多器官功能障碍综合征PPT课件.ppt

多器官功能障碍综合征 急诊科主任医师肖彪 1 MODS multipleorgandysfunctionsyndrome 定义 急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍 以往名称 MOF multipleorganfailure MOSF multiplesystemorganfailure 发病基础 SIRS systemicinflammatoryresponessyndrome 或非感染性疾病病因 pathogeny 任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生 2 MODS概论 外科常见病 commonailment 各种外科感染引起的脓毒症 sepsis 严重创伤 烧伤或大手术失血 缺水各类休克 呼吸 心搏骤停复苏后肢体 大面积组织或器官缺血 再灌注损伤 ischemiareperfusioninjury 合并脏器坏死 necrosis 或感染的急腹症 acuteabdominaldisease 输血 输液 药物或机械通气 易感 人群 susceptiblepopulation 心 肝 肾疾病 糖尿病 diabetesmellitus 免疫力下降等 3 MODS概论 发病机制 pathogenesis 各种炎性介质 inflammatorymedium 细胞因子 cytokine SIRSMODS肠道 细菌库 损伤 肠壁屏障受损 细菌 内毒素移位全身性内皮细胞 IM cytokine释放 SIRS MODS全身感染 毒素攻击 单核细胞 monocyte 过度释放促炎性介质 TNF IL 1 cytokine 补体片段 NO 花生四烯酸等 组织破坏 MODS 促炎性介质释放 抗炎性介质释放 TGF IL 4 10 11 13 CSF 负反馈 内环境稳定促炎性介质 抗炎性介质 SIRS MODS CAIS 免疫功能瘫痪Monocyte PGE2Tcell有丝分裂 IL 2生成 Bcell合成antibody 细胞免疫 SIRS MODS 4 MODS概论 临床表现 clinicalmanifestation 及诊断 diagnosis 速发型 原发急症发病24h后有 2个器官系统功能障碍如 ARDS ARF ARDS ARF AHF ARDS DIC ARF 发病24h内衰竭者 归于复苏失败迟发型 先发生一个器官系统衰竭 稳定一段时间后继发其它脏器衰竭MODS诊断指标尚未统一MODS诊断 病史 medicalhistory 临床 化验 assay 辅检 accessoryexamination 注意事项 熟悉常见病因 警惕高危因素及时更详尽的体检动态监测心 肺 肾功能关注其它脏器变化熟悉MODS诊断指标 分型 5 MODS概论 初步诊断标准 6 MODS概论 预防和治疗 积极治疗原发病 primarydisease protopathy 重点监测患者的生命体征 vitalsign 防治感染改善全身情况和免疫调理治疗保护肠粘膜的屏障功能及早治疗首先发生功能障碍的器官 7 MODSARF ARF acuterenalfailure 定义 各种原因引起肾功能损害 短时间内出现氮质代谢产物积聚 水电解质和酸碱dysequilibrium及全身并发症 是一种严重的临床综合症 Clinicalmanifestation 尿量 24h尿量N 1000 2000ml 至少700ml 少尿 oliguria 400ml d无尿 anuria 100ml d 非少尿型ARF800ml d BUN Cr 特点 早期不易发现 易和其它器官功能不全并存 8 MODSARF 病因 Etiology 肾前性 出血 缺水 休克 血容量 BV 心脏病 肺动脉高压 肺栓塞 心排出量 全身性疾病 肝肾综合症 脓毒症 过敏反应 肾血流 肾小球率过滤 肾后性 输尿管周围病变 盆腔肿瘤压迫膀胱结石 肿瘤 前列腺增生 积水尿路梗阻肾性 大出血 脓毒性休克 过敏反应 肾毒性药物 造影剂等肾缺血 肾毒素 肾实质病变 急性肾小管坏死 9 MODSARF 发病机制 Pathogeny 10 MODSARF 肾血流动力学改变肾缺血 肾毒素 内皮素 NO 血管紧张素等 灌注 肾内血流重分布 GFR 肾小管功能障碍细胞能量障碍 细胞内Ca2 超载 缺氧性损伤 细胞因子 粘附分子等炎性介质 肾组织炎症 氧自由基 上皮损伤后诱发实质细胞凋亡 肾ischemiareperfusioninjury肾缺血 肾毒素 ATP降解 合成不足 细胞水肿 Ca2 超载 细胞坏死 11 MODSARF Clinicalmanifestation 分型 少尿型 非少尿型分期 少尿型 少尿 或无尿 多尿期少尿 或无尿 期 7 14d 1m 肾小管坏死 和病情呈正相关水 电解质和酸碱dysequilibrium 水中毒 waterintoxication 体内水分聚集 内生水 450 500ml d 高血压 心衰 肺水肿 脑水肿nausea vomit 头晕 呼吸困难 浮肿等高钾血症 hyperkalemia K 排出 K 移到细胞外心律失常 心搏骤停 ECG改变高镁血症 hypermagnesemia 40 Mg2 由尿排泄 Mg2 K Bp 呼吸抑制 麻木 肌无力 心搏骤停 12 MODSARF 高磷血症 hyperphosphatemia 低钙血症 hypocalcemia 磷酸钙影响Ca2 吸收 抽搐 K 心肌毒性低钠血症 hyponatremia H2O vomit 腹泻 Na Na 泵失活 肾小管Na 吸收 低氯血症 hypochloridemia Cl Na 酸中毒 acidosis 代酸缺氧无氧代谢 酸性产物代谢 肾小管损伤 丢失碱基 泌H Kussmaul呼吸 胸闷 气促 嗜睡 Bp 心律失常蛋白质代谢产物积聚 含氮物质聚集血中 氮质血症 azotemia 发热 感染时蛋白分解 BUN Cr 酚 胍等毒性物质 尿毒症 uremia nausea vomit 头痛 烦躁 无力 coma 13 MODSARF 全身并发症 complication 一系列病理改变 uremia毒素积聚 全身中毒 高血压 心衰 肺水肿 脑水肿 电解质紊乱 心律紊乱 心肌病变 uremia肺炎 脑病PLT 出血 DIC多尿期 尿量变化三种形式 少尿期后7 14d 400ml d 一般14d 尿量3000 ml d1w 尿量 BUN Cr K 早期多尿阶段尿量 K Na Ca2 Mg2 缺水azotemia 感染BUN Cr 病情好转后期多尿 突然增多逐步增加缓慢增加 预后不佳 14 MODSARF 非少尿型ARF 800 ml d Cr 临床症状较轻 进展缓慢dysequilibrium 感染发生率较低需要透析者较少 预后较好 15 MODSARF Diagnosis和鉴别诊断 differentialdiagnosis DD Medicalhistory及体格检查 physicalexamination 有无肾前因素 如血BV Bp 心衰 肝病等有无引发肾小管坏死的原因 如休克 烧伤 感染 肾毒性药物等有无肾后性因素 如尿路结石 盆腔肿物等有无肾病 肾血管病变尿量及尿液检查尿量 导尿 测每小时尿量尿液检查 颜色 酱油尿 溶血 组织破坏 酸性肾前性 尿 渗透压 OP 肾性 尿1 010 1 014 等渗尿UrineRT 宽大的棕色管型 肾衰管型红细胞 急性肾小球肾炎白细胞 急性肾盂肾炎 16 MODSARF 血液检查 BloodRT EO 嗜酸性细胞 急性间质性肾炎贫血 anemia 体液潴留BUN 3 6 7 1mmol L dCr 44 2 88 4mmol L d电解质 K Na Ca2 P BGA pH 7 35 HCO3 20mmol L影像学检查 针对肾后性ARFBUS 有无肾 输尿管积水KUB CT 尿结石逆行尿路造影 尿路梗阻X ray 核素 肾血管阻塞注意药物毒性 进行性ARF 17 MODSARF 肾穿刺活检 needingbiopsyofkidney 肾前性和肾性ARF的鉴别 肾性和肾后性ARF的鉴别 18 MODSARF 治疗 少尿期治疗 原则 维持内环境的稳定限制水分和电解质 密切观察并记录24h出入量 尿 便 引流 呕吐物 出汗量 量入为出 体重 0 5kg d每日补液量 显性失水 非显性失水 内生水 宁少勿多严禁补钾毋须补钠 Na 130mmol L适当补钙 19 MODSARF 显性失水 指 尿 粪 呕吐物 胃肠道引流等途径丢失的水分 非显性失水 指 皮肤 呼吸道挥发的水分 内生水 指 食物氧化 细胞新陈代谢所产生 释放的水分 20 MODSARF 预防和治疗hyperkalemia 严禁补钾控制感染 清除坏死组织 纠正酸中毒 acidosis 不输库血 K 5 5mmol L 10 葡萄糖酸钙20mliv5 NaHCO3100mlivgtt25gGlu 6URIivgtt K 6 5mmol L 透析po钙型离子交换树脂20 60g树脂 25 山梨醇 葡萄糖150ml灌肠 21 MODSARF 纠正acidosis HCO3 15mmol L NaHCO3治疗血液滤过是最佳方式维持营养和供给热量 蛋白质分解降至最低程度 减缓BUN Cr acidosis和hyperkalemia适当补充Glu可以 蛋白分解 有限度 不限制po蛋白质 40g d BUN Cr 10 1 控制感染 注意管路的管理注意药物毒性 根据T1 2调整用量 22 MODSARF 血液净化 hemopurification 适应症 BUN 36mmol L hyperkalemia 肺水肿 uremia 心衰 脑病 心包炎 代酸等Cr 442 mol L K 6 5mmol L 严重代酸 uremia 水中毒等 尽早进行 分类 透析 hemodialysis HD 适用于高分解代谢的ARF 心功能稳定间歇性 IHD 单纯超滤 UF 血液滤过 IHF 间歇性血液透析滤过 IHDF 连续性肾替代治疗 continuousrenalreplacetreatment CRRT 腹膜透析 peritonealdialysis PD 23 2019 12 28 24 MODSARF 多尿期治疗 原则 维持水 电解质 酸碱平衡 控制azotemia 增加营养 补充蛋白质 治疗原发病 防治complication出现大量利尿时 液体的补充 前一天尿量2 3或1 2 轻度负平衡而不脱水尿量 1500ml po补K 3000ml 补3 5gK d 25 MODSARF 预防 注意高危因素 严重创伤 大手术全身感染 持续低血压肾毒性药物 如化疗药中顺铂的水化 1500ml 及时正确的抗休克治疗 积极纠偏 对挤压伤 异型血误输 应用5 NaHCO3碱化尿液 甘露醇防治肾小管阻塞某些大手术前 扩容 术中 术后应用甘露醇或速尿 保护肾脏功能Oliguria时补液试验 区分肾前性和肾性ARF 26 MODSARDS ARDS acuterespiratorydistresssyndrome 定义 因肺实质发生acute弥漫性损伤而导致的acute缺氧性呼吸衰竭 临床特点 进行性呼吸困难 顽固性低氧血症 hypoxemia ARDS中A的改变 adult acuteALI acutelunginjury acute发作性呼吸衰竭PaO2 FiO2 氧合指数 300mmHgX ray 双肺弥漫性浸润肺动脉楔压 18mmHg存在诱发ARDS的危险因素 riskfactor ARDS ALI PaO2 FiO2 200mmHgARDS MODSARDS 死亡率20 50 27 MODSARDS 病因学 etiology 直接损伤 误吸综合症 溺水 吸入毒气 肺挫伤 肺损伤等间接损伤 休克 脓毒症 急性胰腺炎 脂肪栓塞等最明显的诱因 全身性感染 SIRS 脓毒症病理生理改变 非心源性肺水肿 漏出性肺水肿 ARDS特征性病理改变各类诱因 肺泡上皮损伤 肺泡 毛细血管膜通透性 体液 血浆渗出 肺间质 肺泡腔肺表面活性物质数量 活性 顽固性hypoxemia 肺顺应性 Compliance 中性粒细胞 细胞酶 炎性细胞 内皮细胞释放细胞因子 炎性介质脂肪酸 细胞碎片在肺血管内形成微血栓 28 MODSARDS 肺compliance ARDS时肺机械性能 肺间质 肺泡水肿 表面活性物质 双肺的肺泡发生萎陷 功能残气量 FRC 广泛肺不张 肺顺应性 肺通气 灌流失调 顽固性hypoxemia肺容量 肺内分流量 Clinicalmanifestation 原发病后12 72h严重呼吸困难 R 顽固性hypoxemia气道阻力 肺compliance PAOP 肺动脉楔压 PVR 肺血管阻力 PAP 肺动脉压 X ray 双肺弥漫性浸润 非心源性肺水肿1w 肺compliance 继发感染 其它脏器功能 2 4wmortality最高 感染 MODS 29 MODSARDS ARDS分期 间接原因 原发病 自发性过度通气X ray PaCO2 24 48h 呼吸急促 发绀X ray 晚期 细小啰音肺纹理 肺间质水肿P A a O2 肺内分流15 20 进行性呼吸困难 发绀 啰音弥漫性斑片影肺内分流20 25 极度呼吸困难 脑功能障碍大片状影重度hypoxemia 高碳酸血症代酸 呼碱肺内分流 25 30 MODSARDS 预防和治疗 原发病的治疗 控制全身感染 SIRS纠正低蛋白血症 组织灌注不足 肺泡 毛细血管通透性 循环支持治疗 恢复 组织气管氧供 血液氧合充分 SaO2 90 CO 有效循环BV正性肌力药物 CO CI血管活性药物维持收缩压 100mmHg改善肺通气晚期限制入量并适当用利尿剂 肺毛细血管静水压 肺间质水肿呼吸支持治疗 是治疗通气功能障碍 呼衰 ARDS的有效方法 ARDS 31 MODSARDS 初期 面罩 CPAP continuouspositiveairwaypressure 持续气道正压通气 肺泡扩张 Fio2 吸氧浓度 进展期 小气道关闭 肺不张 肺内分流 FRC 严重的hypoxemia气管内插管PEEP positiveend expiratorypressure 呼气终末正压 FiO2 0 6 PaO2 60mmHg 通气不当 VILI 用一定的吸气压力复张萎缩肺 最佳PEEP维持 最佳PEEP LIP 压力 容量曲线低位折点 通气原则 压力控制模式 Paw 3 43kPa 35cmH2O 选用小VT参考 高 低位反折点 确定Paw VT 最佳PEEP 使肺处于开放状态在FRC最大 顺应性最佳的条件下通气 肺容量 肺不张 肺内分流 肺泡膨胀 FRC 肺顺应性 PaO2 32 MODSARDS 肺血管舒张剂的使用 肺动脉压 静脉掺杂 hypoxemiaNO PGE1呼吸道入 肺动脉压 分流NO 中性粒细胞 粘附分子浓度PGE1 血小板聚集 氧自由基释放体位治疗 俯卧位 肺通气 灌流 营养支持 尽早给予 EN 蛋白1 2 1 5g Kg d激素的应用 不肯定 33 MODSAGD AGD acutegastrointestinaldysfunction 定义 AGD是继发于创伤 烧伤 休克和其它全身性病变的一种胃肠道acute病理改变 以胃肠道粘膜损害以及运动和屏障功能障碍为主要特点 特点 是MODS的一部分 包括acute胃粘膜病变 应激性溃疡 acute无结石性胆囊炎 肠道菌群与毒素移位 危重病相关腹泻 神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失等 Pathogeny 感染性疾病 如全身严重感染 重度感染性休克等 特别是大肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的腹腔感染 非感染性疾病 包括严重烧伤 战伤 创伤大出血 各种非感染性休克 DIC SAP 重要脏器的功能衰竭等 34 MODSAGD 医源性 iatrogenic 因素 如大手术 麻醉并发症 持续全胃肠外营养 心肺复苏后等 Pathogenesis 和胃肠粘膜缺血 缺氧 anoxia 有关胃肠粘膜缺血 粘膜微循环障碍 能量不足 渗透性增加 抵抗H 的能力 同时 胃粘膜分泌HCO3 如有胆汁反流将遭受进一步破坏 胃内 H 浓度相对 粘膜的损害使H 逆向弥散更容易且难于清除 造成粘膜糜烂 出血 细胞坏死 凋亡 肠绒毛对缺血 缺氧高敏 粘膜上皮坏死 脱落 胃肠道机械 屏障功能受损 通透性 缺血时肠蠕动 胃肠道内细菌繁殖 细菌及内毒素移位 肠道壁内富含黄嘌呤脱氢酶 胃肠粘膜ischemiareperfusioninjury 氧自由基 肠管损伤Clinicalmanifestation 腹胀 腹痛 肠蠕动减弱 消失 肠胀气 肠内容物积聚 肠麻痹 消化吸收功能 肠壁张力 肠道微循环障碍 腹压 呼吸 anoxia 危重病人出现腹胀是病情恶化 不可逆转的征兆 35 MODSAGD 消化道出血 胃肠粘膜炎症 坏死 消化道出血 如病变侵入粘膜下 溃疡出血 出血灶呈弥漫性 可呕血 柏油样大便 大量出血可致休克 anemia 胃镜检查可见散在出血点或溃疡腹膜炎 胃肠ischemia anoxia 腹胀 肠腔内细菌穿肠壁入腹腔 如溃疡侵入浆肌层 溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎肠源性感染 胃肠屏障功能 细菌及毒素移位 肠壁 外血液 淋巴 全身感染源 全身感染 病人有严重全身感染中毒症状actue非结石性胆囊炎 AGD表现之一 提示预后凶险 36 MODSAGD Diagnosis 了解原发疾病 多有严重感染 ischemia anoxia 休克或创伤 手术等急性危重病基础 及时排除胃肠本身疾病和外科急腹症 如机械性肠梗阻 穿孔 出血 腹水等 立位X ray可了解有无肠胀气 液气平面或隔下游离气体等 监测其它器官的功能状态 本病是MODS一部分 注意全身状态和内环境监测 全面估计病情 由于胃肠功能的多样性 复杂性 AGD尚无统一诊断标准 当急性或危重病人有胃肠道吸收 蠕动障碍 或粘膜糜烂出血 屏障功能损害时 应诊断AGD 37 MODSAGD 治疗原发病的治疗 积极有效处理原发病 加强对休克 创伤 感染的早期处理以消除产生SIRS的基础 保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能防治内源性感染 但不滥用抗生素 以维持菌群生态平衡 缩短TPN时间 尽量恢复EN 补充谷氨酞胺 选用保护肠粘膜药物 免受细菌及毒素损害 增强肠粘膜屏障功能 降低胃酸及保护胃粘膜 可用硫糖铝 铝碳酸镁等 质子泵抑制剂如奥美拉唑或H2 R拮抗剂如雷尼替丁 胃肠减压抽胃液可吸除损害粘膜的H 及胆汁 胃肠道张力 改善胃肠壁血运 对严重出血病人 经较粗鼻胃管 冷冻盐水洗胃 目的 洗去血凝块 吸出反流胃内胆汁及胰液 避免胃扩张 通过内镜电凝或激光止血 38 MODSAGD 选择性腹腔动脉 胃左动脉 插管注入垂体后叶加压素或其它血管收缩药 Ivgtt生长抑素 减少胃肠血流 抑制胃酸分泌 使用前列腺素能抑制胃酸的分泌 保护胃粘膜 Ivgtt雷尼替丁或奥美拉唑抑制胃酸分泌 胃内pH 4 可防止溃疡再出血 埃索美拉唑 esomeprazole 比奥美拉唑 雷尼替丁作用更强 更持久 手术治疗 一般不适宜手术治疗 但对合并急性非结石性胆囊炎 消化道穿孔 弥漫性腹膜炎者应积极行手术 手术应处理合并病变 腹腔引流 对非手术治疗无效的持续出血 考虑手术止血 术中除采用缝合法止血外 可作胃切除术 常用 双侧迷走神经干切断 远端胃切除术 39 MODSAHF AHF acutehepaticfailure AHF 特点 在acute chronic肝病 肝肿瘤 外伤 肝脏手术后 中毒症 其它系统器官衰竭等疾病的过程中发生 发病基础 病毒性肝炎 常见病因 甲 乙 丙型均可发生 我国以乙型多见 急性发病 肝细胞坏死 慢性病变 引发免疫反应化学性中毒 药物毒性作用多见 对乙酞氨基酚 甲基多巴 硫异烟肼 吡嗪酰胺 氟烷 非类固醇类抗炎药等 肝毒性物质如CCl4 黄磷等 误食毒箘外科疾病 肝巨大或弥漫性malignancy cirrhosis 易并发AHF 严重肝外伤 大范围肝切除或有肝血供的损害 如血管损伤 肝血流阻断时间过长等 治疗门静脉高压症的门 体v分流 胆道阻塞 胆管结石反复炎症 Budd Chiari综合征 其它 脓毒症 sepsis 肝豆状核变性 妊娠期急性脂肪肝等 40 MODSAHF Clinicalmanifestation Diagnosis 早期症状 earlysymptom nausea vomit 腹痛 bellyache 缺水 hydropenia 黄疸 icterus jaundice意识障碍 肝性脑病 hepaticencephalopathy 肝昏迷 hepaticcoma 指由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经 精神综合征 以意识障碍 行为失常和coma为clinicalmanifestation 氨中毒学说 假性神经递质与氨基酸不平衡学说分度 前驱期 反应迟钝 轻度性格改变 扑翼样震颤 EEG 昏迷前期 自控力 嗜睡 昼夜颠倒 扑翼样震颤 EEG 昏睡期 昏睡 能唤醒 意识不清 幻觉 扑翼样震颤 EEG 昏迷期 意识丧失 反射逐步消