心律失常的风险评估与应对措施.ppt

心律失常的风险评估与应对策略 老年内分泌 齐婷 传导系统 传导统 系 心脏猝死的最常见原因 心律失常 心律失常 心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 激动起源异常 窦性心律失常 异位心律激动传导异常 传导阻滞 传导途径异常 分类 按发生原理 按心率快慢 起源异常 传导异常 快速型 缓慢性 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性 逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动 颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏 扑动 颤动 心动过速等 快 病窦 窦缓 房室传导阻滞等 慢 快速型缓慢性 乱 病因 心脏病 冠心病 风湿性心脏病等非心源性病因 自主神经功能紊乱 内分泌代谢失常等其他 吸烟 饮酒等 症状 头晕 乏力 心悸 心绞痛 胸闷 呼吸困难血流动力学障碍 血压低 休克栓塞 跌倒 意识丧失 抽搐猝死 最严重症状 心律失常的诊断 体检 包括心脏视 触 叩 听的全面检查 特殊检查 1 ECG 最重要的一项无创伤性检查 可确诊2 动态心电图 holterECGmonitoring 3 运动试验4 心脏电生理检查 心电图记录纸是一种1mm 1mm的方格坐标纸 常规25mm s走纸速度每小横格为1mm 表示0 04s每大横格为5小横格 表示0 2s每小纵格高1mm 表示0 1mV 心电图组成及正常值 两间期 P R间期Q T间期 一段 S T段 三波 P波QRS波群T波 正常心电图波形特点 P波反映两心房去极过程电位和时间的变化 电刺激由窦房结产生直立向上而顶端钝圆平滑 但AVR导联中的P波是倒置的 正常时节为0 06 0 12秒 电压小于0 22 0 25mv QRS波群反映两心室去极过程中电位和时间的变化 在QRS波群第一个向下的波形就是Q波R波是一个高尖向上的波形 S波是在r波以后的向下的波形 正常QRS波群时间为0 06 0 1秒 1 5 2 5小格 T波反映心室复极后期的电位变化 正常时间为0 1 0 25秒 电压为0 1 0 8mv S T段 诊断心肌缺血 损伤 从QRS波群终点到T波起点的间段 反映心室复极早期的电位和时间变化 正常的ST段应该在水平基线 在任何导联其向下偏移不超过0 05mv 向上偏移不超过0 1mv P R间期 反映房室传导 指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔 代表心房开始去极至心室开始去极的时间 正常时间为0 12 0 2秒 3 5小格 Q T间期指从QRS波群起点到T波终点的时间 反映心室去极与心室复极的总时间 正常一般在0 36 0 44秒之间 U波代表心室肌的激后电位 在T波之后0 02 0 04秒出现 方向与T波一致 心律失常的风险评估 看导联是否接错 1 正常窦性心律 P波规律 且来自窦房结 avF直立 avR倒置 2 P波后必有QRS波群 P QRS T顺序出现 P R间期0 12 0 20s 3 5小格 3 正常成人频率60 100次 min 正常心电图 看快慢 算心率看R R P P 间期有多少个大格1个大格 0 2s60s min 0 2s 次 300次 min2大格 0 4s150次 min3大格 0 6s100次 min4大格 0 8s75次 min5大格 1s60次 min6大格 1 2s50次 min 一 窦性心动过速 二 窦性心动过缓 看胖瘦 QRS波群的时间看细节三波 一段 两间期 窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏 窦性心动过速 成人窦性心率 100次 min病因 健康人运动和情绪紧张酒 茶 咖啡和药物临床表现 可没有症状或主诉心悸 心电图特点 窦性P波 P波速率超过每分钟100次P R间期和QRS波均正常 处理要点 主要是针对病因必要时可应用镇静剂或 受体阻滞剂用于减慢心率 窦性心动过缓 窦性心律慢于每分钟60次病因 健康成人 运动员 睡眠状态其它原因 颅内压增高 低温等药物器质性心脏病临床表现 可有胸闷 头晕 晕厥等 心电图特点 窦性心律 心率低于每分钟60次 常伴有窦性心律不齐 P R间期差0 12S以上 处理要点 如心率不低于每分钟50次 一般不需治疗如心率低于每分钟40次伴心绞痛 心功能不全或中枢神经系统功能障碍 阿托品 麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率 窦性停搏 窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象临床表现头晕 黑蒙或短暂意识障碍 严重可发生阿 斯综合征 甚至死亡 病因1 病理性 多见 各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病 如心梗 脑血管意外等药物中毒 如洋地黄 奎尼丁 阻滞剂 胺碘酮血钾过高等2 非病理性 迷走神经张力过高或颈动脉窦过敏症 心电图特点 1 很长一段时间内无P波发生 或P波与QRS波群均不出现2 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3 长时间的窦性停搏后 下位的潜在起搏点 如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律 处理要点 窦性停搏频繁伴症状明显者可用阿托品 麻黄素或异丙肾上腺素治疗有阿斯综合征的病人如果药物治疗效果不佳 可考虑安装心脏起搏器 房性期前收缩 房室交接性期前收缩 室性期前收缩 期前收缩 三 期前收缩 1 概述 期前收缩指异位起节律点兴奋性增高 过早发出冲动 引起心脏激动提前 是最常见的心律失常 可分为房早 房室交界性和室性 室性最常见 2 代偿间歇定义 指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动 其后出现一个较正常心动周期为长的间歇 称为代偿间歇 1 完全性 代偿间歇 2倍窦性心动周期 P P间期 2 不完全性 代偿间歇 2倍窦性心动周期 P P间期 完全性代偿间歇 不完全性代偿间歇 3 联律性 期前收缩与正常心律间的关系 病因生理性 过度疲劳 情绪激动等病理性 二尖瓣损害 器质性心脏病药物作用 电解质紊乱 临床表现 临床表现可无症状 也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低 房性期前收缩 心电图特点 提前出现的P 波 形态与窦性P波不同P R间期 0 12秒QRS波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇 处理要点 去除诱因 积极治疗病因药物治疗 受体阻滞剂 心得安 异搏定以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用 洋地黄类 适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏 常用地高辛 房室交接性期前收缩 1异博起源房室结2出现倒置P 波3多为完全性代偿间隙 过早出现QRS波 宽大畸形 时间多 0 12秒T波与QRS波群主波方面相反其前无相关的P波有完全性代偿间歇 室性期前收缩 扑动与颤动 1心房扑动2心房颤动1心室扑动2心室颤动 心房 心室 房扑心电图特点 P波消失 代以锯齿样心房扑动波 F波 形态 间距及振幅绝对规则 频率每分钟250 350次 最常见的房室传导比例为2 1 QRS波群形态多与窦性心律相同 房颤心电图特点 P波消失 代以心房颤动波 f波 形态 间距及振幅均绝对不规则 频率每分钟350 600次 QRS波群一般是正常的 房颤 心室扑动与心室颤动 最严重的心律失常 致命性心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏 临床表现迅即出现心脑缺血综合征 即Adrms Stokes综合征 表现为意识丧失 抽搐 继以呼吸停止 检查时听不到心音也无脉搏 室扑心电图特点 P QRS T波群消失 代之以150 300次波幅大而较规则的正弦波 室扑波 p QRS T波群消失 代之以形态 振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波频率150 500次 min 室颤心电图特点 阵发性心动过速 定义 是一种阵发性 快速而规律的异位心律 是由三个或三个以上连续发生的期前收缩形成 病因1 室上速 常见于无器质性 大多由折返机制引起2 室速 多见于器质性 最常见为冠心急性心梗 阵发性室上性心动过速PSVT 心电图特点心率150 250次 分 心律规则P波为逆行性 aVF导联倒置 QRS波形态及时限正常起止突然 通常由一个期前收缩触发暂时性ST段压低和T波倒置 AtrioventricularBlock 房室传导阻滞 窦房结 房间结 心室肌 1传导时间长 2部分不能传人 3完全不能传人 概念 冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞完全性第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房 房室结 希氏束及双束支 病因 各种原因的心肌炎症最常见 迷走神经兴奋 药物 多数停药后消失 各种器质性心脏病 特发性的传导系统纤维化 退行性变等 外伤 手术时误伤或波及房室传导组织 心电图特点心室率一般为140 220次 分 心律可稍不规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形 时限 0 12S 有继发ST T改变 T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关 形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波 是确诊室速最重要依据 室性心动过速 临床表现 一度房室传导阻滞患者常无症状二度 型 心搏暂停感觉 听诊时有心搏脱漏二度 型 常疲乏 头昏 昏厥 抽搐和心功能不全完全性 症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况 一度房室传导阻滞心电图 P R间期 0 20秒 每个P波后 均有QRS波群 二度房室传导阻滞心电图 部分心房激动不能传至心室 一些P波后没有QRS波群 房室传导比例可能是2 1 3 2 4 3 第二度房室传导阻滞可分为两型 型又称文氏 Wenckebach 现象 或称莫氏 Mobitz 型 常见 型又称莫氏 型 二度 型传导阻滞 文氏现象 P R间期逐渐延长 直至P波受阻与心室脱漏 R R间期逐渐缩短 直至P波受阻 包含受阻P波的R R间期比两个P P间期之和为短 二度 型房室传导阻滞莫氏 型 P R间期固定 可正常或延长 QRS波群有间期性脱漏 可为1 1 2 1 3 1 3 2 4 3等 完全性房室传导阻滞 P波与QRS波群相互无关 心房速率比心室速率快 心室心律由交界区或心室自主起搏点维持 QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位 位于希氏束分支以上 QRS波群不增宽 室率每分钟40 60次 位于双束支 增宽或畸形 处理要点 首先针对病因一度与二度 型房室传导阻滞预后好 无需特殊处理阿托品0 3mg异丙肾上腺素症状明显者 安装人工心脏起搏器 类 抗心律失常药物 类 A 奎尼丁 普卡 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 苯妥英等 C 氟卡尼 恩卡尼 普罗