感染腹泻PPT课件.ppt

感染性腹泻 河北医大三院中西医肝病科孔丽 1 感染性腹泻是由多种病原微生物及其产物或寄生虫等引起的以腹泻为主要表现的一组肠道传染病 病程可急性发病 也可慢性迁延 一般病史在2周之内为急性腹泻 2周至2个月为迁延性腹泻 病史超过2个月为慢性腹泻 2 感染性腹泻是全球最常见病症之一 每年全世界估计320万小于5岁的儿童死于腹泻 占同龄儿童死因的24 8 在发展中国家 每年每儿童平均患病l 12次 发达国家每年每儿童患病1 5次 由此可见感染性腹泻仍是当前一类重要的疾病 下面仅就霍乱 志贺菌感染 细菌性食物中毒 致腹泻性大肠杆菌肠炎 难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 弯曲菌肠炎及病毒性腹泻 寄生虫性腹泻等进行阐述 3 细菌性腹泻 4 一霍乱霍乱是由产生霍乱毒素 CT 的霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病 属甲类传染病 临床特点 剧烈的腹泻 便量大 可呈米泔水样 呕吐 脱水 电解质紊乱 酸中毒等 5 目前有致病性的霍乱弧菌有O1群霍乱弧菌 古典生物型 埃尔托生物型 和非O1群霍乱弧菌中的O139血清型霍乱弧菌 霍乱毒素 霍乱肠毒素 是致病的主要原因 O1群和O139群霍乱弧菌均能产生霍乱毒素 有报道O139群产生毒素量较大 6 O139群霍乱弧菌是1992年在印度 孟加拉 泰国等地出现的大批霍乱样腹泻的病人吐泻物中分离到的一种新型的霍乱弧菌 由此菌株引起的疾病在临床和流行病学上与O1群霍乱弧菌无法区分 故也被WHO定为霍乱 由于人群对O139群霍乱弧菌缺乏免疫力 有可能取代O1群霍乱弧菌蔓延到世界各国 有人预言 这些流行可能标志着第八次霍乱大流行的开始 因此 对O139群霍乱弧菌的防治是我们面临的新课题 7 一 霍乱的临床表现 分三期1泻吐期 急性起病 剧烈腹泻 特点为水样便 典型为米泔水样便 每次便量大 无明显不适和腹痛 每日十余次或数十次 少数伴有呕吐 特点为无明显恶心 呕吐物为水样 喷射性 性状与大便性状相同 一般无发热 一般持续数小时至2 3天 8 2脱水期 持续和大量泻吐 导致水和电解质严重丢失 引起脱水 电解质紊乱 酸中毒症状 表现 口渴 皮肤弹性差 手指皱缩 眼窝下陷 舟状腹 哭无泪等 血压下降 脉细弱 心音低钝 尿少甚至无尿神经精神症状 如烦躁不安 神志淡漠等酸中毒表现 如呼吸深长 神志不清等电解质紊乱 如低血钾表现等此期持续数小时至2 3天 9 3反应恢复期 泻吐逐渐减轻而停止 脱水表现好转 尿量增加 多数症状消失 部分患者出现发热反应 体温38 39 持续1 3天 自行消退 此期持续2 4天 霍乱总病程不长 一般3 7天 10 实验室检查 一 血液检查 血液浓缩表现 二 尿常规检查 可见蛋白 白细胞 红细胞 管型等 三 粪常规检查 为水样便 无炎症细胞成分 四 粪便细菌学检查 1粪便悬滴检查及制动试验 在暗视野显微镜下发现有小亮点划过视野 为动力阳性 表明标本中有弧菌 不一定为霍乱弧菌 如再滴加诊断血清 在上述镜中 看不到小亮点划过 为制动试验阳性 提示有霍乱弧菌 11 2粪便直接涂片镜检 可见排列成鱼群状的革兰染色阴性的弧菌 3霍乱弧菌培养 将粪标本接种于碱性蛋白胨水 6 8小时后 取表面菌膜 接种在庆大琼脂或TCBS琼脂上 将可疑菌落直接与诊断血清作玻片凝集试验 阳性可确诊 五 血清学诊断 患霍乱后 血清中可出现抗菌抗体和抗毒抗体 抗菌抗体与第5病日出现 第10 15天达高峰 可用于霍乱诊断 抗毒抗体出现晚 1个月达高峰 用于流行病学调查 12 诊断 根据流行病学资料 临床表现 实验室检查确定诊断 确诊依据 下列3项中有一项阳性 可确定诊断 有泻吐症状 粪培养有霍乱弧菌生长 霍乱流行期间 有典型症状 便培养阴性 但血清抗体测定效价有4倍以上增长 在疫源搜索中 粪便培养出霍乱弧菌 在检前或检后各5天内有腹泻症状及明显的霍乱接触史 可诊断为轻型霍乱 13 治疗 原则 综合措施休息 饮食 对症治疗 合适的抗生素应用及补液 液体及电解质的及时并足量补充是治疗的关键 一 对症治疗 严格消化道隔离至症状消失6日以后 大便培养连续2次阴性 慢性带菌者 大便培养每日一次 连续7次阴性 胆汁培养每周一次 连续2次阴性可解除隔离 14 二 补液治疗 输液总量应包括 入院前累计损失量 入院后继续损失量 每天的生理需要量 静脉补液用于重度脱水病人及不能口服的轻 中度脱水病人 轻 中型病人可口服补液 三 抗菌治疗 辅助治疗 作用 减少排菌量 缩短排菌期 减少腹泻量 药物 多西环素 强力霉素 四环素 环丙沙星 呋喃唑酮 痢特灵 上述药物可选择一种 疗程3天 15 二细菌性痢疾细菌性痢疾是由志贺菌引起的常见的肠道传染病 主要临床特征 全身感染中毒症状 发热等 及肠道的痢疾三联征 便次多量少的粘液血或脓血便 痉挛性腹痛 里急后重 16 病变部位 主要为乙状结肠和直肠 基本病变 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 严重者可发生感染中毒性休克和中毒性脑病 17 病原学 Etiology 病原体 pathogen 痢疾杆菌 Bacillusdysentery 或称为志贺菌 shigella 属肠杆菌科志贺菌属 G 杆菌 无鞭毛 无芽孢 无荚膜 18 按菌体抗原不同 分为 A B C D 4群及47个血清型 菌群群型致病特点痢疾志贺菌A群12个产外毒素能力临床症状最重福氏志贺菌B群16个排菌时间长 易致慢性鲍氏志贺菌C群18个宋内志贺菌D群1个外界抵抗力最强临床症状较轻 19 潜伏期 1 2天 数小时 7天 急性菌痢 普通型轻型中毒型 休克型 脑型 混合型 慢性菌痢 慢性迁延型急性发作型慢性隐匿型 临床分型 临床表现 20 急性菌痢临床表现 1 普通型 起病急 高热寒战 腹痛腹泻和里急后重 大便每日10多次或更多 量少 开始为稀便 迅速转为黏液脓血便 左下腹压痛及肠鸣音亢进 多于1周左右病情恢复 2 轻型 全身中毒症状和肠道症状均轻 腹泻数次 稀便 黏液 无脓血 腹痛轻 无里急后重 3 7天痊愈 21 3 中毒型 多见于2 7岁健壮儿童 起病急骤 病情凶险 高热伴严重全身毒血症状 体温高达400C以上 迅速发生循环和呼吸衰竭 大多数患者起病时无腹泻症状 但是冷盐水灌肠可发现黏液便 镜检可发现红 白细胞以及巨噬细胞 22 1 休克型 周围循环衰竭型 表现为感染中毒性休克 重要脏器灌注不足 面色苍白 皮肤花斑 四肢阙冷 血压下降 脉搏细弱 2 脑型 呼吸衰竭型 以严重神经精神症状为主 表现脑缺血 缺氧 脑水肿 脑疝 呼吸衰竭等 3 混合型 具有以上两型表现 病情最凶险 病死率高 23 1 慢性迁延型 主要表现为反复出现的腹痛 腹泻 黏液脓血便 常伴有乏力 营养不良及贫血 亦可腹泻便秘交替出现 2 急性发作型 有慢性菌痢史 多因劳累 受凉 进食生冷等诱因引起急性发作 3 慢性隐匿型 1年内有急性菌痢史 无明显临床症状 大便培养有痢疾杆菌 慢性菌痢临床表现 24 急性菌痢治疗 1一般治疗 消化道隔离至症状消失 便培养2次阴性 2病原治疗 敏感抗生素 如喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星等 磺胺类 氨基糖苷类 庆大霉素 阿米卡星 等 疗程5 7天 3对症治疗 补液 退热 解痉等 25 中毒型菌痢治疗 1 一般治疗 同急性菌痢 2 病原治疗 常选静脉滴注喹诺酮类 环丙沙星 氧氟沙星0 2g 2次 日 或三代头孢菌素 头孢曲松1 2g 天 1 日 头孢他啶 头孢噻肟2 4g 天 2 4次 日 头孢哌酮2 4g 天 2次 日 3 对症治疗 1 降温镇静 冷盐水灌肠等 2 休克型 抗休克治疗 3 脑型 脱水降颅内压 防治呼吸衰竭 26 慢性菌痢治疗 1 全身治疗 生活规律 注意饮食 治疗慢性肠道疾病 2 病原治疗 根据培养结果选用敏感抗生素 联合用药 局部应用 长疗程 3 对症治疗 纠正肠道功能紊乱 菌群失调等 27 三细菌性食物中毒细菌性食物中毒是由致病机制不同的多种细菌引起的胃肠道感染及中毒 临床上以呕吐及腹泻为主要表现 特点为发病急 潜伏期短 病程短 恢复快 临床上有胃肠型和神经型两种 以胃肠型多见 下面仅阐述胃肠型细菌性食物中毒 28 病原学 食物中毒的病原菌众多 按致病机制不同分成三类 1细菌污染食品并繁殖后 产生大量毒素致机体中毒而致病 此类细菌有金黄色葡萄球菌 蜡样芽孢杆菌 2细菌经污染的食品进入人体 细菌在体内繁殖并产生毒素而致病 此类细菌有蜡样芽孢杆菌 腹泻型 副溶血弧菌 产气夹膜梭状芽孢杆菌 肠产毒性大肠杆菌 肠出血性大肠杆菌 霍乱弧菌 气单胞菌等 3污染食品的细菌食品进入人体 细菌在体内繁殖并侵袭机体而致病 此类细菌有沙门菌 弯曲菌 志贺菌 侵袭性大肠杆菌 耶尔森菌等 29 食物中毒的流行特征 1流行突然发生 病例集中 潜伏期短 2能找到共同的可疑食品 患病者全部进食了可疑食物 未食者不患病 停止可疑食物的食用 流行迅速停止 3常呈集体发病 4多发生于气温高 细菌繁殖的季节 30 临床表现潜伏期 各种食物中毒的潜伏期均较短 其中以直接中毒者 如金黄色葡萄球菌 蜡样芽孢杆菌 最短 平均1 3小时 侵袭性细菌性食物中毒 如沙门菌 弯曲菌 志贺菌 潜伏期较长 为24 72小时 感染后产生肠毒素致病的食物中毒潜伏期介于两者之间 食物中毒的临床症状大致相似 主要为恶心 呕吐 腹痛 腹泻等胃肠道症状 及发热等全身症状 31 急性起病 感上腹不适 持续性和阵发性痉挛性腹痛 恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 腹泻 大便每日数次至十余次 大便性状因细菌而异 多为稀便 水样便 也可为黏液血便 脓血便等 感染性食物中毒可有发热 全身不适等全身感染中毒症状 体温39 40 严重腹泻 呕吐时可有脱水表现 甚至酸中毒 休克等 32 治疗对症治疗 卧床休息 腹痛者可应用解痉药 高热者可用小量退热剂 补液治疗 有液体丢失者均应给予口服补液或静脉补液治疗 病原治疗 肠毒素引起者可不用抗生素 侵袭性细菌引起的食物中毒 可给予抗生素治疗 常选用氟喹诺酮类药物 三代头孢菌素及氨基糖甙类抗生素 33 四致腹泻性大肠杆菌肠炎致腹泻性大肠杆菌肠炎是由能使对人体发生腹泻的大肠杆菌引起的一组疾病 根据发病原理 临床特征 流行特点和菌体O抗原血清型的不同 致腹泻性大肠杆菌分为5类 致病性大肠杆菌 EPEC 产肠毒素性大肠杆菌 ETEC 侵袭性大肠杆菌 EIEC 出血性大肠杆菌 EHEC 和粘附性大肠杆菌 EAEC 34 2019 12 28 35 1致病性大肠杆菌肠炎致病性大肠杆菌肠炎是由致病性大肠杆菌 EPEC 所致 为大肠杆菌性腹泻中最常见者 是引起婴幼儿腹泻的主要疾病 主要血清型是O111 占50 其他尚有O114 O128 O55 O20 O119 O86 O125 O127等 主要通过污染食物和水而传播 偶也可经呼吸道被感染 5 6月发病高峰 2岁以下儿童多见 有时也可侵犯成人 局部流行 致病过程是菌体直接粘附肠上皮 而导致损伤 坏死 溃疡 出现腹泻 也可分泌非洲绿猴细胞毒素出现分泌性腹泻 36 临床表现 起病可急可缓 常因饮食不调引起 大便黄色蛋花样 量多 继而发热 呕吐 厌食 腹胀 肠麻痹 成人起病急 有腹痛 腹泻 里急后重等痢疾样表现 婴幼儿可发生水盐代谢紊乱 酸中毒 心肝肾功能衰竭和败血症等 预后凶险 治疗 以支持疗法和液体疗法为主 重者可投以喹诺酮类药物 或庆大霉素 氨苄青霉素等 37 2产肠毒素性大肠杆菌肠炎产肠毒素性大肠杆菌肠炎是由产肠毒素性大肠杆菌 ETEC 引起的腹泻 为发展中国家婴儿腹泻的重要原因 也是 旅游者腹泻 的主要病因之一 主要血清型有O6 O8 O15 O25 O27 O42 O63 O87 O148 O159等 ETEC通过产生耐热和不耐热两种肠毒素 主要引起小肠分泌而无组织损伤 分泌性腹泻 我国1982年首次发现本病 38 潜伏期非常短 数小时至1天 临床表现 有腹痛 恶心 寒颤 头疼 肌痛 很少发热 病重者可呈霍乱样脱水 酸中毒直至病亡 成人发病较小儿严重 且持续时间长 治疗以支持疗法和液体疗法为主 重者可投以喹诺酮类药物 或庆大霉素 氨苄青霉素等 39 3侵袭型大肠杆菌肠炎侵袭型大肠杆菌肠炎是由侵袭性大肠杆菌 EIEC 引起 EIEC是1967年日本报告从 痢疾 样病人大便中分离出来的 有类似志贺菌的生化特征 常见血清型有O28 O29 O32 O112 O124 O136 O143 O144 O152 O164 O167等 其中O124曾多次引起暴发流行 EIEC致病力强 成人儿童均可发病 40 临床表现 有发热 腹痛 腹泻 里急后重和脓血便 不易与菌痢区别 需作侵袭性大肠杆菌血清凝集试验鉴别 治疗 敏感抗生素 如喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星等 磺胺类 氨基糖苷类 庆大霉素 阿米卡星 等 疗程5 7天 41 4出血性大肠杆菌肠炎出血性大肠杆菌肠炎是由EHEC引起的 只有一个血清型O157 H7 于1982年在美国发现 至今已有14次爆发流行 主要通过烤肉 未消毒牛奶引起 1996年夏日本各地流行 也因小学生餐饮消毒不彻底引起 我国尚未发现此病 EHEC可产生大肠杆菌类志贺菌样毒素 引起肠系膜 升结肠 盲肠 阑尾充血 变性 坏死 溃疡 出血等 42 流行病学 EHEC可引起流行性及散发性出血性肠炎 主要发生在儿童 EHEC引起肠道侵袭性病变 主要在结肠部位 EHEC产生的志贺样毒素可引起肠壁血管的损伤 引起出血 43 临床表现 起病急 常不发热或有低热 伴痉挛性腹痛 腹泻 粪便初为水样便 继之血便 脓血便 病程7 10天 有时可延长至12天 数人有上呼吸道症状 5 l0 病例 尤为儿童 出现急性溶血性贫血 血小板减少和肾功能衰竭 病死率达3 5 治疗 以支持疗法和液体疗法为主 重者可投以喹诺酮类药物 或庆大霉素 氨苄青霉素等 44 5粘附性大肠杆菌肠炎粘附性大肠杆菌肠炎的致病菌原命名为EAEC 1985年 1988年以后 根据与Hep 2细胞的粘附模式定名为EAggEC 是婴幼儿持续性腹泻和 旅游者腹泻 的重要病因之一 其血清型包括范围较广 部分与EPEC重叠 目前正在研究之中 尚无定论 治疗同EPEC肠炎 45 五难辨梭状芽孢杆菌结肠炎难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 clostridiumdiffcilecolitis 也称抗生素相关性腹泻 现在此病日益常见 已成为一个世界性公共卫生问题 此病轻重相差悬殊 轻者呈无症状的难辨梭状芽孢杆菌携带状态 重者可以是伪膜性结肠炎 甚至并发中毒性巨结肠及结肠穿孔 可危及生命 46 病原体为难辨梭状芽孢杆菌 是革兰染色阳性的专性厌氧菌 可产生二种毒素 毒素A和毒素B 腹泻是这二种毒素共同作用的结果 患者与带菌者排泄物 泥土 动物都可发现此菌 美国一项调查发现污染病房地毯80 可检出此菌 通过接触传播 疾病主要在长期应用抗生素 慢性消耗疾病患者中发病 女性多于男性 47 临床表现 轻重相差悬殊 轻者腹泻每天3 4次 黄绿色粘液便 停用抗生素自行缓解 重者腹泻严重 每天20 30次 大便量4000 5000ml 24 48小时内转为血便 部分病人腹泻持续2 3各月 可有腹部压痛 反跳痛 出现水电平衡紊乱 酸中毒 休克 DIC 肠出血与穿孔 中毒性巨结肠症等 凡六周内接受过抗生素治疗的患者出现腹泻 而不能用其他原因解释者应考虑本病 停药后或服用万古霉素好转 支持本病诊断 腹部平片结肠肝 脾曲见指印证 结肠镜发现直肠 结肠粘膜水肿 脆性增加 边缘隆起斑块状伪膜 可初步诊断 确诊需细菌培养和毒素测定 应注意结肠镜和钡剂灌肠有一定危险 当慎重 48 治疗 立即停用抗生素 轻症患者停用抗生素后 多数可自行恢复 重症患者停用抗生素 加用抗厌氧菌的抗生素 万古霉素为首选药物 亦可用杆菌肽和甲硝唑 也可考虑用正常人粪便滤液灌肠 扶植肠道正常菌群 微生态制剂如整肠生 培菲康等也应使用 49 六空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌肠炎 campylobacterenterisis 是空肠 结肠弯曲菌感染而引起 自1978年以来各地多有报道 发病率仅次于菌痢和沙门氏菌感染 临床表现 有急起发热 腹痛腹泻 初为水样便 继以粘液脓血便 可有里急后重 恶心呕吐 诊断依细菌学检查确定 相差显微镜或暗视野显微镜可快速 直接检查 其动力 螺旋状运动 和形态很有特征性 确诊依赖粪便培养 50 本病除病人和带菌者外 家禽家畜均可能成为传染源 尤其是玩赏动物如小鸡 狗和猫等 经过污染的食物 水和其他物品接触而传播 患者大多自愈 但排菌数月 最长可达1年 抗生素治疗能迅速控制腹泻 终止排菌 可选用喹诺酮类抗菌药物 或庆大霉素 氨苄青霉素等 51 病毒性腹泻 52 能引起人类腹泻的病毒有多种 病毒性肠炎近年来引起人们重视 有学者预料 病毒将成为人类腹泻的重要的病原 常见有轮状病毒 rotavirus 其中包括人轮状病毒 humanrotavirus 成人腹泻轮状病毒 ADRV 和副轮状病毒 atypicalrotavirus 等 其次还有腺病毒 adenovirus 诺沃克病毒 Narwalkvirus 埃可病毒 ECHOV 星状病毒 astrovirus 冠状病毒 coronavirus 嵌杯样病毒 calicivirus 等等 它们引起腹泻症状相似 流行环节基本相同 本次只介绍国内常见的几种病毒性腹泻 53 一 人轮状病毒肠炎人轮状病毒肠炎占病毒性肠炎的绝大部分 也是小儿腹泻的主要原因之一 人轮状病毒为双链RNA 分型方法有三种上不统一 以中和试验分为4个血清型 基因9 以补体结合试验分为两个亚群 基因6 亚群 相当于血清型2 亚群 相当于血清型1 3 4 54 传染源为病人和带毒者 经粪口途径传播 发病高峰年龄是6个月至2岁 最多是6个月至12个月 成人也可患病 秋季多见 但一年四季均可发病 病毒主要损伤肠粘膜绒毛 双糖酶水平下降 木糖 乳糖吸收不良 钠 葡萄糖运转受限而出现腹泻 55 病人起病急 发热 腹泻 部分病人有咳嗽和呕吐 热程平均3 4日 很少超过7日 腹泻程度中等 大便为黄色水样 也可呈白色或绿色 持续6 7日 也可先吐后泻 一般1 2日后消失 有半数患者有呼吸道症状 40 80 病人有中度以下脱水 等渗性 和酸中毒 病程7日可自愈 56 老年患者如有其他慢性疾患 可出现凶险情况 本病病死率低 偶可导致婴儿猝死综合症 也可并发肝炎 心肌炎 脑膜炎 中耳炎等 并发真菌性肠炎时表现为不易控制的腹泻 57 流行季节上述表现的患者 可疑为本病 确诊需做免疫电镜 ELISA血清学试验或核酸电泳分析 禁食12 24小时 再逐渐恢复饮食 按不同年龄给予不同比例 定时定量 大部分病例能很好地控制腹泻 如有脱水 酸中毒 可适当补充液体 口服补液 ORS 也可较好地治疗患儿 但新生儿不用ORS 用活乳酸杆菌制剂也有一定的疗效 58 二 腺病毒肠炎腺病毒肠炎占儿童病毒性腹泻的2 14 占第二位 7 9月多见 多为散发 2 7岁儿童多见 表现为体温高 持续时间 达5 7日 腹泻轻 大便以水样粘液便多见 2 3日消失 由于腺病毒在大便中量很少 不易用电镜观察到 目前主要靠临床诊断 以对症治疗为主 59 三 新轮状病毒肠炎新轮状病毒肠炎是ADRV引起的成人腹泻 1984年我国首先发现 本病感染率较高 在我国可达20 40 欧美也达9 15 有世界蔓延的可能 本病以生活接触为主要传播途径 有明显的季节性 北方集中在5 6月多见 60 主要侵犯成人 儿童也可发病 大部分无发热 少数可有39 以下低热1 2日 腹泻中等程度 10次 日左右 持续6日左右 少数病人病初2 3日有脐周痛 腹胀 呕吐 个别病例有呼吸道卡他样症状及轻度脱水 等渗 病程8日预后好 确诊可采用电镜 ELISA法查大便中病毒 或双份血清查抗体滴度 我国已有ELISA试剂盒供应 61