膝骨性关节炎ppt课件.ppt

三穗县中医院 膝骨性关节炎 定义 膝骨性关节炎 OA 膝关节骨性关节炎 亦称退行性骨关节病 骨质增生 是一个以关节软骨退行性改变为核心 累及骨质并包括滑膜 关节囊及关节其他结构的全方位 多层次 不同程度的慢性炎症 是一种无菌性 慢性 进行性侵犯关节 特别是负重关节的疾病 膝关节结构 1 膝关节是由三部分组成 股骨外侧髁 胫骨平台 股骨内侧髁 髌骨 2 膝关节周围的韧带及主要解剖结构 病因 年龄老化 在所有的危险因素中 年龄是最危险的因素 随着年量的增长 骨性关节炎的发生率增加 可能是 1 骨性关节炎的发展进程非常缓慢 一直在生命早期遭受过损伤的关节几年后才出现症状 2 随着年龄的增加 关节的生物力学发生改变 供应关节的血流进行性减少 使骨与软骨连接处的重建率下降 这种形态学改变及干扰了软骨的营养 有改变负重的分布 使得先前不负重的软骨区域承受较重的压力 病因 炎症性关节疾病 骨性关节炎本身一般不伴有滑膜炎 但在某种程度上 确实存在炎症 这种炎症可能是结晶体 羟磷酸石或水焦磷酸钙 引起滑膜炎或滑膜清除软骨破坏产物的结果 这种轻度的滑膜炎会导致关节囊增厚和纤维短缩 从而引起疼痛和肌肉痉挛 神经营养障碍 此外 老年人由于神经 感觉异常 也容易患骨性关节炎 病因 关节局部磨损 关节软骨对切力的损伤有很强的耐受性 而对反复冲击负荷高度易损 反复冲击负荷会引起关节磨损 芭蕾舞演员的踝 篮球运动员的膝骨性关节炎的发生率可能与此有关 正常行走便是一种反复冲击负荷的例子 行走时 膝关节所承受的力是体重的4 5倍 下蹲时则为体重的10倍 非预计性冲击负荷 如路边失足 楼梯踩空也是关节原发性退行性边的主要原因 病因 肥胖 肥胖不仅明显地增加负重关节所承受的负荷 也可引起姿态 步态及整个运动系统活动的改变 肥胖者膝部骨性关节炎发生率高 大多数肥胖病人呈现膝内翻畸形 这样负荷就集中在膝关节中间部分的软骨上 所以肥胖者的膝关节容易发生退行性改变 遗传因素 遗传机制涉及常染色体单基因异常 该基因受性别制约 女性占优势 所以骨性关节炎在女性中的发病率比男性高10倍 近来发现 型胶原遗传缺陷可能是家族中骨性关节炎的基本病因 病理变化 主要是膝关节负重侧关节软骨退行性变 继发性滑膜炎 骨质增生 关节软骨变薄 软骨面破损 关节软下有象牙样改变 有骨坏死 骨质增生以及滑膜炎 关节畸形所造成的关节肿大 病变发展到晚期将发生关节伸直挛缩 病理变化 一 关节软骨病变最早发生在关节软骨 承重区软骨变软 表面干燥粗糙呈暗黄色 弹性下降 逐渐出现不规则的压痕 凹凸不平 有时呈绒毛样改变 进一步发展软骨变薄 破碎 脱落 或原处浮起 软骨下骨质暴露 显微镜下可见软骨表层基质减少 纤维变性 病变软骨细胞肿胀 崩解 其他失去正常排列顺序 虽有些细胞有核分裂的现象 但细胞死亡的速率远高于细胞再生的速率 使病变的软骨区域不断加深扩大 病理变化 二 滑膜病变早期滑膜一般不受影响 随着软骨细胞的死亡 大量的溶酶体释放在关节腔内 再加上其他代谢产物的共同作用 滑膜出现充血 水肿 渗出等炎症反应 炎症可以是急性的 以渗出为主 也可以是慢性的 以增生为主 病理变化 三 骨质软骨脱落后骨质裸露 骨髓腔内血管和纤维组织增生 产生新骨并沉积于裸露骨面上 形成硬化层 关节软骨下方的骨髓腔因血管和纤维组织增生出现囊性变 有时与关节腔相通 关节滑液会充斥其间 骨端在关节囊 韧带 肌腱附着处等非负重区 因炎症的侵蚀出现血管侵入 钙化 形成骨质增生 病理变化 四 半月板半月板也会出现类似于关节软骨的病理变化 根据退变的程度表现为半月板变薄 表面粗糙 绒毛样变 水平裂纹或分层 纵向裂纹或破裂等 五 其他脱落的关节软骨或滑膜绒毛在关节腔内化生成游离体 炎症向关节外浸 附着于骨端的软组织出现炎症 长期积聚的关节滑液向关节薄弱处膨出 形成X窝囊肿 半月板囊肿 临床表现与体征 一关节疼痛关节疼痛是膝关节骨性关节炎最常见的临床症状之一 疼痛的程度与不同的人群 病变的不同阶段以及影像学表现也不完全一致 开始时疼痛比较轻微 一般经过休息后可以缓解 随着病变的进一步加重 运动或劳累后疼痛明显 有时休息也会疼痛 夜间疼痛多于白天 有时夜间容易痛醒 疼痛的主要原因 1 关节内衬的滑膜组织并发炎症改变 些炎性致痛物质如白细胞介素 前列腺素等分泌增多 引起疼痛 2 关节囊挛缩病人由于长期的炎症刺激 加之关节运动减少 导致关节囊挛缩 进一步加重疼痛 3 关节软骨下方的骨组织发生细微骨折 骨性关节炎由于关节软骨的退变 导致关节软骨碎裂 软骨下骨裸露 骨与骨的反复磨损 使软骨下骨组织出现细微骨折而引起疼痛 4 关节局部的骨静脉压力增高当骨性关节炎病人长时间关节处于静息状态时 骨内静脉血流缓慢 导致骨内静脉压力增高 可引起夜间疼病 或者 休息痛 疼痛的主要原因 5 关节软骨的震荡吸收能力减弱关节软骨的功能之一是减缓和吸收撞击力 若关节软骨正常 传递到软骨下骨质的震荡就很小 但是 当关行软骨失去具有可压缩性的含水丰富的周围组织和可延伸性的胶原纤维时 就会失去震荡吸收能力 于是在站立和行走过程中对关节所产生的压力和冲击力就将直接作用于软骨下骨 引起关节不适 无力 酸胀感和疼痛 6 关节面摩擦感富有弹性 潮湿而光滑的关节软骨在滑液的润滑作用下摩擦力很小 其摩擦系数仅为0 001 相当于冰对冰面的3倍 随着关节软骨退行性病变的出现 关节软骨发生软化 纤维化和破裂等一系列变化 导致关节面之间的摩擦力增大 使骨与软骨连接处的负担增加 引起疼痛 疼痛的主要原因 7 游离体膝关节骨性关节炎晚期的关节内可出现大小不同的游离体 这些游离体随时可游离进关节面之间而引起关节不适 疼痛 甚至出现关节 绞锁 8 骨赘或骨刺是关节软骨发生退变后机体的一种代偿性反应 其组织结构与正常的骨组织结构无明显差异 这种增生性反应在一定程度上可相应地增加关节面的受力面积 因此也有其积极的一面 但关节内或关节边缘较大的骨赞或骨刺可影响关节的活动 其至引起关节疼痛 经大量的临床研究发现 膝关节骨性关节炎疼痛的严重程度与X线改变并不成比例 临床上即使关节骨质增生改变不明显者 其疼痛可能十分明显 反之 关节骨质增生改变比较明显者 可能无疼痛或轻微疼痛 从这一点上看 骨性关节炎的疼痛原因和发病机制是十分复杂的 骨赘并非是导致临床症状的主要原因 过分夸张所谓骨质增生的意义以及把对膝关节骨性关节炎的治疗重点放在对骨赘的处理上 是种认识上的偏差 临床表现与体征 二关节僵硬一般多发生在早晨起床或膝关节长时间固定在某一个体位 膝关节开始活动时感觉僵硬 活动一会儿后 僵硬逐渐减轻 这种现象称之为 胶着 现象 这是一种弹性僵硬 与摩擦和粘连不同 与类风湿关节炎引起的僵硬不同 其持续时间也较短 一般不超过30分钟 临床表现与体征 三关节肿胀关节肿胀是关节炎的重要体征之一 引起关节肿胀的原因很多 一般是由骨性 软组织 滑膜病变或关节积液引起的 膝关节骨性关节炎的关节肿胀主要是由骨组织增生形成的 但在骨性节炎的急性期也可由滑膜肿胀和渗液引起 前者检查时可发现关节骨组织增大 而周围软织织肿胀较轻 而由关节积液引起的肿胀 表现为关节囊膨隆 触诊有波动感 浮髌试验阳性 对于肥胖者的膝关节内侧和腘窝处的脂肪堆积 不要误认为是局部肿胀 临床表现与体征 四关节活动受限包括主动活动受限和被动活动受限 在病变的早期 由于关节腔内积液 关节周围软组织的肿胀以及滑膜增生肥厚等炎症性刺激反应 使患者在主动活动关节时 常感觉关节疼痛 在疼痛的作用下导致患者长时间不敢活动关节 从而使关节活动进一步受限 在病变的晚期 关节活动由主动活动受限发展到被动活动受限 往往是由于关节内发生纤维性粘连 关节软骨面破坏 或者是由于关节周围软组织挛缩引起的纤维性强直所致 但此时关节仍有一定的活动范围 称之为纤维性强直 膝关节骨性关节炎的病人很少发生骨性强直 临床表现与体征 五关节畸形关节畸形是关节功能长期受损后的一种临床表现 说明此时关节已部分或完全丧失了活动功能或正常的解剖位置 多发生在关节病变的中 晚期 由于长期的病变过程使关节的骨质 力线 关节间隙以及周围的软组织发生了结构性变异 常见的膝关节畸形有 膝关节的屈曲挛缩 纤维强直 膝内外翻 膝关节半脱位等 临床表现与体征 六肌肉萎缩膝关节骨性关节炎的病人由于膝关节长期疼痛或活动量减少 导致膝关节周围肌肉出现废用性萎缩 无力 其中以股四头肌萎缩最为明显 由于膝关节的动力装置遭到破坏 从而也导致膝关节的稳定性受到影响 临床表现与体征 七膝关节异常响声膝关节在屈伸活动时发出一种细碎的 类似于握雪球或碾碎米的摩擦声音 这种异常响声的出现主要是由关节面粗糙不平所致 多见于髌 股关节的骨性关节炎 膝关节在伸屈活动过程中突然出现短促的响声 我们常称之为 关节弹响 分为关节内弹响和关节外弹响 关节内弹响多因关节面有较大的软骨缺损 凸凹不平 或者是游离体 破裂的半月板卡在关节面之间所致 关节外的掸响多由肌腱 韧带滑过骨突处所致 临床表现与体征 八关节绞锁当关节在活动过程中 突然被卡住 使关节固定在某一位置 这一现象称之为关节 绞锁 患者自己或在他人帮助下经过旋转 摇摆 活动关节后可使关节活动又恢复正常 在此过程中有时可听到弹响声或有弹跳感 这一现象称之为关节 解锁 绞锁现象主要是由于破裂的半月板 盘状软骨 关节内游离体 骨赘或增厚的滑膜皱襞组织嵌夹于关节面之间所致 不同原因引起绞锁的临床表现也不一样 如半月板损伤引起的关节纹锁常发生于关节某一固定的角度 而关节内游离体引起的绞锁可发生在关节各个不同的角度 临床表现与体征 九膝软即所谓 打软腿 是指膝义节突然无力有要跪倒的感觉 这种现象往往出现在上 下楼梯或行走的过程中 有时会伴有明显的疼痛 其原因主要是由于膝关节不稳定 损坏的关行软骨面受压 以及股四头肌肌力较弱 无力控制膝关节所致 常见于骨性关节炎 髌骨软化 半月板损伤 韧带损伤 关节内游离体 盘状软骨 滑膜皱襞综合征等 临床表现与体征 十膝关节后方发紧膝关节骨性关节炎的病人总是感觉膝关节后方发紧 严重的甚至膝关节不能完全伸直 这 现象的主要原因是出于腘绳肌在膝关节长期疼痛的刺激下紧张 挛缩所致 预防的方法是平时应注意将膝关节置于伸直位 经常牵拉腘绳肌使之不发生挛缩 而不要为了缓解终痛总是将膝关节置于半屈膝位 否则 腘绳肌会越来越紧张 挛缩 最终导致伸膝困难 膝关节骨性关节炎的临床严重程度评价 膝关节骨性关节炎的临床严重程度评价 膝关节骨性关节炎X线表现 膝关节由三个部分组成 内侧和外侧的胫 股关节面和前面的髌 股关节面 OA引起的关节间隙狭窄不是累及三个关节成面都呈一致性狭窄 而通常是发生在关节受到压力最大的负重部位或应力集中部位 其中内侧胫 股关节间隙是最先出现狭窄和狭窄最明显的部位 如图 膝关节骨性关节炎X线表现 由于OA以关节的一侧狭窄为主 故可出现膝关节的内翻或外翻畸形以及半脱位 但一股以膝关节内翻畸形更为常见 在髁间隆突 关节边缘和髌骨周缘处出现的边缘骨刺形成或骨质增生 这些均是早期X线表现 在OA病变的中 晚期 x线片上软骨下骨硬化和关节面邻近的骨端松质骨内小囊肿形成是其特征之 可出现 Bakers 囊肿和关节间隙的上部膨隆 也可出现关节透明软骨和半月板的软骨钙化 如图 膝关节骨性关节炎X线表现 髌骨是OA最常受累的部位 在膝关节的侧位X线片常可显示髌 股关节间隙狭窄 髌骨关节面不规整或囊性变 髌骨缘骨质增生和髌骨上移 膝关节骨性关节炎X线表现 少数病人在股骨髁上前缘可出现骨皮质蝶形凹陷硬化征象 膝关节骨性关节炎X线表现 这与退变增生的髌骨随膝关节活动 长期对髌 股关节的股骨滑车关节面压迫和磨损有关 有时在关节内可见数量不等 大小不一的游离体 一部分oA病人还伴有轻度骨质疏松和软组织肿胀 亦OA晚期 出现关节面凹凸不平 骨端变形 膝关节骨性关节炎X线影像的Kellgren分级 0级 正常 级 可疑骨赘 级 肯定骨赘 关节间隙可能狭窄 级 肯定关节间隙狭窄 中度多发骨赘及有些骨硬化 级 严重关节间隙狭窄并有骨囊性变 骨赘及骨硬化 膝关节骨性关节炎的诊断 膝关节骨性关节炎的诊断需结合病史 症状 体格检查和影像学改变等进行综合判断 特别是在病变早期X线片无明显改变时 其诊断主要靠临床的病史 症状 体格检查或一些特殊的辅助检查 切不可单以X线影像学诊断为主 因为骨性关节炎病理上是以纤绒样变 软骨丢失 负重关节面糜烂为中期的退变特征 晚期才出现软件下骨硬化和骨囊肿 骨赘或骨质增生等改变 所以早期的关节软骨病变在X线片上并不能显示出来 相反 有些病人虽然x线片表现增生改变比较明显 但其临床症状有时却是比较轻微的 因此 膝关节骨性关节炎临床症状的轻重与X线影像学的改变并非成正相关关系 膝关节骨性关节炎的诊断 AcR推荐的膝关节骨性关节炎诊断标淮一临床诊断标准11个月来大多数日子膝关节疼痛2关节活动时有弹响 3膝关书僵硬 30分钟 4年龄 38岁 5膝关节骨肥大伴弹响 6骨肥大不伴弹响 当病人存在第1条即疼痛 同时伴有第2 第3 第4条或伴有第2 第3 第5条或伴有第6条均可诊断为膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎的诊断 二临床和放射学标准1 1个月来大多数日子膝关节疼痛2 X线平片边缘骨刺形成 3 滑液检查 最少符合 澄清 黏性 白约胞计数 2000 ml中的两项 4 如不能查滑液 年龄 60岁 5 膝关节僵硬 30分钟 6 关节活动时弹响 若存在第l项 即关节疼痛 加第2项即X线表现 或若加第3 第5 第6项或加第4 第5 第6项 即可诊断为膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎的诊断要点 1 反复劳损或创伤史 2 膝关节疼痛和发僵 早晨起床时较明显 活动后减轻 活动多时又加重 休息后症状缓解 3 后期疼痛持续 关节活动明显受限 股四头肌萎缩 关节积液 甚至出现畸形和关节内游离体 4 膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音 5 膝关节正 侧位X照片 显示髌骨 股骨髁 胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生 胫骨髁间隆突变尖 关节间隙变窄 软骨下骨质致密 有时可见关节内游离体 膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 一髌骨软化症 膝关节活动量越大 疼痛越明显 且有过伸痛 行走无力 膝前侧 下端 内侧 外侧及腘窝均有压痛 按压髌骨时伸膝 可触及摩擦感及疼痛 髌骨研磨试验阳性 膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 二膝关节侧副韧带损伤 在韧带损伤部位有固定压痛 常在韧带的上下附着点或中部 膝关节呈半屈曲位 活动关节受限 侧方挤压试验阳性 膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 三膝关节半月板损伤有外伤史 伤后关节疼痛 肿胀 有弹响和交锁现象 膝内外间隙压痛 慢性期股四头肌萎缩 以股四头肌内侧尤明显 麦氏征和研磨试验阳性 膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 四髌下脂肪垫损 有外伤 劳损或膝部受凉病史 膝关节疼痛 下楼梯为甚 膝过伸位疼痛加重 髌下脂肪垫压痛明显 膝过伸试验阳性 髌腱松弛压痛试验阳性 X线膝侧位片 可见脂肪垫支架的纹理增粗 少数可见脂肪垫钙化阴影 膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 五 膝关节内骨折多有外伤史 关节软骨受损和关节面不平整 骨折畸形愈合 六关节感染在急性期只表现为关节积液和软组织肿胀 在长期感染中可出现软骨下骨骨质疏松和关节间隙变窄 关节软骨破坏 晚期关节面破坏 可有骨小梁通过关节面 形成膝关节骨性强直 通过膝关节穿刺液的细胞学检查 结合临床表现对此可作出明确诊断 膝关节骨性关节炎的鉴别诊断 类风湿性关节炎膝关节结核滑膜软骨瘤病大骨节病畸形性骨炎 治疗 治疗目的 在于缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化 改善功能 避免或减少畸形 2 治疗方法 保守治疗手术治疗 治疗 一保守治疗 一般治疗 保护关节避免久坐 久站 长时间不活动肥胖者减肥 体育锻炼避免剧烈运动 以主动不负重运动为主 理疗采用物理治疗可以在定程度上减轻局部疼痛和解除肌肉痉挛 有助于进行关节的功能锻炼 治疗 病人的使康教育任何一种治疗方法如果得不到病人的理解和积极配合 其治疗效果很难令人满意 特别是对于骨性关节炎的病人 出于其病变的多样化 复杂化 个体差异化 病程长久化 往往使病人枉治疗的过程中产生疑惑 悲观 失望等情绪 甚至有的病人以为对自己疾病治疗的期望值过高 而目前的治疗水平又不能使其得到满足时而放弃治疗 因此 医生应通过多种选径广泛开展教育宣传工作 普及骨性关节炎顶防及治疗等方面的相关知识 要让患者对疾病的性质和治疗基个原则合一个正确的认识 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式 避免一些不适当的 可能加重关节退变的活动 积极配合医生的治疗 这一疾病完全可以获得很好的治疗效果 治疗 药物治疗 比较常用的止痛药物是对乙酚胺莱酚 扑热息痛 属苯胺类 由于共镇痛效果较好且副作用较少 美国风湿病学会将该药列为治疗骨性关节炎的首选药 在治疗时既可以单独使用 也可以与非甾体抗炎药 NSAIDs 联合使用 非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物 常用药为异丁苯丙酸 布洛芬 芬必得 甲氧萘丙酸 奈普生 双氯芬酸 扶他林 酮基布洛芬 酮洛芬 等 乙酰水杨酸 阿司匹林 吲哚美辛 消炎痛 布他唑立丁 保泰松 等药因副作用较大 应慎用 治疗 环氧化酶 2选择性抑制药 是20世纪90年代后期开发的新药 其在减少胃肠道和肾脏不良反应方面显示出巨大优越性 塞来昔布和罗非昔布是两种特异性环氧化酶 2抑制药 注意 上述药物均有胃肠道 肝肾损害 必须遵循短期用药 饭后用药的原则 治疗 注射疗法 分局部痛点注射和关节腔内注射两种 均应严格消毒 定位准确 注射疗法的药物选择有皮质激素 维生素B族类 利多卡因及消炎镇痛药等 近年来采用关节腔内注射玻璃酸钠 施佩特 骨性关节炎有良好的作用 治疗 二手术治疗 膝关节镜技术 适应证 早 中期膝关节骨性关节炎疼痛 肿胀严重 伴关节反复积液 经非手术治疗效果不佳 关节内弹响 髌股关节磨损严重 关节绞锁及关节游离体 半月板破裂 滑膜肥厚成嵌顿 髌下脂肪垫嵌顿 髌骨外侧支持带挛缩等 禁忌证 全身感染 关节附近皮肤及软组织感染 全身其他系统有严重疾病者 凝血机制有障碍者 关节僵直或关节严重粘连 治疗 关节软骨修复手术 膝关节清理术 髌骨切除术 膝关节神经支