重型颅脑损伤诊治指南PPT课件.ppt

美国重型颅脑损伤诊治指南 意义 神经创伤诊治规范化降低死亡率 早期复苏过程中神经外科处理方案 1 首要是迅速而充分的生理复苏 2 是否应用镇静剂 肌松剂 应根据个体状况而定 3 伤后早期低血压 低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率 低血压是以收缩压低于90mmHg为界 4 采用甘露醇降低颅内压 5 过度通气过度通气使脑血管收缩 减少脑血流以降低ICP 6 脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量 血压 通气和通氧 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 1 应尽一切可能避免低血压 收缩压 90mmHg 现场发现呼吸暂停 发柑 PaO2 60mmHg 应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正 2 重型颅脑损伤病例中 低血压与低血氧发生率占l 3以上 颅内压监测指征 1 ICP监测适用于入院CT检查有异常 血肿 脑挫裂伤 脑水肿 的昏迷病人 GCS3 8分者 适于作ICP监护 2 ICP的上限 大多数中心取20mmHg ICP高于此指标为增高 需进行治疗 3 监护脑灌注压 CPP 更为重要 通过连续监护ICP及血压 可测定CPP 颅内高压治疗域值 20mmHg作为ICP增高的界限 当Icp高达20 25mmHg 应予降压处理 颅内压监护技术 1 监护ICP的方法有脑室内 脑实质内 硬膜下 硬膜外与蛛网膜等几种 以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确 可靠的ICP监测法 2 标准 压力范围0 100mmHg精确度在0 20mmHg范围 误差2mmHg在20一100mmHg范围 误差不超过10 3 并发症ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染 出血 仪器功能障碍 管道阻塞与移位 重型颅脑损伤患者脑灌注压 1 重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70 80mmHg为最理想 有利于提高病人生存质量和降低死亡率 2 外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降 伤区 血肿邻近部位下降更明显 脑CPP降低者约占病例的40 可能原因 血肿压迫 昏迷病人脑代谢率降低 脑血管痉挛 CPP下降使脑功能障碍 重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高 CPP下降10mmHg 死亡率上升20 当cpp 60mmHg死亡率升至95 过度通气在重型脑外伤早期处理中应用 1 在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下 不采用过度通气疗法 2 ICP增高 采用脱水 CSF外引流 应用镇静药 肌松剂等方法无效时 短暂的过度换气可能有益 3 长时程过度通气疗法 并不能改善病人预后 还可能增加病人死亡率 甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用 1 甘露醇对控制ICP增高有效 有效剂量为0 25一1 Og kg 间断给药 可配合应用速尿 2 应补充适量液体 维持正常血容量 留置导尿管 3 甘露醇在给药15 30分钟后发生渗透脱水作用 可持续至4小时 大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm L 若超此限 有并发急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 的危险 4 在改善ICP增高及CPP上 甘露醇优于巴比妥 巴比妥用于控制颅内压增高 1 巴比妥降低ICP 提高重型颅脑损伤病人生存率 作用机制为 改变血管张力 调节脑血流 降低代谢率 抑制自由基介导的脂质过氧化作用 用药中要监测血浆中巴比妥浓度 2 巴比妥应用的原则 其他治疗皆失效 必须在循环系统稳定时才能应用 3 引注Eisenberg临床试验用药方案 开始剂量10mmg kg 30min 或5mmg kg h x3次 维持剂量lmg kg h 4 巴比妥治疗药物血浆浓度为3 4mg 100ml 5 并发症最主要是引起低血压 重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用 1 大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP 也不能改善其预后 2 建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用 颅内高压治疗方法的选择 一线治疗1包括控制体温 防治抽搐 抬高头位 避免颅内静脉回流受阻 镇静 2 ICP监护 并作脑室csf引流 3 应用甘露醇 4 排除外伤性颅内占位病变 二线治疗 一线治疗不能控制ICP增高 可选二线治疗 巴比妥疗法 亚低温疗法 过度通气 PaCO2 30mmHg 开颅减压性手术和提高血压的疗法 脑外伤患者的营养支持 1 伤后2周以内严重营养不足 使脑外伤患者死亡率增加 2 一般于伤后3日给予充足的营养 胃肠外途径 与伤后7日起给予饮食 胃肠道 3 可采用空肠造口的营养补给法 4 设计补充热卡 男性2400kcal 24h 女性稍少 脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用 1 外伤性癫痫 PTS 发作分为早期 伤后7口内 和晚期 7日后 2 预防早期PTS