科素亚对糖尿病肾病尿蛋白排泄的影响ppt课件.ppt

科素亚对糖尿病肾病尿蛋白排泄的影响 糖尿病肾病 DN是糖尿病 DM 慢性微血管病变的一种重要表现 是DM致残 致死的重要原因1型DM约有40 死于DN尿毒症 2型DM中DN发生率约20 其严重性仅次于心脑血管病在欧美国家 因DN已导致慢性肾功能不全 而需血液透析或肾移植的患者 占透析及肾移植的1 3 在我国 人数也占相当大的比例 糖尿病肾病 10 30 40 不同国家糖尿病肾病占尿毒症的比例 糖尿病肾病的病因 1 遗传因素男性发生糖尿病肾病的比例较女性为高 来自美国的研究发现在相同的生活环境下 非洲及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病 同一种族中 某些家族易患糖尿病肾病 凡此种种均提示遗传因素存在 1型糖尿病中40 50 发生微量白蛋白尿 2型糖尿病在观察期间也仅有20 30 发生糖尿病肾病 均提示遗传因素可能起重要作用 糖尿病肾病的病因 2 肾脏血流动力学异常糖尿病肾病早期就可观察到肾脏血流动力学异常 表现为肾小球高灌注和高滤过 肾血流量和肾小球滤过率 GFR 升高 且增加蛋白摄入后升高的程度更显著 糖尿病肾病的病因 3 高血糖造成的代谢异常血糖过高主要通过肾脏血流动力学改变以及代谢异常引致肾脏损害 其中代谢异常导致肾脏损害的机制主要包括 肾组织局部糖代谢紊乱 可通过非酶糖基化形成糖基化终末代谢产物 AGES 多元醇通路的激活 二酰基甘油 蛋白激酶c途径的激活 已糖胺通路代谢异常 上述代谢异常除参与早期高滤过 更为重要的是促进肾小球基底膜 GBM 增厚和细胞外基质蓄积 糖尿病肾病的病因 4 高血压几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压 在1型糖尿病肾病高血压与微量白蛋白尿平行发生 而在2型中则常在糖尿病肾病发生前出现 血压控制情况与糖尿病肾病发展密切相关 糖尿病肾病的病因 5 血管活性物质代谢异常糖尿病肾病的发生发展过程中可有多种血管活性物质的代谢异常 其中包括RAS 内皮素 前列腺素族和生长因子等代谢异常 糖尿病肾病的病因 高血糖 细胞外液 血浆和系膜蛋白糖基化 膜选择性 肾血流量 增生 水份 细胞间液 基底膜增厚 微量白蛋白尿 超滤过 肾脏超负荷 美国糖尿病协会指南推荐 筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检测点尿标本的白蛋白 以尿白蛋白浓度 mg l 或尿白蛋白 肌酐比率 mg g或mg mmol 表示检测出异常的患者必须在3 6个月内进行3次检查 只有2次以上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断UAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石 但仍然有部分1型或2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAE仍然在正常范围正常白蛋白尿并不能使得1型和2型糖尿病患者免于GFR下降 因此 应在常规检测UAE的同时常规评估GFR 以对糖尿病肾病做出适当的筛检 早期糖尿病肾病的诊断 检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要 这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存 是糖尿病肾病的诊断线索同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价 因为观察发现 这些病变也经常与糖尿病肾病变并存 并与升高的发病率及死亡率有关尚有部分研究显示 尿 2 微球蛋白 NAG酶 T H糖蛋白等异常有助于早期糖尿病肾病的诊断肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标 早期糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病组织学诊断标准 邹万忠主编 肾脏病理与临床 湖南科技出版社 1997 73 74 谌贻璞 糖尿病肾病的病理表现 中华老年多器官疾病杂志 2002 1 3 167 169 1 弥漫性肾小球硬化症 肾小球系膜区弥漫性增宽 并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质 少数可有系膜细胞增生 肾小球毛细血管基底膜均质性增厚 2 结节性肾小球硬化症 病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积 称为Kimmelstiel Wilson结节 3 血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位 囊滴 Capsulardrop 在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间 出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积 纤维素帽 Fibrincap 肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下 出现嗜伊红物质沉积 4 肾小管间质改变 肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚 近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元 呈现空泡变性 AE病变 肾小管出现灶状萎缩 间质纤维化和炎细胞浸润 5 可见动脉透明变性 常同时累及入球和出球小动脉 糖尿病肾病组织学诊断标准 糖尿病肾病病理 结节性病变 糖尿病肾病病理 组织增生 毛细血管壁增厚 纤维帽形成 系膜增生 分期结构改变血压白蛋白排泄率GFRCr出现时间BUNI期早期肥大肾小球肥大正常可增加150正常可维持到ME区扩张升高时增加ml min数10年后III期早期肾病GBM更加增厚升高20 200ug min160 130正常糖尿病ME区更为扩张临床无蛋白尿ml min7年以后IV期临床肾病肾小球毛细血明显 200ug min130 10正常糖尿病后管袢闭锁较多升高临床蛋白尿ml min升高15 18年V期终末期肾多数肾小球明显减少 10明显糖尿病后功能衰竭硬化升高ml min升高25年 糖尿病肾病的分期 Mogensen 积极防治早期糖尿病肾病 这是因为 微量白蛋白尿即早期糖尿病肾病是可逆的 这不同于大量白蛋白尿即临床糖尿病肾病进入临床糖尿病肾病后应给予一体化治疗晚期则给予肾脏替代治疗 糖尿病肾病的治疗 肾病综合征 肾功能不全比例增高 血压 血糖控制不理想 伴心血管疾病比例增高 伴视网膜病变比例增高 血糖 血压控制不良是导致糖尿病肾病一系列病理生理变化的主要原因 而后者又影响了血压和血糖的控制 从而使糖尿病肾病表现出较为显著的临床特征 进展至ESRD 严格控制血糖 理想状态下应将任一时刻的血糖控制在正常范围内 血糖控制目标是空腹血糖 6 0mmol L 餐后2小时血糖 8 0mmol L 糖化血红蛋白 6 5 糖尿病肾病患者应尽早使用胰岛素 可以有效控制血糖且无肝肾损害 格列喹酮 瑞格列奈类胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻 中度肾功能不全患者 噻唑烷二酮类 如文迪亚 除可改善胰岛素抵抗降低血糖外 还有独立于降糖以外的肾脏保护作用 降低血压 改善血管内皮功能 抑制炎症反应 糖尿病肾病的治疗 糖尿病肾病患者的降压治疗 目标血压 130 80mmHg首选药物 ARB ACEI 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管杂志2011 39 7 579 616 糖尿病肾病患者的降压治疗 一致推荐ARB为一线治疗药物 K DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南JNC72007ESC ESH高血压指南2010ADA美国糖尿病协会指南 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensiveAgentsinChronicKidneyDiseaseTheseventhreportofthejointnationalcommitteeonPrevention Detection Evaluation andtreatmentofHighBloodPressure ManciaG etal JournalofHypertension2007 25 1105 1187 AmericanDiabetesAssociation DiabetesCare2010 33 Supl1 S11 S61 科素亚 氯沙坦钾 高质量降压 科素亚 氯沙坦钾 强效降压 100mg降压效果与氨氯地平10mg相当 P NS P NS P NS P NS GuoLL etal NephrolDialTransplant2009 24 1876 1883 CKD1 2期 CKD3 4期 高血压伴2型糖尿病肾病患者 氯沙坦有效降低24小时动态舒张压 YasudaG etal DiabetesCare 2005Aug 28 8 1862 8 p 0 001 与同组治疗前比较 p 0 335 两组治疗前比较 治疗前治疗后 氯沙坦 氨氯地平两组患者24小时动态舒张压均显著下降 氯沙坦抗蛋白尿作用更明显 治疗前治疗后 p 0 001 p 0 893 p 0 897 与同组治疗前比较 氯沙坦组患者24小时尿白蛋白排泄及夜间尿白蛋白 肌酐清除比明显下降 YasudaG etal DiabetesCare 2005Aug 28 8 1862 8 降低血压 蛋白尿中间终点 ESRD临床终点 收缩压 舒张压 蛋白尿早期 持续 晚期足量性价比高 同等降压效果 科素亚更出色 降低血压 超越于降压以外的益处 ESRD危险 科素亚唯一 科素亚独特肾保护 有效降低蛋白尿更关键 预后 糖肾的预后较差 特别是一旦进入临床蛋白尿期 肾功能即呈进行性下降 2型DM病人 有蛋白尿 无蛋白尿 10年死亡率70 10年死亡率40 糖尿病肾脏损害的发展过程 糖尿病肾病 肾功正常 尿毒症 糖尿病肾脏损害的发展过程 6年 15年 10年