血流感染与血培养ppt课件.ppt

血流感染及血培养 1 主要内容 血流感染概念 病原学特征血培养的规范化导管相关性血流感染CRBSI 2 血流感染概念 血流感染 BSI 各种病原微生物 细菌或真菌 和毒素侵入血循环 在血液中繁殖 释放毒素和代谢产物 诱导细胞因子释放 引起全身感染 中毒和全身炎症反应 SIRS 进一步可能导致血压下降 凝血和纤溶系统的改变 引起全身多器官功能障碍综合征 MODS 是一种严重的全身感染性疾病 3 血流感染类型 菌血症bacteremia 细菌侵入血流 尚未大量繁殖 败血症septicemia 细菌在血流中大量繁殖 引发严重的临床感染症状 脓毒症sepsis 感染引起的全身炎症反应综合征 临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶 导管相关血流感染CR BSI 血管导管继发的血流感染 细菌性心内膜炎bacterialendocarditis 草绿色链球菌等条件致病菌引发的心内膜感染 4 美国CDCBSI诊断标准 血培养阳性在1次或1次以上 阳性病原体与其他感染部位无关 患者至少有以下1项症状或体征 发热 38 寒战或低血压 同时至少满足以下任意1项 若血培养为常见的皮肤寄生菌需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性 若血培养为常见皮肤寄植菌 血培养仅1次阳性 则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌 血抗原测定阳性 如 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌 且症状 体征 实验室结果不能用其他部位的感染来解释 5 2001年卫生部医院BSI诊断标准 临床诊断 发热 38 或低体温 36 可伴有寒战 并合并下列情况之一 有人侵门户或迁徙病灶 有全身中毒症状而无明显感染灶 有皮疹或出血点 肝脾肿大 血液中性粒细胞增多伴核左移 且无其他原因可解释 收缩压低于12kPa 90mmHg 或较原收缩压下降超过5 3kPa 40mmHg 病原学诊断 在临床诊断的基础上 符合下述2条之一即可诊断 血培养分离出病原微生物 若为常见皮肤菌 如类白喉棒状杆菌 肠杆菌 CNS 丙酸杆菌等 需在不同时间采血有2次或多次培养阳性 血液中检测到病原体的抗原物质 6 BSI流行病学 发病率从1986年的1 6 增至2006年的3 1 年度增长率为0 1 病死率达21 0 48 0 1文献报道 在英国血流感染1990年共发生30000例 1998年增加到50000例1 美国血流感染每年约为250000例2 每年约9万例病死 在住院病人中 血流感染从1980年占6 7 上升到1992年的8 4 3 病死率约27 28 2 据美国一项研究结果显示 血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位2 ReacherMH etal BMJ 2000 320 213 216 2 EdmondMB etal ClinInfectDis 1999 29 239 244 3 DiekemaDJ etal IntMarsilioMK JAntimicrobAgents 2000 13 257 271 7 中国CHINET血培养临床分离菌株数逐年上升 1 汪复等 2012年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志2013 13 5 351 3562 李光辉等 2010年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性 中国感染与化疗杂志2013 12 4 251 2573 李光辉等 2011年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性 中国感染与化疗杂志201 13 4 241 247 8 中国CHINET血培养分离菌株分布 革兰阳性菌中 凝固酶阴性葡萄球菌 CNS 43 47 肠球菌7 8 金葡菌5 7 革兰阴性菌中 大肠埃希氏菌13 17 克雷伯菌属5 8 不动杆菌属细菌3 5 铜绿假单胞菌2 5 4 病原菌的耐药性逐渐增加 MRS VRE 产ESBLs的革兰阴性杆菌及其他耐药菌株不断出现 9 CHIF NET2011 总株数 490株 中国CHIF NET2010 2011年真菌总结 10 中国CHIF NET2010 2011年 念珠菌对氟康唑的敏感性 11 我院血培养情况 12 我院血培养菌株 13 血培养存在的问题 NaomiP O Gradyetal CritCareMed2008 36 1330 1349 14 血培养与血流感染 血培养中肠杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎链球菌 白色念珠菌 90 以上属于血流感染 血培养中棒状杆菌属细菌 痤疮丙酸杆菌 除炭疽杆菌外的革兰阳性杆菌 不足5 属于血流感染 血培养中草绿色链球菌 肠球菌属细菌 CNS阳性中分别有70 38 和12 26 被诊断为血流感染 血培养的意义必须结合临床 15 血培养的规范采集 16 血培养的规范采集 血培养临床实践指南 CLSI是美国 临床实验室标准化协会 ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute 美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准 是国内临床细菌检验遵循的标准 CLSI标准每年更新 17 采血指征 发热怀疑血流感染 采血时间 尽可能在寒战或开始发热时采血 在接受抗生素治疗前采血 如已经应用抗菌药物进行治疗 应在下一次用药之前采血培养 采血次数 双瓶双套 儿童类似于成人 应在24小时内采2 3次血培养采血间隔 急性心内膜炎30分钟内完成3套血培养的采集 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套 连续采集3套标本 如果24小时内报告阴性 则继续采集2套血培养 关键要点 18 Cockerill CID2004 血培养套数与阳性检出率 65 80 96 99 19 Weinsteinetal DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol 2007 45 3546 3548 血培养套数与检测灵敏度 20 凝固酶阴性葡萄球菌CNS 医源性感染最常见病原菌 表皮葡萄球菌感染最常见 人体正常菌群 皮肤 口腔 小肠 属于条件致病菌 引起泌尿系统感染 细菌性心内膜炎 败血症 21 表皮葡萄球菌的临床意义 Tokars JI ClinInfectDis2004 39 333 22 厌氧瓶除了检出厌氧菌 另外对葡萄球菌 肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势资料显示 16 的链球菌和17 的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示 640份血培养阳性 阳性率为9 需氧和厌氧瓶同时阳性为55 仅需氧瓶阳性为26 仅厌氧瓶阳性为19 1 BartlettJG DickJ Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures AmJMed 2000 108 5052506 2 KhannaP CollignonP Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets EurJClinMicrobiolInfectDis 2001 20 2172219 厌氧血培养的意义 23 JMicrobiolImmunolInfect 2007 40 445 449 比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形 24 24 比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形 JMicrobiolImmunolInfect 2007 40 445 449 25 采血量与检出率的关系 血培养物每增加1毫升 成年人真性菌血症阳性检出率增加3 成人一份标本2个培养瓶 需氧 厌氧 每瓶8 10ml 共20ml 要求至少采两份标本 即40ml 儿童一般只需采集需氧瓶 在保证采集血量 1 总血量下 一般为1 3ml 26 血培养与抗生素 BACTEC树脂能够最大程度吸附抗菌素 提高阳性检出率吸附营养物质在树脂表面 促进微生物的生长撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用撞破白细胞 使其释放被吞噬的微生物 提高检出率扩大附着的表面积 利于微生物的生长 27 树脂有效吸附所有常见抗生素 氨基羟丁基卡那霉素A 头孢呋辛 拉氧头孢 两性霉素B 头孢氨苄 萘啶酸 氨苄青霉素 先锋霉素 新霉素 氨苄青霉素 舒巴坦 先锋霉素 奈替米星 阿莫西林 克拉维酸 头孢匹林 硝基呋喃 阿洛西林 氯霉素 诺氟沙星 氨曲南 环丙沙星 苯唑西林 羧苄青霉素 克拉维酸 青霉素G 头孢克洛 克林霉素 哌拉西林 头孢氨苄 粘菌素 多粘菌素B 头孢羟唑钠甲酸酯 红霉素 利福平 头孢唑林 庆大霉素 链霉素 头孢哌酮钠 亚胺培南 磺胺甲恶唑 甲氧苄氨嘧啶 头孢噻肟 卡那霉素 四环素 头孢替坦 林肯霉素 替卡西林 头孢西丁 替卡西林 克拉维酸 头孢磺啶 甲氧西林 妥布霉素 头孢他啶 甲硝哒唑 万古霉素 头孢曲松 美洛西林 BACTEC树脂中和的常见55种抗生素 28 在模拟的条件下 当样本中存在 内酰胺类 庆大霉素 青霉素和万古霉素时 GP和GN的检出率 BACTEC树脂培养瓶要优于含活性炭培养系统 使用活性炭系统的医院 应该向临床医生强调已接受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为 抗生素在谷底水平时采集 而对于使用BACTECPlus系统的医院 因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素 而不必强调血液采集时机 JCM March2007 p 816 821 29 导管相关性血流感染CatheterRelatedBloodStreamInfection 30 导管相关血流感染定义 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症伴有发热 38 寒颤或低血压等感染表现除血管导管外没有其它明确的感染源实验室微生物学检查显示 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 或者从导管端和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的致病菌 31 CRBSI的现状 美国每年 中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI 这会导致2万8千位ICU患者死亡1 2治疗CRBSI的患者平均费用为 45 000 每年总计花费为 23亿据NNIS的数据定期报告显示 ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1 8 5 2 1000导管日3 4美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心2008年10月1日后出院的病人 如出现以下八类CMS将不再支付给医院相关费用 手术留下异物 空气栓塞 配血不合 插管相关尿路感染 褥疮 血管插管相关感染 手术部位感染 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 医院内获得的外伤 骨折 脱臼 颅内损伤 挤压伤 烧伤 其他外源性的影响 1 MermelLA Preventionofintravascularcatheter relatedinfections AnnInternMed2000 132 391 402 Erratum AnnInternMed2000 133 5 2 BurkeJP Infectioncontrol aprob lemforpatientsafety NEnglJMed2003 348 651 6 3 O GradyNP AlexanderM DellingerEP etal Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter relatedinfections MMWRRecommRep2002 51 RR 10 1 29 4 NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem NationalNosocomialInfectionsSurveillance NNIS Systemre port datasummaryfromJanuary1992throughJune2004 issuedOctober2004 AmJInfectControl2004 32 470 85 32 2009 2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析 复旦大学附属中山医院 33 国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌和念珠菌 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌 其次为表皮葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 阴沟肠杆菌 硝酸盐阴性杆菌 微球菌和真菌 CRBSI的常见病原菌 34 CRBSI发病机制 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后 通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植 随后引起局部或全身感染 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管 在导管上黏附定植 引起CRBSI 微生物污染导管接头和内腔 导致管腔内细菌繁殖 引起感染 其中 前两种属于腔外途径 第三种为腔内途径 35 导管相关因素操作相关因素病原微生物特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜 抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜其它因素 全静脉营养液等 CRBSI的危险因素 36 CRBSI的临床表现 插管部位炎症 红肿硬结或有脓液渗出临床感染症状 发热 38 寒战 低血压 90mmHg 少尿 20ml h导管相关并发症 感染性心内膜炎 感染性血栓静脉炎 骨髓炎 其他迁徙性病社 37 CRBSI的诊断依据 诊断依据 血 导管留置部位 IVCJ尖