慢性稳定性心绞痛的药物治疗PPT课件.ppt

可编辑 COURAGE 研究设计 PCI组 药物治疗组 死亡率 MACE ACS 2287例稳定型心绞痛患者 他汀类 抗血小板 ACEI ARB 受体阻滞剂 随机化 随访2 5 7Y 1 可编辑 COURAGE Treatmenteffect 2 可编辑 COURAGE Treatmenteffect 3 可编辑 COURAGE Treatmenteffect 4 可编辑 COURAGE Treatmenteffect 5 可编辑 SummaryandImplication 与药物治疗组比较 PCI 药物治疗组并没有减少病死率 心肌梗死和其它主要心血管事件的发病率研究结果进一步证实严格药物治疗包括降脂等对多危险因素的控制对于慢性稳定性心绞痛的治疗是安全的 甚至是对于那些多血管病变和有明确缺血证据的病人来讲也是安全的 BodenWEetal NEnglJMed2007 356 1503 16 6 可编辑 贯彻指南重视冠心病的药物治疗 胡大一 药物治疗 7 可编辑 思考 如何区分稳定型与不稳定型心绞痛 如何评价临床症状 什么才是规范的药物治疗 什么是慢性稳定型心绞痛的药物治疗的终点 8 可编辑 病史评价和诊断 胸痛患者 详细病史 查体 主要危险因素评估评价患者冠脉疾病的可能性 9 可编辑 病史 胸部不适 性质 紧缩感 绞榨感 压迫感 沉重感或仅仅是不适感持续时间 阵发性发作 持续数分钟位置 胸骨后诱因 劳累或情绪激动 休息可缓解 10 可编辑 心绞痛分级 Cass 日常活动不诱发心绞痛Cass 日常活动轻度受限Cass 日常活动明显受限Cass 轻微活动或休息时出现心绞痛 11 可编辑 既往史 冠心病危险因素 吸烟高脂血症糖尿病高血压CAD家族史心血管病变 CVA 或周围血管病变 PVD 病史 增加CAD易感性 12 可编辑 临床评估 Class 血红蛋白空腹血糖空腹血脂静息心电图胸痛时心电图胸片X线片有心衰征象 瓣膜性心脏病 心包疾病 主动脉夹层 Class a 有肺部疾病征象拍摄胸部X线片 Class b 其他情况的X线片检查ECT 13 可编辑 思考 患者的病史是否提示中 高度的冠心病可能性 患者是否有中高危的不稳定型心绞痛 患者是否最近有过心肌梗死 小于30天 或进行过PCI CABG 6月内 患者是否有合并症 如严重贫血 冠状动脉没有显著解剖学阻塞的情况下 严重贫血可导致心肌缺血的症状 14 可编辑 超声心动图检查 ClassI有收缩期杂音 提示主动脉瓣狭窄 二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者评价有陈旧性心肌梗死 病理性Q波 症状和体征提示有心肌衰竭或复杂心律失常的左室功能 可根据左室功能进行危险分层 对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常 无心肌梗死病史者非缺血时常无异常 但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常 可评估心肌缺血范围 15 可编辑 超声心动图检查 ClassIII心电图正常 无心肌梗死病史 无心衰 瓣膜病 肥厚性心肌病症状和体征 若只为心绞痛诊断则没有必要常规行超声心动检查 ClassIIb超声心动可用于有喀啦音或杂音提示为二尖瓣脱垂的患者 16 可编辑 关于超声心动的思考 是否存在严重的原发瓣膜损伤 是否有左室功能异常 这种左室功能异常是否由冠脉疾患所引起 如果是由于冠心病引起的左心衰竭 那么 应该进一步给与患者进行评估 这类病人属于高危病人 17 可编辑 心电图运动负荷试验 ClassI有心绞痛症状而怀疑心绞痛的病人作为诊断目的可进行运动试验 这包括心电图显示完全右束支传导阻滞的患者 和ST段下移小于1mm的病人 对于稳定性心绞痛的分级 或是心绞痛症状明显改善而评估预后者 18 可编辑 推荐心电图运动负荷试验 ClassIIb对阻塞性冠心病的诊断 a 根据年龄 性别 症状预测有较高冠心病可能性的患者b 根据年龄 性别 症状预测有较低冠心病可能性的患者c 服用地高辛的患者 心电图基线ST段压低小于1mm d 心电图存在左室肥厚和基线ST段压低小于1mm的患者 19 可编辑 推荐心电图运动负荷试验 ClassIII1 具有以下基线心电图异常的患者 a 预激综合征 Wolff Parkinson Whitesyndrome W P W b 起搏心律c 静息ST段压低大于1mmd 完全性左束支传导阻滞 LBBB 2 对于严重疾病 例如肿瘤等限制寿命的疾患一般不行运动心电图检查 20 可编辑 治疗 目标 慢性稳定性心绞痛药物治疗的目的是预防心肌梗塞或猝死 改善生活质量 减少症状发作 21 可编辑 起始治疗 A AspirinandAntianginaltherapyB Beta blockerandBloodpressureC CigarettesmokingandCholesterolD DietandDiabetesE EducationandExercise 22 可编辑 抗血小板降脂药ACEI 受体阻断剂钙离子拮抗剂硝酸酯类 药物治疗 23 可编辑 CollagenThrombinTXA2 Aspirin ADP FibrinogenReceptor clopidogrelbisulfate TXA2 ADP Dipyridamole Phosphodiesterase ADP GpIIb IIIa Activation COX ticlopidineHCl ADP adenosinediphosphate TXA2 thromboxaneA2 COX cyclooxygenase SchaferAI AmJMed1996 101 199 209 口服抗血小板药物的作用位点 24 可编辑 阿司匹林 慢性稳定性心绞痛无用药禁忌症者口服阿司匹林75 150mg A 25 可编辑 阿司匹林 在 3000例的稳定型心绞痛患者中 阿司匹林降低心血管病事件33 对于不稳定型心绞痛患者 阿司匹林可降低致死性和非致死性心梗的危险性无症状人群阿司匹林隔日325mg 可以减少心梗事件的发生率阿司匹林抵抗 ASAResistance 26 可编辑 阿司匹林抵抗 思考 阿司匹林抵抗的概念 诊断阿司匹林抵抗的实验室标准 可能机制和今后的影响 临床意义 如何治疗 27 可编辑 阿司匹林抵抗 阿司匹林抵抗 的概念分两种 一种是临床 阿司匹林抵抗 指在临床上 按照推荐剂量常规服用阿司匹林的病人仍会发生心血管事件 另一种是生化 阿司匹林抵抗 是指在实验室检查中 阿司匹林不能抑制血小板的功能 包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等 28 可编辑 阿司匹林抵抗的测定 血小板聚合试验用ADP使血小板聚集率 63 7 14 7 测定出血时间测定尿血栓水平高水平的尿11 脱氢凝血烷B2能识别对常规剂量发生AR的患者血小板功能仪测定胶原诱发的95分位数若闭合时间减少或血栓素水平升高定义AR 29 可编辑 阿司匹林抵抗机制 血小板 红细胞相互作用影响血小板反应性不同个体中COX2在血小板中的表达程度也不一样血小板 的多态现象旁路激活途径 30 可编辑 阿司匹林抵抗与临床预后 HOPE亚组研究 ASA75 325mg 31 可编辑 阿司匹林抵抗病人的治疗 清除干扰物质 布洛芬 增加阿司匹林用量应用其他抗血小板药物 比如氯吡格雷 预防缺血事件发生教育患者依从性的重要性 32 可编辑 其他抗血小板药物 对于不能使用阿司匹林的患者 如阿司匹林过敏 可使用氯吡格雷作为替代治疗 a对既往有心梗 中风 外周血管疾病的患者 在减少心梗 血管病死亡或缺血性中风危险性上 氯吡格雷比阿司匹林更加有效 CAPRIETrial 33 可编辑 潘生丁 Class 注意事项 a 不应作为常规抗血小板药物b 常规口服潘生丁可能加重稳定型心绞痛患者劳累诱发的心肌缺血 嘧啶衍生物通过抑制细胞摄取腺苷 直接导致冠状动脉扩张抗血栓作用 34 2019 12 28 35 可编辑 降脂药物 试验 36 可编辑 他汀类药物 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 LDL C的目标值2 接受强化他汀类药物治疗 LDL C的目标值 2 07mmol L 80mg dl a糖尿病或代谢综合征合并低HDL C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗 b 37 可编辑 高危患者LDL 2 07mmol L 38 可编辑 ASCOT 研究目的 比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇 6 5mmol L 250mg dL 的高血压患者对非致死性心肌梗死 包括无症状心肌梗死 和致死性冠心病联合终点的作用 39 可编辑 比较阿托伐他汀10mg与安慰剂在总胆固醇 6 5mmol L 250mg dL 的高血压患者对非致死性心肌梗死 包括无症状心肌梗死 和致死性冠心病联合终点的作用 40 可编辑 41 可编辑 ASCOT研究结论 在胆固醇水平正常至轻度升高 CHD危险无明显升高的高血压患者 阿托伐他丁可以显著降低LDL 并由此显著降低冠心病事件 CHD事件的降低同基线LDL水平无关 并且在不同胆固醇水平结果一致 42 可编辑 强效降脂更多获益 REVERSAL和PROVEIT再次证实 大剂量阿托伐他汀强效降脂将LDL C降到远低于现有指南建议目标值的水平 62mg dL 对患者是有益的 也是安全的 Lowerthebetter 不同他汀直接对比 Headtohead 研究显示 相对于标准降脂治疗 强效降脂治疗为患者 特别是高危 比如ACS 患者带来更多益处 43 可编辑 ESTABLISH研究 设计 强化降脂组 阿托伐他汀20mg 入选患者 ACS患者PCI后 常规治疗组 降脂饮食为主如LDL C 150mg dL 加用胆固醇吸收抑制剂 6个月 IVUS 主要终点 通过IVUS测定罪犯血管非PCI部位斑块体积变化的百分数 IVUS OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 68 44 可编辑 ESTABLISH 血脂 p 0 0001 p 0 0001 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 68 6个月间平均百分比改变 45 可编辑 ESTABLISH 斑块体积 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 68 p 0 0001 6个月间平均百分比改变 46 可编辑 阿托伐他汀组的典型IVUS影像 基线 6个月后 47 可编辑 结论 早期强化阿托伐他汀治疗 20mg 6个月 显著降低了ACS病人冠状动脉粥样硬化斑块体积斑块体积百分比改变与LDL C百分比改变显著正相关 即使在基线LDL C水平没有显著升高LDL C 125mg dL 的患者 也是如此无论基线LDL C水平如何 ACS后早期强化他汀降脂都可以是很好的治疗选择 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 68 48 可编辑 ACEI 所有合并糖尿病 左心室收缩功能不全 高血压 心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI 对明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI a 49 可编辑 HOPE研究 设计 雷米普利组 10mg d 安慰剂组 发病率 MACE ACS 9297高风险患者 他汀类 抗血小板 受体阻断剂 随机化 随访5Y 50 可编辑 HOPE 一级终点 MI Stroke CVDeath CVDeath MI Stroke TotalMortality 22 RiskReductionP 0 001 25 RiskReductionP 0 001 20 RiskReductionP 0 001 31 RiskReductionP 0 001 16 RiskReductionP 0 006 NEnglJMed January20 2000 NonCVDeath 0 RiskReductionP 0 78 51 可编辑 HOPE 二级终点 Revascularization DMComplications NewdiagnosisofDiabetesMellitus 16 RiskReductionP 0 001 16 RiskReductionP 0 03 23 RiskReductionP 0 001 HFHospitalization HeartFailure NEnglJMed January20 2000 13 RiskReductionP 0 19 32 RiskReductionP 0 002 52 可编辑 HOPE 正常射血分数患者的结果 MI Stroke CVDeath CVDeath Stroke 27 RiskReductionP 0 00002 30 RiskReductionP 0 0032 33 RiskReductionP 0 010 MI 25 RiskReductionP 0 0009 G Dagenais ESC1999 53 可编辑 HOPE 糖尿病患者的结果 MI Stroke CVDeath CVDeath 34 RiskReductionP 0 0007 38 RiskReduction G Dagenais ESC1999 54 可编辑 HOPE 结论 Ramiprilsignificantlyreducestheratesofdeath myocardialinfarction andstrokeinabroadrangeofhigh riskpatientswhoarenotknowntohavealowejectionfractionorheartfailure NEnglJMed January20 2000 55 可编辑 培哚普利组8mg dayn 6 110 安慰剂组 n 6 108 研究终点 平均随访3 4年 一级终点 心血管病死亡 非致命性心肌梗死和心脏停搏二级终点 全部死亡 非致命性心肌梗死 心脏停搏 心衰 再血管化 PCI CABG 中风 EUROPA试验 EuropeanSocietyofCardiology2003 12 218存在稳定冠脉病变的低风险患者随机 双盲 安慰剂对照研究 56 可编辑 EUROPA试验 CVdeath non fatalMI cardiacarrestp 0 0003 EuropeanSocietyofCardiology2003 CVMortalityp 0 107 57 可编辑 EUROPA试验 对于稳定型冠心病患者 通过与安慰剂组对比 使用ACEI 培哚普利 能够降低一级终点 心血管病死亡 非致命性心梗 心脏停搏 的发生ACEI很早就已经表现出对其他患病人群有效 包括心衰 左室功能不全 高危的冠心病患者这项试验是目前显示对稳定型 低危的冠心病患者有益的最大的实验 58 可编辑 受体阻断剂 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用 受体阻断剂 使用 受体阻断剂并逐步增加至最大耐受剂量 选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血 59 可编辑 VonArnimThetal JACC1995 1 231 230 10days 4weeks 4weeks 病史ETT入选 缺血次数 2次入治疗组 比索洛尔20mgo d 比索洛尔10mgo d 缓释硝苯吡啶40mgbid 缓释硝苯吡啶20mgbid 安慰剂 48hHolter 48hHolter 48hHolter 总缺血负荷 ST段压低数 mm 持续时间 min TIBBS 比索洛尔缺血负荷研究 设计