十八项核心制度 (重要).ppt

医疗核心制度 白塔中心卫生院 前言 医疗核心制度是医院工作客观规律的反映 是医疗实践活动的经验和教训的总结 是用鲜血 健康甚至生命换来的 其中 明确岗位职责范围 使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容 这对于提高工作效率 保证医疗质量 防止医疗事故的发生起着十分重要的作用 医疗核心制度共十八项 掌握的要求 不要简单背诵 理解为主能清楚的记得里面的数字内容知其然知其所以然 首诊负责制 1 首诊负责制 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室 首诊医师对患者的检查 诊断 治疗 抢救 转科和转院等工作负责 首诊医师必须详细询问病史 进行体格检查 必要的辅助检查和处理 并认真记录病历 对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时 应及时请上级医师或有关科室医师会诊 首诊医师在处理患者 特别是急 危 重患者时 有组织相关人员会诊 决定患者收住科室等医疗行为的决定权 任何科室 任何个人不得以任何理由推诿或拒绝 首诊负责制 首诊医师下班前 应将患者移交接班医师 把患者的病情及需注意的事项交待清楚 并认真做好交接班记录 对急 危 重患者 首诊医师应采取积极措施负责实施抢救 如为非所属专业疾病或多科疾病 应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊 危重症患者如需检查 住院或转院者 首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送 如接诊医院条件所限 需转院者 首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院 首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救 在未明确由哪一科室主管之前 除首诊科室负责诊治外 所有的有关科室须执行危重病人抢救制度 协同抢救 不得推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录 首诊负责制 两个科室的医师会诊意见不一致时 须分别请示本科上级医师 直至本科主任 首诊医师抢救急 危 重症病人 在病人稳定之前不得转院 因医院病床 设备和技术条件所限 须由二线医师亲自察看病情 决定是否可以转院 对需要转院而病情允许转院的病人 对病情记录 途中注意事项 护送等均须作好交代和妥善安排 首诊负责制 三级医师查房制度 2 三级医师查房制度 三级医师 副主任以上医师 主治医师 住院医师 三级医师查房制度 住院医师 管床医师 对所管患者每日至少查房二次 内容 住院医师查房 要求先重点巡视重危 疑难 待诊断 新入院 手术后的患者 同时巡视一般患者 检查化验报告单 分析检查结果 提出进一步检查或治疗意见 检查当天医嘱执行情况 给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱 检查患者饮食情况 主动征求患者对医疗 护理 生活等方面的意见 住院医师 主治医师查房每周至少2次 查房一般在上午进行 内容 主治医生查房 要求对所管病人分组进行系统查房 尤其对新入院 重危 诊断未明 治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论 听取医师和护士的反映 倾听患者的陈述 检查病历并纠正其中错误的记录 了解患者病情变化并征求对饮食 生活的意见 检查医嘱执行情况及治疗效果 决定出 转院问题 主治医师 三级医师查房制度 科主任 主任医师查房每周至少1次 内容 科主任 主任医师查房 要解决疑难病例 审查对新入院 重危患者的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查治疗 抽查医嘱 病历 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进行必要的教学工作 科主任 主任医师 三级医师查房制度 三级医师查房制度 新入院患者 主治以上医师查房需在24小时内 科室主任 主任医师或副主任医师需在48小时内查房 急诊病人8小时内查房 对于急危重症患者或特殊患者 上级医师随叫随到 及时查房 分级护理制度 3 一级护理 二级护理 三级护理 特级护理 分级护理制度 由监护护士或特护人员专人护理 病情依据 a 病情危重 随时需要进行抢救的患者b 各种复杂或新开展的大手术后的患者c 严重外伤和大面积烧伤的患者d 某些严重的内科疾患及精神障碍者e 入住各类ICU 重症监护病房 的患者 特级护理 一级护理 分级护理制度 每六十分钟巡视一次 病情依据 a 重症患者 各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者 b 生活一部分可以自理 但病情随时可能发生变化的患者 c 自理能力重度依赖的患者 二级护理 分级护理制度 每两小时巡视一次 病情依据 a 急性症状消失 病情趋于稳定 仍需卧床休息的患者 b 慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者 c 自理能力轻度依赖的患者 三级护理 分级护理制度 每班至少巡视3 4次 每3小时巡视1次 病情依据 a 病情趋于稳定或处于康复期b 生活完全可以自理的 病情较轻或恢复期的患者 c 提供健康指导 安全教育 促进康复 会诊制度 4 科内会诊 会诊分类 院间会诊 院内会诊 科间会诊 会诊制度 由经治医师提出 应邀医师一般要在24小时内完成 并写会诊记录 如需专科会诊的轻患者 或需特殊专科检查 可到专科检查 急诊会诊 被邀请的人员 必须在10分钟内到达 科内会诊 由经治医师或主治医师提出 科主任召集有关医务人员参加 科间会诊 会诊制度 由科主任提出 经医务科同意 并确定会诊时间 通知有关人员参加 一般由申请科主任主持 必要时医务科要派人参加 院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例 由科主任提出 经医务科同意 并与有关单位联系 确定会诊时间 会诊由申请科主任主持 院间会诊 会诊制度 会诊制度 会诊要求 经治医师做好会诊前的准备 详细介绍病史 准备好检验 检查各种资料 参加医师详细检查病人 明确提出会诊意见 主持人进行小结 会诊意见认真组织实施 几项具体规定 1 各科室要严格掌握会诊指征 所有非急诊会诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议 2 非急诊病例不准以急诊方式申请会诊 3 值班住院医师遇有需急会诊病人 首先应该请本科室上级医师 而后由上级医师提出是否请他科会诊 4 住院医师及进修医师不能单独参与会诊 急诊除外 病例讨论制度 5 病例讨论制度 危重病例入院3天 或疗效不佳者 均应进行疑难病例讨论 1周后不能确诊者 组织院内讨论 紧急情况即刻组织讨论 凡遇疑难病例 由科主任或主任 副主任 医师主持 有关人员参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提出治疗方案 主管医师应作好书面记录 并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本 记录内容包括 讨论日期 主持人及参加人员的专业技术职务 病情报告及讨论目的 参加人员发言 讨论意见等 确定性或结论性意见记录于病程记录中 疑难病例讨论 病例讨论制度 病例讨论制度 对重大 疑难及新开展的手术 必须进行术前讨论 由科主任或主任 副主任 医师主持 手术医师 麻醉医师 护士长 护士及有关人员参加 必要时请医疗管理部门人员参加 订出手术方案 术后观察事项 护理要求等 讨论情况记入病历 一般手术 也要进行相应讨论 术前讨论 病例讨论制度 凡死亡病例 一般应在患者死后一周内召开 特殊病例应及时讨论 尸检病例 待病理报告做出后一周进行 由科主任主持 医护和有关人员参加 必要时请医疗管理部门人员参加 讨论目的1 是分析死亡原因2 吸取诊疗过程中的经验与教训讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中 包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 讨论意见等 并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中 死亡病例讨论 病例讨论 危重患者抢救制度 8 危重患者抢救制度 病情突变需要抢救的危重患者 经治医师应及时告知上级医师 上级医师应及时诊视患者 指导抢救工作 遇到疑难问题 要及时组织会诊 一切急救物品 器材及药品必须随时处于应急状态 并有明显标记 不准任意挪动或外借 3 抢救患者时可下达口头医嘱 要求药名 剂量 给药途径准确 清楚 护士复述执行 4 医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录 一切抢救工作均要做好记录 要求及时 准确 完整 并注明执行时间 5 及时与患者家属或单位沟通 及时通报病情变化 危重患者抢救制度 手术分级制度 9 手术分级制度 依据技术难度 复杂程度和风险度 将手术分为四级 一级手术 是指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 二级手术 是指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三级手术 是指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 四级手术 是指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 一 手术分级 手术分级制度 一 住院医师低年资住院医师 从事住院医师岗位工作3年以内 或获得临床硕士学位 并曾从事住院医师岗位工作2年以内者 高年资住院医师 从事住院医师岗位工作3年以上 或获得临床硕士学位 并曾从事住院医师岗位工作2年以上者 二 手术医师分级 二 主治医师低年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年以内 或获得临床博士学位 并曾从事主治医师岗位工作2年以内者 高年资主治医师 从事主治医师岗位工作3年以上 或获得临床博士学位 并曾从事主治医师岗位工作2年以上者 二 手术医师分级 手术分级制度 三 副主任医师低年资副主任医师 从事副主任医师岗位工作3年以内 高年资副主任医师 从事副主任医师岗位工作3年以上 四 主任医师受聘主任医师岗位工作者 二 手术医师分级 手术分级制度 低年资住院医师 在上级医师指导下 可主持一级手术 高年资住院医师 在熟练掌握一级手术的基础上 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术 低年资主治医师 可主持二级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展三级手术 高年资主治医师 在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术 三 各级医师手术权限 手术分级制度 低年资副主任医师 可主持三级手术 在上级医师临场指导下 逐步开展四级手术 高年资副主任医师 可主持四级手术 在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术 新项目手术及科研项目手术 主任医师 可主持四级手术以及新技术 新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术 三 各级医师手术权限 手术分级制度 在需紧急抢救生命的情况下 在上级医生暂时不能到场主持手术期间 任何级别的值班医生在上级医师同意后 在不违背上级医生口头指示的前提下 有权 也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术 不得延误抢救时机 急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时 应立即口头上报请示 并在医疗文书上详细记录 四 急诊手术处理 手术分级制度 值班 交接班制度 10 值班 交接班制度 值班医师交接班时 应一起巡视病室 了解新入院 手术 危重患者情况 并做好床前交接 各科室医师在下班前应将新入院 手术 危重的病情和处理事项记入交班簿 并做好交班工作 接班医师对新入院 手术 危重患者应作好病程记录和医疗措施记录 并扼要记入交接班记录本 值班医师遇有疑难问题时 应请经治医师或上级医师处理 值班 交接班制度 值班医师夜间必须在值班室留宿 不得擅自离开 每日晨 值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告 并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作 临床用血审核制度 临床用血审核制度 严格掌握输血适应症 合理用血 积极开展自体输血 杜绝不必要的输血 输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的 可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险 签署 输血知情同意书 后方可申请输血 经治医师应认真填写 输血申请单 要求项目准确 完整 临床用血审核制度 临床用血量审批及权限1 预计单次用血量在800ml以内 由中级以上医师提出申请 报请上级医师核准审签 2 单次用血量在800 1600ml的 由中级以上医师提出申请 报请上级医师审核 科室主任核准审签 3 单次用血量超过1600ml 由中级以上医师提出申请 科室主任核准审签后 报医务科批准 病历管理制度 病历书写规范 入院记录当在患者入院24小时内完成 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 对病危患者每天至少记录一次病程记录 对病重患者至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者 至少3天记录一次病程记录 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成 时限要求 上级医师查房应当于患者入院24小时内完成 病危患者每天 病重病人至少2天内 病情稳定病人1周内必须有科主任查房记录 手术记录应于术后24小时内完成 术后首次病程记录要8小时内完成 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成 转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成 时限要求 病历书写规范 病历书写规范 客观 准确 及时 完整 查对制度 1 开医嘱 处方或进行治疗时 应查对患者姓名 性别 床号 住院号 门诊号 2 执行医嘱时要进行 三查八对 操作前 操作中 操作后 对床号 姓名 药名 剂量 时间 用法 浓度 有效期 临床科室 查对制度 1 接患者时 要查对科别 床号 姓名 年龄 住院号 性别 诊断 手术名称及手术标示 部位 左 右 2 手术前 必须查对姓名 诊断 手术部位 配血报告 术前用药 药物过敏试验结果 麻醉方法及麻醉用药 3 凡进行体腔或深部组织手术 要在术前与缝合前 后清点所有敷料和器械数 4 手术取下的标本 应由巡回护士与手术者核对后 再填写病理检验送检 手术室 查对制度 手术安全核查制度 手术安全核查制度 一 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师 麻醉医师和手术室护士三方 以下简称三方 分别在麻醉实施前 手术开始前和患者离开手术室前 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作 二 本制度适用于各级各类手术 其他有创操作可参照执行 三 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查 四 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 三方共同执行并逐项填写 手术安全核查表 手术安全核查制度 五 实施手术安全核查的内容及流程 一 麻醉实施前 三方按 手术安全核查表 依次核对患者身份 姓名 性别 年龄 病案号 手术方式 知情同意情况 手术部位与标识 麻醉安全检查 皮肤是否完整 术野皮肤准备 静脉通道建立情况 患者过敏史 抗菌药物皮试结果 术前备血情况 假体 体内植入物 影像学资料等内容 二 手术开始前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 手术方式 手术部位与标识 并确认风险预警等内容 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告 三 患者离开手术室前 三方共同核查患者身份 姓名 性别 年龄 实际手术方式 术中用药 输血的核查 清点手术用物 确认手术标本 检查皮肤完整性 动静脉通路 引流管 确认患者去向等内容 四 三方确认后分别在 手术安全核查表 上签名 手术安全核查制度 六 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 每一步核查无误后方可进行下一步操作 不得提前填写表格 七 术中用药 输血的核查 由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录 由手术室护士与麻醉医师共同核查 八 住院患者 手术安全核查表 应归入病历中保管 非住院患者 手术安全核查表 由手术室负责保存一年 九 手术科室 麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人 十 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理 提出持续改进的措施并加以落实 新技术准入制度 新技术准入制度 一 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施 二 实施者提出书面申请 填写 开展新业务 新技术申请表 提供理论依据和具体实施细则 结果及风险预测及对策 科主任审阅并签字同意后报医务科 三 医务科组织学术委员会专家进行论证 提出意见 报主管院长批准后方可开展实施 四 新业务 新技术的实施须同患者签署相应协议书 并应履行相应告知义务 新技术准入制度 五 新业务 新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控 及时组织会诊和学术讨论 解决实施过程中发现的一些较大的技术问题 日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成 六 新业务 新技术完成一定例数后 科室负责及时总结 并向医务科提交总结报告 医务科召开学术委员会会议 讨论决定新业务 新技术的是否在临床全面开展 七 科室主任应直接参与新业务 新技术的开展 并作好科室新业务 新技术开展的组织实施工作 密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况 积极妥善处理 做好记录 危急值 报告制度 危急值 报告制度 一 危急值 的定义 危急值 CriticalValues 是指当这种检查 验 结果出现时 表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医生需要及时得到检查 验 信息 迅速给予患者有效的干预措施或治疗 就可能挽救患者生命 否则就有可能出现严重后果 失去最佳抢救机会 危急值 报告制度 危急值 报告制度 危急值 报告制度 危急值 报告制度 危急值 报告与接收均遵循 谁报告 接收 谁记录 原则 各临床科室 医技科室应分别建立检查 验 危急值 报告登记本 对 危急值 处理的过程和相关信息做详细记录 危急值 报告制度 门 急诊医生在诊疗过程中 如疑有可能存在 危急值 时 应详细记录患者的联系方式 在采取相关治疗措施前 应结合临床情况 并向上级医生或科主任报告 必要时与有关人员一起确认标本采取 送检等环节是否正常 以确定是否要重新复检 医技室工作人员发现门 急诊患者检查 验 出现 危急值 情况 应及时通知门 急诊医生 由门 急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊 一时无法通知病人时 应及时向门诊办报告 值班期间应向总值班报告 必要时门诊办应帮助寻找该病人 并负责跟踪落实 做好相应记录 医生须将诊治措施记录在门诊病历中 抗菌药物分级管理制度 17 抗菌药物分级管理制度 根据 抗菌药物临床应用指导原则2015版 及 抗菌药物临床应用管理办法 的有关规定 对医院抗菌药物实行分级管理 根据 湖北省抗菌药物分级管理目录 制定医院的抗菌药物分级目录 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定 按照 抗菌药物临床应用专项整治活动方案 要求 制定使用特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定 全院临床医师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训 考核合格后 医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权 医院对抗菌药物实行三级管理 非限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物 非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方 限制使用级抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名 特殊使用级抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据 经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后 由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具 并有相关医疗文书记录和签名 门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 但仅限于1天用量 并应做好相关记录 信息安全管理制度 一 计算机安全管理 1 医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统 严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件 2 未经许可 不得擅自拆装计算机硬件系统 若须拆装 则通知网络管理技术人员进行 3 计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行 4 计算机的使用必须由其合法授权者使用 未经授权不得使用 5 医院计算机仅限于医院内部工作使用 原则上不许接入互联网 因工作需要接入互联网的 需书面向医务科提出申请 经签字批准后交网络管理员负责接入 接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件 并保证反病毒软件实时升级 6 医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入 应立即断开网络 同时通知网络管理员负责处理 网络管理员应采取措施清除 并向主管院领导报告备案 7 医院计算机内不得安装游戏 即时通讯等与工作无关的软件 尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具 8 未经部门领导批准 任何人不得改变网络拓扑结构 网络设备的布置和参数的配置 二 网络使用人员行为规范 1 不得在医院网络中制作 复制 查阅和传播国家法律 法规所禁止的信息 2 不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动 3 未经允许 不得擅自修改计算机中与网络有关的设置 4 未经允许 不得私自添加 删除与医院网络有关的软件 5 未经允许 不得进入医院网络或者使用医院网络资源 6 未经允许 不得对医院网络功能进行删除 修改或者增加 7 未经允许 不得对医院网络中存储 处理或者传输的数据和应用程序进行删除 修改或者增加 8 不得故意制作 传播计算机病毒等破坏性程序 9 不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动 三 网络硬件的管理 网络硬件包括服务器 路由器 交换机 通信线路 不间断供电设备 机柜 配线架 信息点模块等提供网络服务的设施及设备 1 各职能部门 各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备 设施及通信 2 不得破坏网络设备 设施及通信线路 由于事故原因造成的网络连接中断的 应根据其情节轻重予以处罚或赔偿 3 未经允许 不得中断网络设备及设施的供电线路 因生产原因必须停电的 应提前通知网络管理人员 4 不得擅自挪动 转移 增加 安装 拆卸网络设施及设备 特殊情况应提前通知网络管理员 在得到允许后方可实施 5 各科主任指定本科室工作站的计算机由专人管理 并把管理人员的名字连同管理机的机器号报到信息中心 由计算机中心做统一登记 6 各科室交换机 路由器设备由科主任 护士长监督管理 不得让其它电脑任意接入院内网络 7 在各科工作站计算机上 除了医院指定用系统外上不得安装运行任何程序及游戏 不得私自卸载任何软件 不得私自存储任何文件 不得任意外接任何设备 如U盘 移动硬盘 移动光驱 蓝牙等 不得私自更换计算机及网络设备 必须保证各工作站的单一工作姿态 计算机中心将不定期检查 如果发现将追究管理计算机指定人员的责任并上报医院给予行政和经济处罚或回收电脑使用权 8 各科室计算机禁止无关人员在工作站上进行系统操作 实习生须在代教医生的指导下才可以使用计算机 代教医生不得为自己方便私自让实习生单独为病人做开医嘱等的系统操作 实习生不可单独使用计算机 任何操作员离开计算机后必须先退出系统 下班后必须关闭计算机 或做好交班工作 9 计算机操作员 医生 护士 不得将其本人系统操作密码任意告诉其它人 包括实习生 10 当计算机出现故障时 操作员应该积极主动的配合维修人员 尽快的恢复工作状态 11 计算机出现故障后 当维修人员检查出是人为破坏或操作失误等情况后 维修人员需把情况向计算机所属部门的科主任汇报 并要求科主任提出处理意见 12 各科室必须严格保证计算机周围卫生 通风情况 不得乱放杂物在计算机周围 爱护计算机 让水 强磁性物品 零食等远离计算机 13 电脑或网络出现故障后应及时报告网络管理办公室安排处理 不得擅自拆卸机箱和插拔网线 14 各科室负责人要加强对本科室计算机的使用管理 如操作人员违反制度 造成不良后