骨与关节的化脓性感染课件ppt课件.ppt

第一节化脓性骨髓炎 概念 骨 骨膜及骨髓的化脓感染称化脓性骨髓炎 suppurativeosteomyelitis 骨髓炎 只是一个沿用的名称 病因 化脓性细菌的感染 感染途径 1 血源性传播 2 创伤后感染 3 临近组织感染 一 急性血源性骨髓炎Acutehematogenousosteomyelitis 病因 常见细菌溶血性金葡菌 乙型链球菌 嗜血流感杆菌 大肠杆菌和产气荚膜杆菌 肺炎双球菌和白色葡萄球菌 感染途径 身体其他部位的感染血液菌血症或脓毒血症骨干骺段 诱因 外伤 营养不良 治疗不及时 病理 基本特点 早期骨质破坏与死骨形成 后期新生骨 包壳骨 骨破坏与死骨形成 大量菌栓停滞在干骺段 堵塞小血管 导致骨迅速坏死 脓肿形成 白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌 坏死的骨组织与邻近的骨髓组织 渗出物与坏死组织形成脓肿并逐渐扩大 脓肿使骨内压力不断升高 堵塞更多血管 形成更多坏死组织 脓肿的转轨 沿哈佛管蔓延之骨膜下形成骨膜下脓肿 进一步穿透软组织形成窦道 沿髓腔蔓延 破坏骨髓组织 松质骨及内层2 3密质骨 脓肿进入关节腔 儿童骺板阻挡 死骨的转轨 小的死骨被肉芽组织吸收或经窦道排出体外 大的死骨难以吸收或排出 长期存留体内 窦道经久不愈慢性骨髓炎 新生骨形成 坏死组织及死骨的周围因炎症充血的刺激产生新骨 包壳骨 大块死骨周围产生的骨性包壳 能防止病理性骨折 慢性骨髓炎所致大量的新骨形成 使骨骼变粗 硬化和畸形 急性骨髓炎的新骨形成一般在发病两周左右 临床表现 年龄 儿童多见 学龄期的儿童部位 胫骨近段 股骨下段最常见 其次为肱骨与髂骨 脊柱及其他四肢骨也有发生 肋骨和颅骨较少见 诱发因素 外伤是常见的诱因 原发的感染灶较难确定 临床表现 寒战 高热 T 390C 儿童出现烦躁 不宁 呕吐与惊厥 重者出现昏迷和感染性休克 患区剧烈疼痛 患肢屈曲 肌肉痉挛 不敢活动 拒按 患区皮温升高局部肿胀临近关节的反应性积液 临床表现 病理性骨折脓肿穿破后 症状立即缓解特殊类型的骨髓炎 细菌的毒性比较低 临床表现很不典型 如白色葡萄球菌所致的骨髓炎 临床检查 WBC10 x109 L以上 N 90 血培养可获致病菌 寒战 高热期 每2小时做一次 连做三次 局部脓肿的分层穿刺 穿出的混浊液体或血液做涂片和细菌学检查 如发现脓细胞或细菌即可明确诊断 X线检查 起病14天内X线的检查常无阳性发现 用过抗生素的病例X线阳性表现的时间可延迟至一月左右 急性骨髓炎X线的表现 早期 层状骨膜反应和干骺段骨质疏松 当微小脓肿合并成较大脓肿时 才会表现出骨的虫蚀样骨破坏 晚期 死骨及死腔 明显的骨膜反应 可能的病理性骨折 CT 可提前发现骨膜下脓肿 急性骨髓炎X线表现 急性骨髓炎核素扫描 早期发现病变的检查方法 MRI magnetresonanceimage 早期发现炎症性病灶 放射性骨扫描 ECT 诊断与鉴别诊断 疾病诊断与病因诊断高度怀疑急性骨髓炎的几个表现 1 急骤的高热与毒学症表现 2 长骨干骺段剧烈的疼痛而不愿意活动肢体 3 好发部位骨的深压痛 4 白细胞计数和中性粒细胞增高 病因诊断细菌培养 血培养及穿刺液培养 鉴别诊断 蜂窝织炎与深部脓肿 鉴别诊断 风湿病与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文氏瘤 治疗 抗生素治疗手术治疗局部治疗全身支持疗法 抗生素治疗 使用原则 全身 足量 联合 根据细菌培养结果及时调整治疗结果 1 X线改变出现前全身及局部症状消失 最好结果 2 在X线改变出现后症状消失 不需手术 继用抗生素3 6周 3 全身症状消退 但局部症状加剧 说明脓肿不能吸收 需切开引流 4 全身及局部症状均不消退说明a 细菌耐药 b 脓肿形成 c 产生迁徙性脓肿 需手术引流 手术治疗 手术治疗的目的 引流脓液减轻毒血症状 阻止急性骨髓炎转变成慢性 手术时机 抗生素治疗后48 72小时症状不能控制者 手术方式 钻孔引流和开窗引流 局部治疗 牵引与石膏固定 急性骨髓炎的钻孔与开窗引流R 全身支持疗法 降温 补液营养支持输血 应用免疫球蛋白 化脓性脊柱炎 化脓性脊柱炎比较少见 临床上分为两种类型 一种为化脓性骨髓炎 一种为椎间隙感染 病因 化脓性骨髓炎以金黄色葡萄球菌最为多见 感染途径 1 血液 2 临近软组织感染直接侵犯 3 经淋巴引流蔓延之椎体 4 医源性感染 临床表现 年龄 成年人多见部位 腰椎最常见 其次胸椎 颈椎病理变化 病变多局限于椎体 向椎间盘和上下椎体扩散 偶有向椎弓扩散 侵入椎管者 大多数病例形成椎旁脓肿 病变发展迅速 并有硬化骨形成 彼此融合形成骨桥 甚至出现椎体间融合 临床表现 起病急骤 畏寒 寒颤及高热 腰背痛 卧床不起不能翻身 椎旁肌痉挛 明显叩击痛 X线表现 至少一个月后才出现椎体的虫蚀样改变 椎间隙感染出现间隙变窄 硬化 后期可见骨桥和椎体间融合 CTMRI 提前发现椎体破坏和椎旁脓肿 椎间隙感染的X线表现 治疗 联合足量抗生素卧石膏床支持疗法对症治疗较大脓肿和出现截瘫时需手术 二 慢性血源性骨髓炎 概念 急性骨髓炎经治疗不彻底 出现死骨 死腔及经久不愈的窦道者成慢性骨髓炎 一般病程均超过三个月 亦有一开始就呈慢性表现者 急性骨髓炎转变为慢性阶段的原因 1 急性期未得到彻底控制 2 低毒性细菌感染 病理改变 死骨的形成 死骨不能吸收的原因 死骨较大 血运障碍 死腔残留 形成过较大的脓肿 死骨的残留窦道形成 脓肿与死骨排异反应 长时间刺激 窦道周围软组织硬化色素沉着 皮肤可恶变成鳞状上皮癌 细菌学变化 以金黄色葡萄球菌为主绝大部分病例为多种细菌的混合感染 A型与非A型链球菌 绿脓杆菌 变性杆菌 及大肠杆菌 今年来 革兰氏阴性菌引起的骨髓炎增多 儿童还可见嗜血属流感杆菌 临床表现 病变不活动阶段 可以无症状 病变骨失去原有形态 肢体增粗及变形 皮肤菲薄色暗淡 有多处疤痕 有长期不愈的溃疡和窦道 肌肉萎缩纤维化 可有关节挛缩 急性发作期 疼痛 皮肤出现红 肿 热 痛 体温升高 警惕窦道口周围皮肤恶变 放射学变化 早期 虫蛀样骨破坏与骨质疏松 逐渐出现硬化区 晚期 层状骨膜反应 骨质致密 有死骨 死腔 CT可显示小的脓腔和死骨 部分病例可经窦道造影显示脓腔 慢性骨髓炎的X线表现 诊断 根据病史及临床表现不难如有窦道排除过死骨更易普通X线片便可确诊必要时可行CT检查 慢性骨髓炎的治疗 慢性骨髓炎的治疗以手术治疗为主手术原则 清除死骨 炎性肉芽组织和消灭死腔 手术名称 病灶清除术 手术指证 有死骨 死腔及窦道流脓者手术禁忌证 1 慢性骨髓炎急性发作时 2 大块死骨形成而包壳骨尚未充分形成者 手术方式 不重要骨骼可行切除术如肋骨 腓骨 肢端骨髓炎骨质毁损严重 不可能完全清除者 或皮肤有恶变可行截指 趾 术 病灶清除 碟形术 肌瓣填塞术 置管冲洗术 三 慢性骨髓炎的几种特殊类型 局限性骨脓肿 Brodie sabscess 硬化性骨髓炎 Carre sosteomyelitis 创伤后骨髓炎 1 局限性骨脓肿 常发生于长骨的干骺端 多见于胫骨 股骨和肱骨 原因 细菌毒力不大和病人的抵抗力较高 病理 脓肿的内容物初期为脓液或炎性渗出液 中期为炎性肉芽所替代 后期则为感染性瘢痕组织 局限性骨脓肿的临床表现 通常无急性血源骨髓炎的病史病程迁延 持续数年 劳累 外伤出现局部疼痛及皮温升高 使用抗生素后炎症表现迅速控制 少数病例炎症不能控制穿破流脓 X线表现 干骺端囊性病变 周围有硬化区 局限性骨脓肿X线表现 治疗 偶有发作者可保守治疗观察反复发作者应手术 手术清除脓肿 植骨 2 硬化性骨髓炎 Carre sosteomyelitis 病因 尚未完全清楚 一般认为是骨的低毒性感染 刺激骨组织出现强烈的成骨反应 以胫骨为好发 临床表现 起病缓慢 局部疼痛 皮温升高 骨骼变形增粗 使用抗生素症状减轻 X线表现 病变骨增粗 畸形 髓腔消失 骨内有小的透亮区 硬化性骨髓炎的X线表现 硬化性骨髓炎的治疗 急性发作期 应用抗生素 因骨质硬化药物难以达病变部位效果差 手术治疗 清除小脓肿 3 创伤后骨髓炎 定义 常见开放性骨折术后的感染 闭合骨折或其他骨关节手术后的感染 分为为急性和慢性 感染多在骨折端附近 分型 急性髓腔内感染 裸露骨质的慢性感染 临床表现 急性髓腔内感染表现和急性血源性骨髓炎相似 裸露骨质的慢性感染往往有骨坏死 缺损和骨折不连接 一般全身表现轻微 创伤后骨髓炎的治疗 急性期 1 立即敞开创口充分引流 以免脓液进入髓腔扩散 2 全身使用抗生素 3 分次清创 彻底清除坏死 感染组织及异物 4 适当外固定 慢性期 1 清除失活骨质 消灭创面 2 治疗骨缺损击骨不连 第二节急性化脓性关节炎 acutesuppurativearthritis 定义 关节内的化脓性感染 多见于儿童 好发于髋 膝关节 病因 常见的致病菌为金黄色葡萄球菌 可占85 左右 其次为白色葡萄球菌 淋病双球菌 肺炎球菌和肠道杆菌 细菌进入关节的途径 1 血源性传播 2 临近关节的化脓性病灶直接蔓延至关节 3 开放性关节损伤感染 4 医源性感染 化脓性关节炎的病理变化 病理变化大体分为三个阶段1 浆液渗出期 细菌侵犯滑膜 滑膜充血 水肿 白细胞浸润和浆液性渗出 关节液清亮 内有较多白细胞 关节软骨没有破坏 如治疗及时 不遗留任何关节功能障碍 2 浆液纤维素渗出期 病变继续发展 滑膜炎症进一步加重 血管的通透性进一步增加 大分子物质如纤维蛋白渗出 关节液中白细胞 细菌含量增多 纤维蛋白附着在关节软骨上 影响关节软骨的代谢 白细胞释放的大量溶酶体 化脓性关节炎的病理变化2 可协同对软骨基质进行破坏 关节软骨出现崩溃 断裂和塌陷 修复后必然出现关节粘连与功能障碍 3 脓性渗出期 滑膜 关节软骨大量坏死 关节周围出现蜂窝织炎 软骨下骨外露 关节积脓 修复后关节呈纤维性或骨性强直 临床表现 原发化脓性病灶表现可轻可重 甚至全无 一般都有外伤病史 起病急骤 寒战高热 T 390c 小儿可出现谵妄 昏迷 抽风 病变关节疼痛 功能障碍 表浅关节关节出现红 肿 热 痛 病变关节处半屈曲位 拒按关节积液 以膝关节明显 浮髌征脓肿可穿透皮肤形成瘘管 辅助检查 实验室检查