶性肿瘤生长过快 血供不足继发坏死 或因继发感染而致溃烂 在体表或内窥镜观察下 恶性溃疡呈火山口状或菜花状 边缘可隆起外翻 基底凹凸不平 有较多坏死组织 质韧 易出血 血性分泌物有恶臭 出血 来自溃疡或肿瘤血管破裂 体表肿瘤出血可直接发现 体内肿瘤出血表现为血痰 粘液血便或血性白带 大量出血表现为呕血 咯血或便血等 肿瘤一旦发生出血常反复不止 梗阻 良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道 支气管 胃肠道 食管 胆道或泌尿道的通畅性 引起呼吸困难 肺不张 腹胀 呕吐 吞咽困难 肠梗阻 黄疸或尿潴留等 由恶性肿瘤引起的梗阻症状加重较快 浸润与转移 肺癌 胸水胃癌和肝癌 腹水骨肿瘤 病理性骨折等 器官功能紊乱 颅内肿瘤除 头痛外 视力障碍 面瘫 偏瘫等 肝癌 肝肿大或肝区疼痛 食欲不振 腹胀等 全身症状 良性肿瘤及早期恶性肿瘤 多无全身症状恶性肿瘤中期 发热 消瘦 乏力 纳差 精神萎靡 体重下降等慢性消耗和中毒症高状恶性肿瘤晚期 严重营养障碍 贫血 低蛋白血症 浮肿等恶病质 cachexia 表现 功能性内分泌瘤 如胰岛素瘤 低血糖综合征 嗜铬细胞瘤 高血压 甲状旁腺瘤 钙代谢紊乱所致的骨和肾病变 病史及体检 年龄 儿童 胚胎性肿瘤 白血病青少年 肉瘤中年以上 癌乳癌多好发经绝期前后妇女乳腺纤维瘤常见于20 30岁 病程 良性 病程长 伴出血 感染或恶变者病程短恶性 病程短 家族史或遗传史 胃癌 大肠癌 乳腺癌等癌前期病变或相关病史 乙肝 肝癌EB病毒感染 鼻咽癌萎缩性胃炎 胃溃疡 胃息肉 胃癌口腔黏膜白斑 癌个人史 吸烟 饮酒 饮食习惯或职业接触与暴露女性 月经史 妊娠史 哺乳等 体格检查 全身检查 局部检查 肿块 部位 大小 外形 质地边界 活动度 表面温度等注意区分非肿瘤性肿块如炎症 寄生虫 器官肥大区域淋巴结和转移灶检查 实验室检查 常规化验 血 尿 粪常规 血沉流式细胞仪 了解肿瘤细胞的分化 判断恶性程度 推测预后 基因诊断 PCR技术肿瘤标记物检测 由肿瘤组织自身产生可反映肿瘤存在和生长的一类生化物质 蛋白类 糖类 酶类 和激素类标记物 实验室检查 肿瘤标志物 蛋白类肿瘤标志物 甲胎蛋白 AFP 肝癌 胚胎肿瘤癌胚抗原 CEA 胃肠道肿瘤 肺癌等胃癌 胃液硫糖蛋白 FSA 胃癌相关抗原 GCAA 2糖蛋白 2GP 前列腺癌 PSA 实验室检查 肿瘤标志物 糖类肿瘤标志物 CA 199 胰腺癌CA 125 卵巢癌CA 153 乳腺癌酶类肿瘤标记物 酸性磷酸酶 前列腺碱性磷酸酶 肝癌 骨肉瘤或骨转移癌乳酸脱氢酶 肝癌 淋巴瘤 实验室检查 肿瘤标志物 激素类肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素CGH 绒毛膜上皮癌抗利尿激素 生长激素 垂体肿瘤胰岛素 胰岛细胞瘤 3 基因诊断 1 基因点突变的检测 2 基因扩增的检测 3 表达异常的检测 4 重排 缺失 多太性的检测 5 原位杂交 影像学检查 X线 确定肿瘤位置 形状 大小 有助于判断肿瘤性质 方法 普通X线透视和摄片 造影检查 特殊 线显影术 硒静电 线与钼靶X线球管摄影 超声波 用于肝 肾 脑 子宫和卵巢等肿瘤的诊断和定位对鉴别囊性或实性肿块有价值 超声引导穿刺活检 放射性核素扫描 131碘 198金 99m锝 67镓 87锶 197汞 111铟临床上甲状腺肿瘤 肝肿瘤 骨肿瘤 脑肿瘤等常用放射性核素检查 B超及彩超 影像学检查 X线 右上肺鳞状细胞癌 影像学检查 CT 右肺鳞状细胞癌 纵隔窗示右上肺一结节 呈浅分叶 正电子发射型计算机断层PET 胶质瘤 T1增强示肿块花环样强化 影像学检查 MRI MRI还可显示冠状位和矢状位图象 肺癌椎体转移 C6椎体完全破坏变形 脊髓受压 影像学检查 MRI 内窥镜检查 凡空腔脏器或位于某些体腔的肿瘤检查 内镜有金属制和纤维光束两类 可窥视肿瘤的肉眼改变 采取组织或细胞行病理形态学检查 或向输尿管 胆总管或胰管插入导管作X线造影检查 病理检查 诊断金标准 细胞学 体液自然脱落细胞 粘膜细胞 细针吸取涂片浓集法 收集痰 胸水 腹水或冲洗液 拉网法 食管和胃 印片法 表浅瘤体 仅做细胞学定性诊断 组织学 内窥镜活检 手术切取 细针穿刺等方法 有一定的损伤 可致肿瘤扩散 因此 宜在术前短期内或手术中施行 TNM分期 国际抗癌联盟 UICC TNM分期 CTNM PTNM T tumor 原发肿瘤T1 T2 T3 T4原位癌为TIS无法判断原发肿瘤大小时为TX未见原发肿瘤为T0N node 区域淋巴结N0 N1 N2 N3 无法估计者为NXM metastasis 远处转移无远处转移用M0表示 有远处转移为M1 TNM分期举例 实体肿瘤常用治疗方法 期以手术治疗为主 期以局部治疗为主 放 化疗 期采取综合治疗 手前 中 后给予放 化疗 期以全身治疗为主 局部对症治疗 一 肿瘤外科治疗 1 预防性手术 用于癌前病变 如家族性结肠息肉切除 2 诊断性性手术 切除活检术 指将肿瘤完全切除进行诊断切取活检术 指病变部切取一小块活检剖腹探查术 用于腹内肿块 3 根治性手术适于早 中期癌肿 包括癌肿所在器官部分或全部 连同周围组织或区域淋巴结整块切除 瘤切除术 适用于良性肿瘤广泛切除术 适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌根治术与扩大根治术 适用于转移主要发生在淋巴结的各类癌 4 姑息手术 目的是缓解疼痛 减轻痛苦 改善生活质量 延长生存期 减少和防止并发症 5 减瘤手术 切除肿瘤大部份 再非手术治疗 6 复发或转移灶的手术 7 重建与康复手术 8 肿瘤外科的治疗原则不切割原则整块切除原则无瘤技术原则 LanceArmstrong Chemotherapy化学治疗 1 肿瘤化疗的适应症首选化疗的恶性肿瘤 如恶性滋养细胞肿瘤 睾丸精原细胞瘤等可获得长期缓解的肿瘤 如颗粒细胞白血病等化疗配合其它治疗有一定的疗效的肿瘤 如胃肠道癌等 2 抗肿瘤药物细胞毒素类抗代射类抗生素类生物碱类激素和抗激素类其它分子靶向药物 化疗副作用 给药途径 静滴或静注 口服 肌注 可肿瘤内注射 动脉内注入或局部灌注等 导向治疗及化疗泵持续灌注等 不良反应 骨髓抑制 白细胞 血小板减少如WBC3 0 109 L 血小板80 109 L暂停可给予鲨肝醇 利血生 核苷酸等 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 口腔溃疡等消化道反应可对症或用药前给氯丙嗪等 静脉炎 静脉栓塞 药液外渗致组织坏死 毛发脱落 色素沉着 过敏反应 脏器功能损害及神经系统毒性 放射治疗 1 放射线及放射治疗的种类 放射线 电磁辐射 X线 线粒子辐射 射线 射线治疗机 加速器 60 远距离治疗机 线治疗机等 电子直线加速器 内照射 后装 外照射 直线加速器 2 放疗技术 远距离治疗近距离治疗立体定向放射外科 鼻咽癌 直肠癌食管癌 刀 放疗的临床应用 1 根治性放疗 2 姑息性放疗 3 放射结合手术 化疗的综合治疗 放疗的适应症 肿瘤对放射线的敏感性分三类 高度敏感 淋巴造血系统肿瘤 性腺肿瘤中度敏感 鳞状上皮癌及一部分未分化癌低度敏感 腺癌 软组织及骨肉瘤副作用 损害造血器官和血管组织 白细胞减少 血小板减少 皮肤粘膜改变 胃肠反应等 生物治疗中医中药治疗 预防 预防 癌前病变 预后 定期随访 良性肿瘤手术后很少再发 预后常用3 5 10年的生存率来表示 影响恶性肿瘤转归和预后的因素 病期早晚组织学特点治疗水平 第二节常见体表肿瘤 皮肤乳头状瘤皮肤癌痣与黑素瘤脂肪瘤纤维瘤神经纤维瘤血管瘤囊样肿瘤 皮肤癌 脂肪瘤 lipoma 皮肤黑色素瘤 大体 图示皮肤切除的恶性黑色素瘤 与良性相比更大更不规则 神经鞘瘤 neurilemmoma 又名Schwann细胞瘤 神经纤维瘤 neurofibroma 血管瘤 展望 肿瘤学科与基础研究在生命科学研究中占有举足轻重的地位 多项诺贝尔医学奖均与肿瘤研究相关 如癌基因细胞调亡等等肿瘤研究无疑仍然是本世纪生命科学主导研究领域 第2节常见的体表肿瘤与瘤样肿物 部分体表常见肿瘤图片 一 脂肪瘤 脂肪瘤 lipoma 为正常脂肪样组织的瘤状物 多发生于四肢 躯干等处皮下 恶变罕见 与周围组织分界较清 呈分叶状 质软 生长缓慢 但可达巨大体积 活动度偏小 位于深部或体腔内的脂肪瘤 有可能演变为脂肪肉瘤 皮下多发的小脂肪瘤因有自限性 甚至可消失 不必急于处理 肩部常有脂肪结缔组织增生而致的脂肪垫 并非肿瘤 一般任其自然 较大的单个皮下脂肪瘤或深部脂肪瘤 需及早手术 疑有恶变者 应适当扩大切除范围 二 纤维瘤 纤维瘤常混有其它成分 成为纤维腺瘤 纤维脂肪瘤 纤维肌瘤等 单纯纤维瘤有以下几类 黄色纤维瘤 隆突状皮纤维肉瘤 带状纤维瘤纤维瘤非真正肿瘤 无明显包膜 因呈浸润生长或可低度恶性 宜手术完整切除 三 皮肤癌 皮肤癌 skincarc