酸碱平衡紊乱 ppt课件.ppt

酸碱平衡紊乱 1 张先生小记 张 口干 多饮1月 呕吐2周 加重伴意识模糊1天 入急诊抢救室 既往体健 近1年被诊断出 精神分裂症 曾于数月前口服 奥氮平 因食欲明显增加 停用 近1月口干明显 有饮水增多 夜尿增加 体重下降近20斤 近2周食欲欠佳 有反复呕吐 无明显腹痛 无发热 1天前出现神志淡漠 嗜睡 2 查体 Bp85 55mmHg 嗜睡 口唇干燥 皮肤粘膜干燥 弹性下降 颜面潮红 呼吸30次 分 双肺呼吸音清 HR130次 分 律齐 腹软 无明显压痛及反跳痛 双下肢不肿 巴氏征阴性 3 辅助检查 Hb151g lWBC16 4 109 LN90 2 血钾5 6mmol l钠156mmol l氯105mmol l GPT50U lBUN20 8mmol lCr225mmol l 血气分析 PH7 2PaO280mmHgPaCO221mmHgHCO3 8 2mmol lBE 19 8mmol l 血糖35mmol l 尿常规 尿糖 酮体 蛋白 PH5 0 4 你觉得患者意识模糊的原因是什么 DKA 糖尿病酮症酸中毒 5 HCO3 PH 代谢性酸中毒 PaCO2 呼吸代偿 代谢性酸中毒 6 基本概念 酸 在化学反应中 凡能释放H 的物质 碱 凡能接受H 的物质 共轭体系 H2CO3H HCO3 H2PO4H HPO4 NH4 H NH3HPrH Pr 7 酸主要由体内代谢产生 三大物质代谢的终产物生成碳酸 氧化 挥发酸物质代谢中间产物组成固定酸 蛋白质硫酸磷酸尿酸糖酵解甘油酸丙酮酸乳酸脂肪分解乙酰乙酸 羟丁酸食物或药物 固定酸 乙酸氯化铵水杨酸等 碱主要来源于食物中有机酸盐 柠檬酸盐苹果酸盐草酸盐 代谢产生少量碱性物质 NH3 正常时对体液酸碱度影响不大 8 正常的酸碱平衡 正常动脉血PH值 7 35 7 45细胞内液PH 7 0 7 3 PH值计算 9 酸碱来源和去路 酸性物质的排泄CO2肺 呼吸调节 非挥发酸 肾排泄 肾性调节 肾重吸收再生成HCO3 10 酸 碱 排酸 保碱 11 酸碱平衡的调节 血液缓冲系统是第一线反应 肺通过控制挥发酸的释出 肾通过排出固定酸或保留碱 五种缓冲体系碳酸氢盐是最重要缓冲体系即刻发挥作用但总体能力有限 通过改变肺泡通气量控制CO2的排出受延髓呼吸中枢控制感受器 中枢及外周化学感受器 PaCO2 组织细胞通过膜内外离子交换和细胞内液的缓冲系统起作用 红细胞肌细胞骨H K H Na 等 12 近端小管以Na H 逆向转运的方式泌H 和重吸收NaHCO3 远端小管和集合管主动泌H 酸化尿液并重吸收HCO3 远端小管和集合管以非离子扩散泌NH4 近端小管以非离子扩散和Na NH4 逆向转运的方式泌NH3 NH4 同时保碱 13 酸碱平衡的调节 PaCO2 正常值40mmHg调节 呼吸中枢 HCO3 通过肾脏调节1 滤过HCO3 的重吸收 每日滤过4000mmol 80 90 在近曲小管重吸收 2 可滴定酸的产生 泌氢 3 尿NH4 的排泄 14 动脉血气分析 15 常见酸碱平衡紊乱 16 酸碱平衡紊乱的代偿机制 代谢性酸碱平衡紊乱时 肺代偿呼吸性酸碱平衡紊乱时 肾脏代偿 17 代谢性酸中毒 血HCO3 下降引起PH下降 18 代酸的临床表现 呼吸系统 呼吸加深加快 Kussmaul呼吸 严重时减弱 神经系统 主要为抑制作用头痛嗜睡昏迷 心血管系统 心搏出量下降血压下降容量负荷增加易致肺水肿心律失常 19 代谢性酸中毒的病因和分类 AG Na CL HCO3 表示未测定的带阴电荷物质的浓度血清中主要阳离子与主要阴离子浓度之和的差值主要是阴离子蛋白 无机酸和有机酸 AG aniongapnormal 10 12mmol l HCO3 Na Cl A 20 代谢性酸中毒分类 AG正常 AG升高 肾性病因 肾小管酸化障碍胃肠道 丢失HCO3过多腹泻小肠丢失输尿管乙状结肠吻合术口服氯化钙酸性物质摄入 盐酸精氨酸氯化铵 肾排泄无机酸减少 急慢性肾衰内源性有机酸生成过多 1乳酸性酸中毒2酮症酸中毒外源性有机酸摄入过多水杨酸乙醇 21 代酸的诊断步骤 代谢性酸中毒 AG 不升高 升高 血酮体 酮症酸中毒 缺氧 GFR明显下降 肾衰竭 乳酸性酸中毒 伴有呼吸性酸碱平衡 否 PaCO2下降至预计值 是 22 张先生的 酸中毒 临床表现 血气分析 AG 酮体 156 105 8 43mmol l 尿糖 尿酮体 血钾5 6mmol l钠156mmol l氯105mmol l 23 HCO3 PH 代谢性酸中毒 PaCO2 呼吸代偿 HCO3 下降1mmol lPaCO2下降1 25mmHg 24 8 1 25 20mmHg 单纯性代谢性酸中毒 24 糖尿病酮症酸中毒病理生理 胰岛素缺乏 葡萄糖利用 蛋白质分解 脂肪分解 氨基酸 氮丢失 甘油 游离脂肪酸 糖异生 糖原分解 高血糖 渗透性利尿 电解质紊乱 耗竭 低张性丢失 脱水 酮体生成 血酮 尿酮 酸中毒 25 酮症酸中毒 糖尿病酒精性饥饿 26 乳酸性酸中毒 27 A型乳酸酸中毒 供氧减少 低氧血症 休克 心跳呼吸骤停 重度贫血 一氧化碳中毒氧耗过多 癫痫发作 抽搐 剧烈活动 严重哮喘 B型乳酸酸中毒 不能有效利用氧 肝功能不全 败血症 恶性肿瘤 使用双胍类药物 水杨酸与甲醇 乙二醇及慢性酒精中毒 28 Case 顾女士 51岁 反复四肢乏力1年余 再发3天 入院 1年内多次发作四肢无力 多次就诊于我院 查血钾2 7 2 8mmol l 补钾治疗后可好转 但劳累后易再发 饮食正常 便秘 既往高血压史 血压最高150 100mmHg 有甲减史 甲状腺素替代治疗 查体无明显异常 29 尿常规 尿PH7 0尿糖 尿蛋白 肝功能正常 BUN4 5mmol lCr75umol l 30 血钾2 6mmol l血钠143mmol l氯115mmol l AG 143 115 18 10mmol l 肾性病因 肾小管酸化障碍胃肠道 丢失HCO3过多腹泻小肠丢失输尿管乙状结肠吻合术口服氯化钙酸性物质摄入 盐酸精氨酸氯化铵 肾小管性酸中毒 31 肾小管酸中毒 I型 远曲小管分泌氢减少H Na 减少 K Na 交换增加 尿钾增多 血钾下降 II型 近曲小管对碳酸氢盐重吸收障碍近曲小管广泛重吸收障碍包括钾 32 近端小管重吸收NaHCO3减少 II型 远端小管主动泌H 减少 I型RTA 33 24h尿量2400ml尿钾53mmol l尿钠202mmol l尿氯194mmol l 肾素0 34ng ml h血管紧张素193 32pg ml醛固酮110 58pg ml 血钾2 6mmol l血钠143mmol l氯115mmol l 34 肾小管酸中毒特点 RTAI型 正常AG型代谢性酸中毒 高血氯 低血钾尿PH 5 5 RTAII型 正常AG型代谢性酸中毒 高血氯 低血钾常伴肾素和醛固酮升高 RTAIV型 与ALD减少有关正常AG型代谢性酸中毒 高血氯 高血钾 35 代酸的治疗 危急生命情况紧急处理 呼吸循环中枢神经系统 纠正碱中毒 AG正常或轻度增高 需补碱AG明显升高 为乳酸性酸中毒或酮症酸中毒时 PH 7 2予补碱 纠正和预防钾代谢紊乱 血钾浓度与原发病有关纠酸过程中警惕钾变化 36 代酸的处理 病因治疗 严重酸血症进行碱治疗PH 7 1 37 张先生 DKA治疗 补液 最重要可纠正失水还有助于血糖下降酮体清除 胰岛素治疗 直击DKA发病主要原因降低血糖抑制酮体生成 纠正电解质紊乱 生理盐水纠正低钠注意补钾 纠正酸中毒 经上述治疗轻中度DKA可纠正重度视情况补碱 38 DKA为什么不积极应用碱剂 过早应用碱剂 组织缺氧更严重 反常性脑细胞酸中毒 低钾血症加重 一旦正确治疗开始 酮体可代谢为HCO3 外源性碱剂可矫枉过正 临床应用碱剂为高渗液 可加重已存在的高渗状态 无循证医学证据表明 碱剂有利于代谢紊乱恢复 39 乳酸酸中毒 病因治疗 纠正缺氧改善循环功能肝功能 PH 7 1 NaHCO3 有利方面纠正酸中毒引起的血液动力学变化改善心血管系统对儿茶酚胺的敏感性 buytime 为病因治疗及内源性代偿机制发挥作用争取时间 40 RTA酸中毒纠正 RTAI型 碳酸氢钠枸橼酸钾 RTAII型 碳酸氢钠枸橼酸钾噻嗪类利尿剂 RTAIV型 与ALD减少有关盐皮质激素 41 代谢性碱中毒 原发性HCO3 增多引起动脉血PH 7 45 PaCO2代偿性升高 42 代碱的病因 H 丢失过多 外源性HCO3 负荷增加 补充碱剂过量库存血乳 碱综合征 低钾血症 剧烈呕吐胃液引流 丢失富含HCl胃液 经肾丢失 应用利尿剂盐皮质激素过多 特点 反常性酸性尿 肝功能衰竭 血氨增高 43 代碱的分类 盐水反应性碱中毒 盐水抵抗性碱中毒 胃肠道疾病呕吐胃液引流肾性原因利尿剂 袢噻嗪 原醛肾上腺酶缺乏Cushing综合征Liddle综合征 特点 细胞外液减少低钾低氯 影响HCO3 排出 给予盐水 CL能促进过多碳酸氢根经肾排出纠正碱中毒 特点 盐皮质激素过多低血钾单纯补充盐水无治疗效果 44 患者 男 42岁 工人 主诉 间歇性双下肢无力4月 加重5天 PaCO2 0 75 30 24 4 5 45 电解质 血钾2 4mmol l钠150mmol l氯102 2mmol l24小时尿钾79 5mmol l尿钠190mmol l尿氯236mmol l 尿常规 比重1 015PH6 0葡萄糖 蛋白质 46 代碱的临床表现 抑制呼吸中枢 中枢神经系统功能障碍 神经肌肉应激性增高 心血管系统 烦躁不安昏迷 游离钙下降症状 手足搐弱喉头痉挛 室上性或室性心律失常 47 代碱的诊断步骤 代碱是否存在 呼吸代偿是否完全 肾功能如何 有效血容量血压尿氯RAS 尿氯意义 10mmol l 原发病治疗 48 肾小管管腔 近端小管以Na H 逆向转运的方式泌H 和重吸收NaHCO3 远端小管和集合管主动泌H 酸化尿液并重吸收HCO3 49 代碱的治疗 一治疗原发病 二纠正引起肾脏HCO3 重吸收和再生成增多的因素 三补酸 氯反应性 给予氯化钠伴低钾时 氯化钾 PH 7 6显著低通气对氯化钠补钾反应不佳10 1M稀盐酸2氯化铵 严重肝病禁用 3盐酸精氨酸 肾功能减退禁用 四血液透析 代碱难纠正血容量增多肾功能显著减退 50 呼吸性酸中毒 原发性H2CO3潴留 引起动脉血PaCO2升高 PH24小时 51 呼酸的病因 急性呼吸性酸中毒 呼吸中枢抑制神经肌肉疾病人工呼吸机应用不当气道梗阻或肺实质病变 气道异物喉头水肿重症哮喘ARDS急性肺水肿胸廓胸膜病变 外伤气胸血胸大量胸腔积液 慢性呼吸性酸中毒呼吸中枢受抑制气道梗阻和肺实质病变 COPD哮喘肺间质纤维化胸廓胸膜疾病 畸形胸膜增厚 52 临床表现 症状与起病速度严重程度原发病及氮质血症有关 53 呼酸治疗 急性 治疗原发病呼吸支持 慢性 改善肺功能 54 呼吸性碱中毒 过度通气引起动脉血PaCO2下降 PH 7 45 血HCO3 代偿性下降 55 呼碱的病因 急性呼吸性碱中毒 中枢性原因 焦虑性过度通气中枢性疾病药物性 水杨酸尼古丁其它 中暑发热肝衰败血症组织缺氧 慢性呼吸性碱中毒 中枢性组织缺氧其它 妊娠肝性脑病严重贫血高原生活 56 呼碱的临床表现 57 呼碱的治疗 原发病治疗 58 酸碱代谢紊乱的分析 59 60 Case1 男 37岁 正在进行 开腹胆囊切除术 手术为全麻 机械通气中 既往体健 定期体检无异常 术前尿检及血电解质 肝肾功能均正常 61 Case2 男 75岁 有慢性COPD史 独居 有吸烟史本次入院因 发热 意识模糊 收治入院 邻居诉其一周以来一般情况即差 近4天有恶化趋势 生化及血液学结果待回报 62 酸碱紊乱分析 PaCO2升高 HCO3升高 呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒PH下降 酸血症存在 呼吸性酸中毒存在 重点 单纯性呼酸or混合性酸碱紊乱 63 Case1 青年男性 全