静脉血栓栓塞症危险因素ppt课件.ppt

静脉血栓栓塞症的危险因素 北京医院呼吸与危重症医学科许小毛 VTE PTE DVT 近50 腿部近端DVT的患者存在PTE 约80 PTE患者有DVT 主要是无症状性DVT PesaventoR etal MinervaCardioangiologica 1997 45 369 375GirardP etal Chest 1999 116 903 908 栓子 迁移 血栓 同一疾病在不同阶段不同部位的表现 流行病学特点 高发病率高病死率 多发而少见 根源 高漏诊率 高误诊率 流行病学资料 Venousthrombosis 5millionptsyearlyMostcausedbyinadequateprophylaxisinhospitalizedpts10 sufferpulmonaryembolism 500 000 1 ofallhospitalizedptshavePEContributesto5 10 ofallhospitaldeaths 125 000deathsannuallyfromPE3rdmostcommoncardiovascularcauseofdeath MI CVA Mostdeathsoccurearly 流行病学情况 发病率美国 DVT1 PTE0 5 年发病60万人法国 年发病数 10万英国 住院PTE6 5万 年 6 深静脉血栓形成 肺血栓栓塞症 沉默的杀手 PulmonaryembolismExtrapolatedIncidence 7 提高预防意识 有效减少VTE FrancisCW NEnglJMed2007 356 1438 44 警惕VTE的发生 VTE高发病率 大部分住院患者都有1个或多个VTE危险因素DVT在许多住院患者中普遍存在院内获得的DVT和PE通常无症状识别VTE的危险因素并加以预防 可有效减少VTE的发生 PREVENTIONISKEY 358hospitalsacross32countries only39 5 58 5 patientsatriskofVTEduetomedicalorsurgicalcauses respectively receivedadequateprophylaxis 26 ofpatientswithundiagnosedanduntreatedPEwillhaveasubsequentfatalembolicevent whereasanother26 willhaveanonfatalrecurrentembolicevent 9 CohenAT Lancet2008 371 387 394QaseemA AnnInternMed 2007 146 454 8 Virchow s三要素 KyrlePA EichingerSBlood2009 114 1138 1139 2009byAmericanSocietyofHematology Virchow s三要素 DefinedVTERiskFactors Virchow sTriad Venousstasis CHF Immobility Age 70 Travel Obesity Recentsurgery 4weeks orhospitalization 6mos VenousInjury PriorDVT PE LETrauma SurgeryLEtraumaorsurgery Veryhigh 50 Majorsurgery 5 8 Hypercoaguability Cancer Pregnancy NephroticSyndrome Hyperhomocysteinemia FactorVLeydenmutation DeficiencyofProteinC SorATIII AntiPhospholipidAb HITTS Smoking 原发性 先天性 遗传变异引起V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 继发性 后天获得性骨折 创伤 手术 恶性肿瘤 口服避孕药 制动 高龄 吸烟 产妇 肾病综合征 危险因素 继发性危险因素 原发性危险因素 血栓形成 基因 环境相互作用 多数住院患者不止一种危险因素 TheincidenceofDVTcorrelateswiththetotalnumberofriskfactors 13 AndersonFA Circulation2003 107 I9 I16 临床危险因素识别 原发性 遗传性 先天性继发性环境和人群相关危险因素外科手术或创伤相关危险因素内科疾病相关危险因素医源性干预措施相关因素 14 遗传性易栓症 抗凝蛋白缺乏抗凝酶 蛋白C 蛋白S促凝蛋白增加因子VLeiden凝血酶原基因突变 G20210A 因子VIII IX XI水平增加 高加索人群遗传性易栓症的发病率 POPULATIONPROTEINCPROTEINSANTITHROMBINFVG20210ADEFICIENCYDEFICIENCYDEFICIENCYLEIDENMUTATION NormalConsecutivepatientswithfirstVTERelativeriskoffirstVTE 0 3310 0 3310 0 04125 4164 252 5 DVT患者中FVLeiden突变 高加索人群中因子VLeiden突变的检出率3 7 DVT患者中凝血酶原基因G20210A突变 高加索人群中凝血酶原G20210A突变约占2 DVT患者中抗凝蛋白缺乏 抗凝蛋白缺乏 其他 未明 APC R Geneticdefect APC R FVLeiden 中国汉族人群 高加索人群 其他 未明 抗凝蛋白缺乏 何时怀疑遗传性易栓症 VTE家族史发病年龄 40岁不明原因的VTE反复发生的VTE少见部位的血栓症不明原因习惯性流产 遗传性易栓症与VTE复发相关 THROMBOPHILICCONDITIONRELATIVERISK ProteinC proteinS orantithrombindeficiencyFactorVLeiden heterozygous FactorVLeiden homozygous G20210A heterozygous FactorVLeidenandG20210AAntiphospholipidAntibody 1 31 241 22 52 4 易栓症患者VTE的预防 1 避免可能的诱发因素 如长期制动 外伤 感染 口服避孕药 雌激素2 诱因无法避免时 处于血栓形成风险 如需接受手术 妊娠 分娩等 预防性抗凝治疗 23 环境和人群相关危险因素 环境因素经济舱综合征电脑血栓症人群因素年龄 70岁妊娠期和产褥期肥胖 24 长时间制动引起下肢静脉血液淤积 饮水减少导致血液粘稠度增加 活动减少 肌张力减低 疾病增加 血管内皮功能减弱 下肢静脉回流障碍 多种凝血因子活性增强 IncidenceofVTEbysexandage ParkerCetal BMJ2010 341 bmj c4245 BritishJournalofHaematologyVolume139 Issue2 pages289 296 25SEP2007DOI 10 1111 j 1365 2141 2007 06780 x IncidenceofVTEbyobesity Theriskofvenousthrombosis obesityandtravel MEGAstudy overall2foldincreaseinrisk CannegieterSCetal PLOSMedicine2006 3 8 1258 1264 预防 ACCP9版指南 长途旅行者对于有VTE危险因素的旅行者 既往VTE病史 近期创伤或手术史 肿瘤 妊娠 应用雌激素 高龄 活动不便 重度肥胖 或已知易栓症者 建议旅行期间经常活动 做腓肠肌运动或尽可能坐过道的座位 2C级 或 和建议应用膝下梯度弹力袜GCS 维持踝部压力15 30mmHg之间 2C级 28 外科手术或创伤相关危险因素 麻醉时间 30分钟髋 膝关节置换术泌尿系统手术神经外科手术妇产科手术严重创伤骨折 脊髓损伤 头颅损伤 29 手术对组织 血管壁的损伤导致凝血系统激活 麻醉 体外循环造成血流缓慢 输血引起血液粘稠度增加 住院患者发生DVT的风险 PatientGroupDVTPrevalence Medicalpatients 10 20Generalsurgery 15 40Majorgynecologicsurgery 15 40Majorurologicsurgery 15 40Neurosurgery 15 40Stroke 20 50Hiporkneearthroplasty 40 60Majortrauma 40 80Criticalcarepatients 10 80 骨科大手术后VTE发生率较高 参考文献 静脉血栓栓塞 VTE venousthromboembolism 的预防 第8版ACCP指南 Chest2008 133 381 453 AIDA研究 7个国家19个中心进行的研究 发表于2005年 每个国家地区入组的病例数 DVT发病率 43 2 10 2 4 4 DVT N 295 AIDA 不同类型的骨科手术后均会发生DVT 总DVT 58 1 25 6 42 0 Piovellaetal JThrombHaemost2005 60 0 76 5 84 0 57 0 11 3 6 0 2 7 19 1 事件发生率 35 5 普外手术 THR TKR 髋部骨折 0 0 64 3 45 0 40 0 6 9 50 0 36 0 亚洲研究 西方研究 手术后DVT的发生率 0 40 60 80 100 20 Geertsetal Chest2004 Leizoroviczetal IntJAngiol2004 Piovellaetal JThrombHaemost2005 骨科大手术患者VTE的危险分度 预防 ACCP9版指南 对于进行重大骨科手术患者 建议血栓预防措施延长至术后35天 而不仅仅是10 14天 2B级 对于住院期间的重大骨科手术患者 建议抗血栓药物和IPCD联合应用 2C级 38 内科疾病相关危险因素 心功能不全 急性心梗COPD ARDS 间质性肺疾病肾病综合征恶性肿瘤急性感染结缔组织疾病内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人群增加8倍 39 肿瘤与VTE 40 41 预防 ACCP9版指南 内科急症和危重症患者对于血栓形成风险较高的内科急症患者 推荐预防性抗凝治疗 1B级 对于血栓形成风险较高 但目前正出血或有较高出血风险的内科急症患者 建议选择机械性预防措施 2C级 当出血风险减少 但VTE风险持续存在时 建议应用药物预防替代机械性预防 2B级 对于开始血栓预防治疗的内科急症患者 疗程不应超过患者卧床或住院时间 2B级 42 肿瘤患者对于无VTE危险因素 既往血栓栓塞病史 卧床 激素治疗 服用血管再生抑制剂及镇静剂 的患者 不建议常规预防血栓治疗 2B级 对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者 建议应用LMWH或LDUH预防血栓 2B级 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者 不建议常规预防血栓治疗 2B级 43 医源性干预措施相关因素 药源性抗肿瘤药口服避孕药2 3 万 未用0 8 万激素替代疗法2 4倍导管相关性 44 VTE风险评估 DVTwell s评分PEwell s评分日内瓦评分VTE风险评分 Caprini模型 45 Well sCriteria DVT Well sCriteria DVT Activecancer txwithin 6mosorpalliativecare 1 Calfswelling 3cmdifference 10cmbelowtibtub 1 Collateralsuperficialveins 1 Paralysis paresis orrecentimmobilizationLE 1 Pittingedemaconfinedtoinvolvedleg 1 Bedriddenwithin3daysorsurgeryw anesth 3mths 1 Swollenleg 1 Alternatediagnosismorelikely 2 Probability Low 0pts Intermediate 1 2 High 3 Lancet2002 350 1796 Well sCriteria PE 2 Low2to6 Moderate 6 HighAdaptedwithpermissionfromWellsPS AndersonDR RodgerM GinsbergJS KearonC GentM etal Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDd dimer ThrombHaemost2000 83 416 20 AmJMed2002 113 270 RevisedGenevascore 48 TorbickiA EuropeanHeartJournal 2008 29 2276 2315 CapriniRiskAssessmentModel 49 BahlV AnnSurg2009 EpubSeptember22 CapriniRiskAssessmentModel 50 51 KDeatrick Phlebology2010 25 296 311 E AlertsCanIncreaseProphylaxis 2506hospitalizedpatientsVTEriskscore 4Randomizedtointerventionorcontrol KucherN etal NEnglJMed 2005 352 969 977 majorriskfactorsofcancer priorVTE andhypercoagulabilitywereassignedascoreof3 theintermediateriskfactorofmajorsurgerywasassignedascoreof2 andtheminorriskfactorsofadvancedage obesity bedrest andtheuseof