非哺乳期 乳腺炎ppt课件.pptx

非哺乳期乳腺炎的诊治流程 成都市妇女儿童中心医院乳腺科韩晓蓉 了解内容1 超声或钼靶引导下的真空辅助活检的适应症及具体操作 2 乳腺活检病理报告规范 掌握内容1 空心针穿刺病理活检的适应症及具体操作 2 开放手术活检的适应症及术后并发症的处理 3 患者 女 29岁 因 左乳肿块伴红肿胀痛2月余 2014 05 04就诊于当地医院 左乳肿块CNB 病理提示 慢性化脓性炎性改变 抗酸染色 予口服 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 治疗1周后肿块缩小 3周后伤口出现破溃 分享病例 1 乳腺结核的细胞病理学表现 肉芽肿和干酪样坏死 确诊 若无干酪样坏死 加其中一条1 抗酸杆菌染色 2 结核菌素试验阳性或其他器官发现结核灶 非哺乳期乳腺炎的诊断与鉴别诊断 2 乳腺癌 核异形 核分裂 H Estain 400 Ziehl Neelsenstain 1 000 H Estain 400 PDM的窦道或瘘管 GM的皮下脓肿或溃疡 多核巨细胞 多发肉芽肿 乳管扩张 浆细胞浸润 H Estain 400 H Estain 400 H Estain 100 H Estain 1000 镜下 以乳腺小叶为中心 呈多灶性分布 病变呈结节状 多个散在 大小不等 主要有淋巴细胞 上皮样细胞 多核巨细胞及少量嗜中性粒细胞构成 偶见浆细胞 在病变中部常见嗜中性粒细胞灶 微脓肿 偶见小灶性坏死 无干酪样坏死 肉芽肿 PDM 浆细胞为主 有条件做IgG4IHC 可作为激素敏感性的参考指标 微脓肿 多核巨细胞 GM确诊依据 病理诊断 H Estain 400 H Estain 400 INH 0 3 d RFP 0 45 d 吡嗪酰胺 0 75 d 三联抗分支杆菌药物治疗PDM 中华乳腺病杂志2011 中华外科杂志2012 前提 1 反复脓肿或长期窦道 2 普通细菌培养阴性 3 常规抗生素治疗1 2周无效 分类治疗 PDM 副作用 肝功能 视力 诱发精神病 单纯肿块型 肿块伴脓肿型 广泛皮下脓肿及溃疡 于海静等 中华乳腺病杂志2013年2期专刊 经病理检查确诊为GM的患者 首先给予类固醇激素治疗 泼尼松0 75mg Kg d早晨8点口服给药 达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药 副反应 肥胖 视力 胃肠 严重股骨头坏死 缓慢减量 甲强龙20 28mg d 2W 16mg d 12mg d 起始高剂量 8mg d 病灶可手术治疗 激素治疗方案 1 2W 1 2W 控制饮食也很重要 忌食海鲜 上火 类 催乳类食物 单纯肿块型激素治疗敏感 横切口手术 效果最好 复发率4 6 而病变轻 若不手术停药后复发率30 以上 术后1年余 首诊 激素治疗2周 激素治疗2月 患者 30岁女性 因 左乳肿块伴疼痛2月 就诊 曾于外院行左乳区段切除术 并静滴抗生素治疗 病变复发且伤欠佳口愈合 生育史G2P2A0 哺乳1年 左乳曾积乳 Case1 GM分类综合治疗 肿块型 左乳肿块CNB穿刺病理示左乳肉芽肿性乳腺炎予甲泼尼龙片治疗约2月后 病变缩小并稳定左乳区段切除术 治疗前 治疗后 H Estain 200 患者 34岁女性 G2P2A0 哺乳3月 因 左乳肿块伴疼痛5月 入院 曾就诊于外院穿刺脓液细菌培养示 棒状杆菌 静滴抗生治疗无效 治疗1周后行左乳脓肿切开引流并换药治疗 Case2 GM分类综合治疗 肿块伴脓肿型 脓肿处理 宜反复穿刺抽脓 涉及棒状杆菌药敏的方法学数据较少 有学者认为对万古霉素有效 但也有学者认为应用阿莫西林治疗 细菌感染与抗生素的应用 讨论 细菌感染与抗生素的应用 经验 首诊 甲泼尼龙片20mg 1周 激素治疗4月 低剂量维持8月停 1 患者 30岁女性 右乳肿块伴红肿3月 就诊 曾就诊于外院静滴抗生素治疗无效 后疑诊为 肿瘤 行CNB穿刺为 GM 行类固醇激素治疗 后病灶稳定停药 2 也曾三联药物治疗因副反应停药 3 患者 G1P1A0 哺乳1年 曾有积乳 CASE3 GM分类综合治疗 多发皮下脓肿 溃疡 可手术 药物治疗8月后停药 患者最后选择手术治疗 皮损的处理 可不切除 但一定要刮除肉芽组织 将右乳内各病灶单独完整清除 并逐个刮除皮损肉芽 右乳内炎症病灶相对孤立 潜行至皮下与表面皮损相通 控制稳定 术后2月复查 均呈瘢痕样愈合 术后2月 已停药 呈瘢痕样愈合 治疗前 术后2月 激素有效 加手术治疗效果好 疗程短 但难治性GM则需综合处理 难治性GM定义 1 激素无效 经相当于泼尼松0 75mg kg d 泼尼松30mg d或甲基泼尼松龙20mg d 治疗超过2 4周 疾病仍无缓解 2 激素依赖 虽能保持疾病缓解 但激素治疗6周后 不能减量至维持剂量 泼尼松5mg d或甲基泼尼松龙2 4mg d 在停用激素3个月内复发 3 PDM与GM鉴别困难 病变广泛 不宜手术者 4 一侧乳腺GM 另一侧乳腺PDM 药物治疗有禁忌 患者 32岁女性 G1P1A0 哺乳1年 右乳乳汁量少 因 右乳肿块伴多发溃疡1年余 反复发作 2012 06就诊 曾接受抗生素治疗 无效 多次细菌培养阴性 患者5年前曾患多囊卵巢综合症 经中药治疗后治愈 无结核 糖尿病等疾病史 无服药史 对青霉素过敏 激素无效或依赖 反复发作 病变广泛不宜手术 采用激素序贯免疫抑制剂治疗 特别举例 查体 右乳外上肿块6 7cm大小 质中 边界不清 活动差 右乳头轻度内陷 右乳肿块CNB 右乳肉芽肿性乳腺炎血清泌乳素2391 69mIU L 处理 予甲泼尼龙片20mgqd治疗 及溴隐亭治疗 肿块逐渐减小 同时加溴隐停治疗 1月后甲泼尼龙片随之减量至12mg时 肿块迅速增大至15 15cm大小 继续予激素治疗 效果欠佳 加用甲氨蝶呤片 激素缓慢减量 乳腺超声 右乳腺内可见不规则形低回声区 弥漫分布 占据大部分乳房 大小超出测量窗 边缘不清晰 内部回声不均匀 后方回声衰减 结论 病灶广泛 经激素治疗2月 激素加甲氨蝶呤治疗2月 单药甲氨蝶呤治疗6月 溴隐亭治疗10月 2013 06 18复诊 复查泌乳素 160mIU L 右乳肿块明显减小并变软 皮损均闭合良好 红斑愈合 处理 遂停甲氨蝶呤片 改为火把花根片维持治疗 2013 11 19复诊 火把花根片 昆明山海棠片6月 治疗 总计16个月 右乳未扪及明显肿块 全部皮损呈瘢痕愈合 随访半年未复发 激素序贯免疫抑制剂治疗 还有中药治疗 自愈性等问题 有待探讨 常规抗生素 脓肿穿刺抽脓 感染证据 常规培养阳性及早期干预 GM 手术治疗 抗TB治疗 多灶清除手术 部分 慎重 评估指标 26 患者 女 39岁 因 左乳肿块伴红肿胀痛2月余 2014 05 04就诊于当地医院 左乳肿块CNB 病理提示 慢性化脓性炎性改变 抗酸染色 予口服 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 治疗1周后病灶缩小 3周后伤口出现破溃