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医保定点医疗机构基本情况表医疗机构名称 第二名称 医疗机构地址 邮政编码 所有制形式 是否非营利性 是 否 医疗机构 执业许可证号 医院等级 机构代码 医保交易代码 法定代表人 姓名 联系电话 医保分管领导姓名 联系电话 医保职能部门负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 核定床位数 实际开放床位数特需床位数具有医保定点机构名称 资格的分支 机构情况机构地址 负责人姓名 联系电话 执业许可证号 医保交易代码 设定床位数目实际开放床位数 其它分支机构或执业点情况 名分支机构或执业地 执 业 许 是否医保联 医 保 交 负联 系电 话点 可 证 号 网 易 代 码 责称址人社区卫生服务站开设情况 名称 地 是否 环线位置有否医疗功与本部距离 医保 能 （公里） 址 联网 单位盖章：填表日期：年月 日填表说明：1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。2. “具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。3. 有关情况在医疗机构执业许可证上有记录的，请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的，请另向市医保局说明。
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