ICU综合征.ppt

BinzhouMedicalUniversityHospital ICU综合征ICU谵妄综合症发生的危险因素 重症医学科商全梅 目录 1概念2发生率3原因4临床表现5预防与护理6当前存在的问题与展望 概念 ICU综合症指病人在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主 兼具其他表现的一组综合症 日本学者黑澤于1982年对其作出如下定义 入住ICU后 经2 3d的意识清醒期 这时可出现失眠 后 出现以谵妄为主的症状 后者持续3 4d或直至转出ICU 症状消失后不留后遗症 概念 后又修订为 ICU综合症是 在综合治疗时因患者 治疗 环境等诸多因素造成的精神症状 其前驱症状是失眠 症状是谵妄与焦虑 近年来 大部分学者认为 ICU综合症主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群 ICU综合症的发生率 ICU综合症的发病率较高 报道不一 有的说非机械通气患者发生率为20 50 而机械通气患者的发生率高达60 80 一般以心脏手术术后为多见 ICU综合症产生的原因 1 个体因素 患者的性别 年龄和疾病情况等均是影响ICU综合症发生的因素 本症男性发生率明显高于女性 尤其是性格内向的男性更易发生 老年患者在ICU监护中更易发生 ICU综合症产生的原因 环境因素 因ICU内环境特殊 无家属陪护 治疗的特殊需要 患者存在社交孤独 沟通不畅 制动 环境陌生 噪音过度 感觉单调或缺失 个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等 是ICU综合征的诱因和促发因素 ICU综合症产生的原因 药物因素 麻醉药 丙泊酚 利多卡因 镇痛药 枸橼酸芬太尼 盐酸哌替啶 吗啡 抗菌药物 青霉素 头孢菌素 大环内酯类 红霉素 喹诺酮类 环丙沙星 咪唑类 甲硝唑 碳青霉烯类 亚胺培南 抗胆碱能药 阿托品 ICU综合症产生的原因 抗高血压药 硝普钠 肼苯哒嗪 地尔硫卓等 抗心律失常药 利多卡因 阿托品 抗惊厥药 卡马西平 氯硝西泮 苯巴比妥 苯妥英 H2受体拮抗剂 法莫替丁 雷尼替丁 其他 奥美拉唑 ICU综合症产生的原因 睡眠剥夺 早期的研究发现 睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用 但目前多持反对意见 美国精神病学会的诊断标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因 ICU综合症产生的原因 心理因素 心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注 因ICU患者承受着生命威胁 对医疗过程的惧怕 无法交流 全新而可怕的环境 自我控制能力的丧失等刺激 总结如下 1 年龄 正相关2 性别 男多于女 3 性格 无差异性 4 留滞天数 越多越明显 5 既往史 有脑血管病史者多 6 同室友死亡 正相关7床边讨论病情 正相关8 希望家属陪伴 正相关 ICU综合征的发生机制 一 中枢性去甲肾上腺素产生增多 酒精 药物的戒断状态是医院中引起谵妄的最常见因素 也是导致去甲肾上腺素释放增加的最常见的原因 局部细胞控制的脑内儿茶酚胺递质的合成被认为在这一类型谵妄的发生中起主要作用 ICU综合征的发生机制 一 多巴胺和胆碱能系统 阿托品类药物的应用 造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡 从而引起中枢抗胆碱能症状 但另一方面 这些药物使得多巴胺能功能亢进 也增加了焦虑性谵妄的发生 ICU综合征的发生机制 二 多因素影响 典型的ICU综合征 通常是多种因素综合作用的结果 一位哮喘合并肺炎的患者就提供了这样的一个例子 发热 缺氧 同时血循环中皮质类固醇和儿茶酚胺水平升高 虽然我们应当努力由一元论来解释 但真正由单一因素所致的谵妄并不多见 ICU综合征的发生机制 二 细胞毒性病因 由脑细胞工作环境改变引起 药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素影响神经功能 高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱 大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显 可进一步导致网状激活系统功能波动 出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化 这也是许多谵妄患者的关键特征 ICU综合症的临床表现 谵妄 最为常见 患者表现为烦躁不安 言语错乱 幻听或幻视 感觉人在空中漂浮 思维紊乱 主要表现为两种形式 一为联想过程障碍 如思维破裂等 另一种形式是妄想等 可通过语言和行为表现出来 3 情感障碍 除少数表现为情感高涨和欣快外 多数表现为情感抑郁 严重者可表现为恐惧 焦虑和罪恶感 并有自杀的念头和行为等 ICU综合症的临床表现 4行为动作异常 行为动作表现多种多样 如乱喊乱叫 撕衣毁物 打人骂人等 智能障碍 老年患者在ICU监护中 或后 发生的痴呆 属智能障碍范畴 也是本征的表现之一 其他症状 如注意力不集中 嗜睡 意气消沉 失眠 头痛等 ICU综合症的临床表现 标志性临床表现是意识水平波动 定向障碍 妄想 幻觉 行为异常 通常描述ICU综合征起病快 病程短 仅持续24 48H术后谵妄的平均发生率约为40 发生在ICU的谵妄与较长的住院时间和较高的病死率有关 患者首先出现短暂的嗜睡 但不久就出现高度警觉和易激惹 患者应对外界刺激的能力随时间而波动通常会出现思维紊乱 即表现为言语凌乱和不连贯 ICU综合症的临床表现 典型的患者还会出现对时间 地点 自我的定向力障碍 如果出现记忆缺陷的话 表现为一般性整体的近记忆力和远记忆力均受损 谵妄患者可能表现为安静的困惑与茫然状态 这种类型的谵妄很容易被漏诊 因为患者没有表现出行为问题 而另外一些谵妄患者 则可能表现出各种行为问题 从拔除导尿管或各种导线到狂躁或攻击医务人员 ICU综合症的预防与护理 严密观察病情 做到早期评估 积极探查 尽可能发现先兆 预防脑血管并发症 掌握呼吸机的应用指征 控制感染 维持水电解质平衡 补充营养 ICU综合症的预防与护理 改善环境 舒适护理 对清醒的患者要介绍ICU的环境 介绍各种监护仪器 导管及插管的作用及重要性 使患者事先有良好的心理准备 避免紧张 焦虑 恐惧心理的发生 处置时不要妨害睡眠 让患者保持白天清醒晚上睡眠的节律 尽量做到单间管理 必须认识到ICU也进入单间化时代 应设置合理的接触人数和给予强度适中的刺激 努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音 也可将监护仪等放置在病室外 ICU综合症的预防与护理 改善环境 舒适护理 妥善安排治疗操作时间 尽量维持患者的正常生物钟 房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围 以保持时间概念 改善患者的感觉缺失 医务人员尽量避免在患者床边讨论病情 大声喧哗 呼吸机 监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小 ICU综合症的预防与护理 提高操作技能 熟练掌握仪器的性能 操作规程 注意事项 并能对有关数据 图像 检验结果做出正确分析与处理 对患者说明使用仪器必要性和安全性 以防患者不安 当监护仪报警时 要沉着镇定 反应迅速 避免造成紧张气氛 ICU综合症的预防与护理 加强护患沟通 语言交流是护理过程的一个重要部分 提高护士语言交流的技巧 根据不同患者实施针对性护理 鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的奇怪现象 如幻觉 可让患者感到更轻松 这个过程能够减少患者的焦虑和忧郁的发生 在可视范围内悬挂时钟 日历以保持时间概念 能看到外面的景色 ICU综合症的预防与护理 鼓励家属参与心理护理 可定时允许家属探视 降低患者及家属的焦虑程度 增加患者的信息 减轻患者的孤独感和对遗弃和分离的恐惧 探视前与家属沟通好共同做好患者的心理工作 ICU综合症的预防与护理 尽量减少约束带的使用 对危重患者限制活动的措施被称为 保护措施 但在实际使用中存在不自觉的伤害 其结果使病人产生明显的心理反应如激动 逆反 丧失尊严 恐惧及其他相关的复杂变化 对于精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗 可酌情使用药物治疗 ICU综合症的预防与护理 提高自理能力 当其身体状况允许时 医护人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活 如吃饭 洗漱 活动肢体等 逐步增加活动 使其正常行为不断得到强化 逐渐摆脱认为自己是重病患者身份的心理 患者活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生 也减少了ICU综合征的发生 当前存在的问题与展望 ICU综合征是一临床症状群 但ICU综合征目前尚未得到正式归类和统一定义 而且也不是一个国际上普遍接受的诊断术语 不利于同行间的交流 ICU综合征这一术语也不利于治疗 只有制定明确的统一的诊断标准才有助于医生及时选择治疗