原发性增多症醛固酮ppt课件.ppt

原发性醛固酮增多症Primaryaldosteronism 简称原醛 郑州大学第一附属医院内分泌科余勤 讲授内容 概述病理生理病因分型及病理临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗 醛固酮 aldosterone ALD 的作用 调节水盐代谢 促进肾远曲小管及集合管重吸收钠和排出钾增加血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性 醛固酮分泌的调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统醛固酮分泌的其他调节因素血钾ALD的合成分泌ACTHALD的合成分泌心钠素ALD的合成分泌 醛固酮分泌的调节肾素 血管紧张素2 醛固酮轴 PRA AT2 ALD 血管紧张素原血容量PRA 肾素 AT1钠水潴留ACEALDAT2 定义是由于肾上腺皮质本身病变分泌醛固酮增多导致的临床综合症临床以高醛固酮 高血压 两高 低血钾 低肾素活性 两低 为特征1955年Conn首次描述 又名Conn S综合症 概述 属一种继发性高血压成年人多见 30 50岁高发男 女 1 1 3以往认为占高血压的0 4 2 以血浆醛固酮浓度 肾素活性比值在血钾正常的高血压患者中筛查本病可占10 概述 醛固酮 储钠 水 排钾 氢 血容量扩大 高血压 低肾素 高尿钾 低血钾硷中毒 低血钙 心钠素 病理生理 由于肾上腺病变所致的以高醛固酮 高血压 低血钾 低肾素活性为特征的临床综合症 1954年Conn首次描述 又名Conn S综合症 由于各种原因影响肾血流量R S S被激活所致的高醛固酮血征 见于 肾血管性或恶性高血压 肾素分泌瘤 妊娠 肝硬化 心衰 肾衰 肾病综合症等 表现 血压正常或增高 低血钾 硷中毒 Primaryaldosteronism Secondaryaldosteronism Definition Primaryaldosteronism 肾素 血管紧张素 醛固酮 钠潴留 细胞外液 血容量 有效血容量 有效血容量肾血流量 肾素 血管紧张素 醛固酮 钠潴留 细胞外液 血容量 Secondaryaldosteronism 一 肾上腺皮质醛固酮瘤 原醛瘤 aldosteroneproducingadenomaAPA 60 85 多为单个 左多于右 70 为女性腺瘤D约1 2cm 金黄色 包膜完整同时可伴肾上腺球状带增生ALD分泌多不受肾素 血管紧张素2的调节少数对肾素 血管紧张素2的刺激有反应 称为肾素反应性腺瘤 病因分型及病理 二 特发性醛固酮增多症 特醛症 idiopathichyperaldosteronismIHA 占15 40 双侧球状带增生 弥漫性或局灶性 可伴有微小结节手术疗效差ACEI 赛庚啶治疗有效机制不明 可能与以下1 有促Ald分泌刺激因子2 对AT2敏感性增强3 血清素介导 病因分型及病理 三 醛固酮癌少见 占1 与腺瘤难区别 直径 3cm可同时分泌醛固酮的前体 糖皮质激素 性激素 病因分型及病理 病因分型及病理 四 原发性肾上腺增生 primaryadrenalhyperplasiaPAH 约占1 左右双侧球状带增生增生多见 可伴有微小或大结节临床表现和生化改变与醛固酮瘤相似对肾素 血管紧张素2无反应手术疗效好 五 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 glucocorticoid suppressiblehyperaldosteronismGSH 家族性高醛固酮血症 型 FH 多见男性青少年 可为家族性或散在性发病家族性以常染色体显性方式遗传肾上腺皮质束状带增生 而非球状带增生血醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律一致糖皮质激素 生理替代量 可抑制醛固酮过量分泌发病机制11 羟化酶的启动子与编码醛固酮合成酶的编码区嵌合 病因分型及病理 六 家族性醛固酮增多症 型 FH 可为腺瘤 增生或癌 病因不明与FH 的区别是 糖皮质激素治疗无效七 异位醛固酮分泌腺瘤或癌少见可发生于肾脏 卵巢 睾丸肿瘤 病因分型及病理 瘤和增生分型总结 醛固酮瘤或癌醛固酮瘤血管紧张素反应性醛固酮醛固酮癌异位醛固酮分泌腺瘤或癌 肾上腺增生特醛症原发性肾上腺皮质增生糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 分三阶段高血压最早出现最常见高血压 低血钾高血压 严重低血钾 临床表现 多为轻中度高血压进展缓慢血压多在170 100mmHg左右高时可达210 130mmHg一般降压药疗效不好 临床表现 高血压 神经肌肉功能障碍肌无力 周期性麻痹 低血钾 肢端麻木 手足搐搦 低游离钙 临床表现 多尿 夜尿 低比重尿易患泌尿系结石和感染长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿 肾功能不全 临床表现 肾脏 心脏低血钾的典型心电图改变心律失常 早搏 阵发性室上速严重时可诱发室颤心肌肥厚 心力衰竭 临床表现 临床表现 其他表现儿童生长发育迟缓糖代谢异常 低血钾抑制胰岛素释放 高醛固酮降低胰岛素敏感性 一 血 尿生化 低血钾血钾多在2 3mmol L 波动性或持续性高尿钾血钾25mmol d血钾20mmol d注意 测血钾尿钾前至少应停利尿剂 周高血钠正常高限或稍高碱血症正常高限或稍高中性或硷性尿 低比重尿 实验室检查 二 血 尿醛固酮 ALD 测定 诊断的关键指标 血 尿ALD均 低血钾严重时可不高 影响因素节律 夜晨体位 卧立低血钾限钠 利尿 验室检查 三 血浆肾素 PRA 血管紧张素2 AT2 测定正常卧位低 立位高低钠饮食 利尿剂刺激后数倍原醛症基础值低直立或利尿剂刺激后醛固酮瘤不升高或特醛症血管紧张素 反应性腺瘤 实验室检查 四 安体舒通试验方法 口服安体舒通320 400mg 日结果判断 原醛症 1 2周后电解质紊乱可纠正 血压可有不同的下降 实验室检查 五 钠负荷试验方法 口服法 高钠饮食 240mmol L 日 5 7日高钠前后清晨卧位抽静脉血静脉法 清晨卧位抽静脉血后 静滴生理盐水2000ml 4小时内 再次抽静脉血检测指标 PRA AT2 ALD 血钾 实验室检查 五 钠负荷试验结果判断 正常 ALD下降50 以上 277pmol L PRA明显被抑制 血钾变化不大原醛症 ALD下降很少或不降 血钾下降 3 5mmol L 特醛症可出现假阴性注意 恶性高血压 心衰 血钾低于正常者不宜做 实验室检查 六 卡托普利试验方法 清晨卧位抽静脉血后 口服卡托普利25mg 2小时后再抽静脉血检测指标 PRA ALD结果判断 正常 ALD下降 416pmol L原醛症 ALD无明显下降 实验室检查 高血压 低血钾 高尿钾高醛固酮 低肾素活性血钾为诊断的关键 400原发性高血压 200 诊断 功能诊断 体舒通试验 低钾纠正血压下降钠负荷试验 ALD下降很少或不降 血钾下降 血钾不低者 卡托普利试验 ALD无明显下降 诊断 功能诊断 整体病情临床表现及生化改变醛固酮瘤均重于特醛症 诊断 病因诊断 动态试验1 体位试验方法 隔夜卧床8AM取静脉血后再立位2 4h再取静脉血分别检测ALD结果 特醛症ALD醛固酮瘤不升或 诊断 病因诊断 动态试验2 钠负荷试验原醛瘤 轻型低钾不明显可作 血钾更低ALD不下降特醛症ALD已有明显低钾者不宜作该试验 诊断 病因诊断 动态试验3 赛庚啶试验方法 口服赛庚啶8mg 服药前服药后每30分查血ALD共2小时结果 特醛症ALD 30 90分最明显原醛瘤ALD不变 诊断 病因诊断 动态试验5 DXM抑制试验方法 DXM午夜1mg 次晨6时0 5mg口服 晨8时测血ALD 结果 GSH醛固酮瘤无明显变化 诊断 病因诊断 诊断 病因诊断 特殊类固醇测定血浆18 羟皮质酮 18 OHB 18 羟皮质醇 18 OHF 18 氧皮质醇 18 OF 醛固酮瘤时均高于特醛症和正常人继发性增多症 18 OF也明显增高 B超瘤直径 1 3cm可检出CT或MRI瘤直径 0 5cm可检出同位素显像同位素标记的胆固醇结果判断单侧显影 腺瘤双侧显影 增生选择性肾上腺静脉插管肿瘤侧血ALD 诊断 定位诊断 高血压 测血钾和钠 血钾 3 5mmol L 血钾正常 血尿ALD和血PRA 血钾 4mmol L正常ALD 排除本病 血钾正常 血钾3 5 4mmol L 24h尿钠和钾 盐负荷试验6g d 5天 低PRA低ALD 低PRA正常ALD 低PRA高ALD 排除本病 补钾PRA和ALD 低PRA高ALD 原醛诊断 诊断流程 血钾 3 5mmol L 非醛固酮所致盐皮质激素过多综合症真性盐皮质激素过多综合征 先天性肾上腺增生症 17 羟化酶缺乏症11 羟化酶缺乏症 原发性醛固酮增多症 鉴别诊断 类固醇激素的生物合成 胆固醇 孕烯醇酮 17 羟孕烯醇酮 去氢异雄酮 雄烯二酮 孕酮 皮质酮 11 脱氧皮质酮 睾酮 雌酮 皮质醇 雄烯二酮 17 羟孕酮 17 雌二醇 醛固酮 脱氧皮质酮 11 羟化酶 17 羟化酶 非醛固酮所致盐皮质激素过多综合症表象性盐皮质激素过多综合征先天性11 羟类固醇脱氢酶机制 皮质醇作用于盐皮质激素受体出现盐皮质激素过多表现特点多见于青少年 严重高血压 低血钾碱中毒 17 OH UFC明显降低 血皮质醇正常 安体舒通有效 地塞米松部分有效 原发性醛固酮增多症 鉴别诊断 继发性醛固酮增多分泌肾素的肿瘤肾素特高 多见于年轻人 高血压 低血钾严重 恶性高血压肾素高 高血压进展快 舒张压多高于130 140mmHg 常有脏器损害 一般无碱中毒 肾动脉狭窄肾素高 血压较高 进展快 部分患者可有血管杂音 血管检查可发现狭窄 多发性大动脉炎 原发性醛固酮增多症 鉴别诊断 病因不同治疗方案各异一 手术治疗原醛瘤瘤摘除 可根治 原发性肾上腺皮质增生肾上腺双侧大部分或一侧切除切除 效果较好 术前准备 先口服安体舒通 400mg 天 至少6周 血钾恢复正常 血压下降后再进行手术 原发性醛固酮增多症 治疗 二 药物治疗同时低钠饮食 80mmo