肛肠外科(讲述)ppt课件.ppt

肛肠外科 直肠肛管疾病 解剖生理概要直肠上接乙状结肠 下连肛管 长约12 15厘米 起自第三骶椎平面 沿骶骨凹向下向前 到尾骨尖又转向后 形成两个弯曲 肛管起于齿状线 下止肛门缘 长3 4厘米 肛管为皮肤所复盖 齿线下方有一光滑区 称痔环 其下界叫白线 位置相当于肛门内括约肌的下端 活体呈浅兰色 触诊有一浅沟 直肠内面观 直肠内面观 上段较窄 下段扩大成直肠壶腹 肌层内环外纵 粘膜较厚 在壶腹部有上 中 下三个横的半月形皱襞 叫直肠瓣 横皱襞 直肠下段因括约肌收缩 粘膜成纵行皱襞 叫直肠柱也叫肛柱 相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞 叫做肛瓣 肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上 底在下的袋状小窝 叫做肛窝 隐窝 深约3 5毫米 底部有肛腺开口 常积存粪便 容易感染 发生肛窦炎 肛管与直肠柱连接的部位 常有三角形乳头状隆起 称为肛乳头 直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线 称为齿状线 成为直肠与肛管的分界线 肛管直肠血液供应 动脉有四支 即直肠上动脉 直肠下动脉 肛管动脉和骶中动脉 两个静脉丛 直肠上静脉丛 位于齿线以上的直肠粘膜下层内 扩张形成内痔 经肠系膜下静脉注入门静脉 直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层 是外痔的发生部位 直接或经阴部内静脉流入髂内静脉 齿状线 齿状线上下的神经 血管分布 齿状线上下结构 肛管直肠环 由外括约肌深部 直肠纵肌 内括约肌以及耻骨直肠肌所组成 起括约功能 肛门手术切断 可造成肛门失禁 直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙坐骨肛管间隙直肠后间隙肛门周围间隙间隙内充满脂肪和疏松结缔组织 容易形成肛管直肠周围脓肿 直肠肛管检查方法 体位 膝胸位病人双膝跪于检查床上 头胸部贴在床面 臀部抬高 两膝略分开 检查中最常用 左侧卧位向左侧卧 左腿伸直 右髋膝关节各屈曲90度 必要时可垫高臀部15 30度 适用于病重 年老体弱的病人 截石位仰卧屈起下肢并抬高外展 同时髋膝关节屈曲 肛肠手术常用体位 蹲位病人作大便姿势 向下用力摒气 适用于内痔脱出 直肠息肉 直肠脱垂等检查 肛门直肠检查体位 检查步骤 肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物 外痔 瘘口 脓肿 肛裂等 直肠指诊又称肛指检查 应注意肠壁周围有无触痛 肿块 波动 狭窄等 在直肠前壁 男性可扪及前列腺 女性可触及子宫颈 手指抽出时 观察手套上有无血液 粘液 肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色 直肠瓣 有无溃疡 息肉 肿瘤 异物等 将肛镜慢慢往外退出 边退边观察直肠和齿线附近有无病变 如痔等 顺时钟定位法记录 如检查时取截石位 则肛门后正中6点 前方中点为12点 肛门镜 纤维或电子结肠镜检 直肠癌结肠癌 克隆病 肛瘘 直肠肛管周围脓肿perianorectalabscess 病因和分类病因 肛隐窝炎 少数 外伤 肛周皮肤感染 三阶段 肛隐窝炎 肛管直肠周围炎 脓肿分类 在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿 在肛提肌以下肛旁间隙的 为坐骨直肠窝脓肿 在肛提肌以上直肠两侧 腹膜返折以下的为骨盆直肠脓肿 在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿 直肠肛管周围脓肿 临床表现 肛门周围脓肿局部持续性跳痛明显 脓肿形成后有波动感 全身症状不明显 穿刺可确诊 脓肿穿破皮肤 形成外瘘或内瘘 坐骨直肠窝脓肿较常见 全身可发热 畏寒 局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛 检查肛周 有红肿 压痛 直肠指检有触痛 波动感 穿刺抽脓确诊 骨盆直肠窝脓肿位置较深 全身症状更明显而局部症状轻 依靠穿刺抽脓确诊 其它 如直肠后窝脓肿 直肠粘膜下脓肿等 由于位置较深 局部症状不显 诊断较困难 治疗 未形成脓肿 非手术 抗菌药物 热水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂减轻排便时疼痛 脓肿确诊 手术切开引流 手术方法 因脓肿部位不同而各异 表浅者局麻下进行 作肛门周围放射形切口 坐骨直肠窝脓肿部位较深 切口应距肛缘3 5厘米 呈弧形 术者手指进入脓腔分开间隔 骨盆直肠窝脓肿 穿刺定位 穿刺针引导下切开引流 或经直肠切开引流 低位的可在直视下进行 较高时需通过肛镜进行 肛瘘analfistula 肛瘘 肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道 内口齿线附近 外口肛门周围皮肤 病因与分类肛管直肠周围脓肿破溃或切开排脓后形成 少数为结核性 外瘘至少有一个外口在肛门周围皮肤上 内瘘无外口 临床所见90 为外瘘 瘘道位于肛管直肠环以下为低位瘘 以上为高位瘘 单纯性只有一个瘘管 复杂性有多个外口和瘘管 瘘管与括约肌的关系 括约肌间瘘 经括约肌瘘 括约肌上瘘 括约肌外瘘 各种类型的肛瘘 肛瘘的四种解剖类型 临床表现 外口有脓性分泌物 皮肤瘙痒不适 湿疹 较大较高位的肛瘘 常有粪便或气体从外口排出 反复形成脓肿 溃破成多个外口 体征 外口乳头状突起 挤压有少量脓液排出 直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物 内口有触痛 特殊检查 寻找和确定内口 肛门镜检查 探针检查 染色检查 美兰1 2ml外口注入 拉出纱布 如染色 即证明有内口存在 碘油瘘管造影 治疗 肛瘘内口切除或切开内口是治愈肛瘘的关键 瘘管切开术 适用低位肛瘘 底小口大 V 伤口 肛瘘切除术 适用低位单纯性肛瘘 创面内小外大 一般不缝合 术后坐浴 换药 直至愈合 高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环 免术后大便失禁 挂线疗法 适用高位单纯性肛瘘 挂线使要扎断的括约肌与四周组织产生粘连 因结扎后局部缺血 坏死 不发生收缩失禁 肛瘘挂线 方法 将探针从外口经瘘管在内口穿出 探针引导一无菌粗丝线或橡皮筋 将此线从内口经瘘管而在外口引出 然后扎紧丝线 注意 收紧丝线或橡皮筋前 要切开皮肤及括约肌皮下部 以减轻术后疼痛 缩短脱线日期 术后热水坐浴 3 5天再拉紧一次 2周完全断裂 肛裂analfissure 肛管皮肤全层裂开继发感染所形成的慢性溃疡 大多位于肛管后正中线 病因与病理便秘 便时用力过锰 排出时裂伤肛管皮肤 肛裂患者恐惧排便 形成恶性循环 粗暴检查可造成肛裂 肛裂多为单发的纵形溃疡 反复损伤 感染 使基底较硬 肉芽灰白 裂下端皮肤因炎症 静脉及淋巴回流受阻 发生水肿 形成结缔组织性外痔 称 前哨痔 肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变而肥大 肛裂 前哨痔 肥大肛乳头合称肛裂三联征 临床表现 典型症状 疼痛 便秘 出血 疼痛性便血 检查 肛裂三联征 肛裂病人禁止肛指和肛镜检查 治疗 非手术治疗 口服缓泻剂 使大便松软 润滑 热水坐浴 扩肛疗法 手术治疗 肛裂切除术 创面不予缝合 换药至愈合 肛管内括约肌切断术 痔hemorrhoid 痔是齿线两侧直肠上 下静脉丛淤血 扩大 屈曲而形成的的静脉团 病因静脉曲张学说 直遥上静脉无静脉瓣 腹内压力增高 肛周感染 肛垫下移学说 肛垫是直肠末端的组织垫 由平滑肌纤维 结缔组织及静脉丛构成 便秘 腹压增高等因素使肛垫向下移位 同时伴静脉丛淤血 扩张成痔 饮酒及辛辣饮食刺激 分类和病理 内痔是直肠上静脉丛的曲张静脉团块 位于齿线以上 表面粘膜覆盖 常见于左侧 右前 右后三处 3 7 11点 内痔分四期 外痔是直肠下静脉丛的曲张静脉团块 位于齿线以下 表面为肛管皮肤所覆盖 因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见 混合痔由直肠上 下静脉丛互相吻合交通 扩大 曲张的静脉团 病理 出血 栓塞 脱出 嵌顿 绞窄 感染坏死 内痔分为四期 3 7 11点 直肠上动脉在内痔发生处的分支示意图 临床表现 内痔 主要症状是无痛性便血 便时出血大便带色 无痛 喷射状 可贫血 痔块脱出内痔二 三期可脱出肛门外 由自行回复渐变为用手推回 否则容易嵌顿 疼痛单纯内痔无疼痛 当感染 糜烂 血栓形成 尤其嵌顿时疼痛剧烈 瘙痒分泌物刺激 肛周皮肤瘙痒 甚至湿疹 检查 最好蹲位 排便后观察 可见痔块大小 数目 部位 内痔肛镜检查 外痔 单纯性外痔异物感血栓性外痔多因静脉栓塞或破裂 血液凝结成块 剧烈疼痛是特点 肿块短期长大 结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大 内有结缔组织增生 血管少 无曲张静脉 偶有瘙痒感 炎症时可疼痛 治疗 一般治疗 保持大便通畅 热水坐浴 肛管内用栓剂 血栓性外痔热敷 外敷消炎止痛药 内痔脱出手法复位 硬化剂注射 适用一二期内痔 常用硬化剂有5 鱼肝油酸钠 5 石炭酸植物油等 胶圈套扎法 适用于一 二 三内痔 将特制胶圈套在痔根部 使痔缺血 坏死 脱落 注射疗法 器械套扎法 内痔胶圈套扎术 手术疗法 痔切除术齿线上粘膜缝合 皮肤切口敞开 痔环状切除术手术借助长8 12cm有炳软木园柱 插入肛门将痔拖出切除 间断缝合内外创缘 容易感染 术后需定期扩肛 外痔血栓剥离术局麻放射状切开皮肤取栓 术后敞开伤口 换药至愈合 痔切除术 内痔环切术 1 软木塞 2 插入软木塞 拉出环痔 固定环痔 3 环行 切开外层粘膜 分离痔核 4 环行切断内层粘膜 缝合内 外粘膜 5 环痔切除后 局部引流 PPH手术 直肠 结肠 息肉 直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变 包括腺瘤 管状腺瘤 绒毛状腺瘤等 儿童型息肉 炎性息肉 家族性息肉病等 息肉可有蒂 也可无蒂 单发息肉少恶变 多发息肉多恶变 临床表现与诊断 便血 无痛性 炎症时粘液血便 腹泻和里急后重 直肠肿块带蒂息肉 排便时脱出肛门外 鲜红樱桃状 便后自行复回 无蒂肛指和肛镜才能发现 肛指与内镜检查 园形 柔软 息肉变硬 表面高低不平 固定肠壁 可能癌变 为明确性质 取活体组织 钡灌肠有助于了解息肉分布情况 乙状结肠息肉 治疗 切除摘除术 适用低位直肠息肉 经肛门内缝扎息肉基底部 切除息肉 儿童低位蒂长者可手指捏断摘除 电凝切除术 适用直肠上段或结肠带蒂小息肉 经直肠镜或结肠镜 圈套器套住蒂部电灼切除 套扎冷冻术 乙状结肠镜 胶圈套扎息肉基底 取活检定性 接触法冷冻2 3分钟 结肠直肠切除术 结肠息肉病 癌变可能性大 切除息肉送病检 结肠癌carcinomaofcolon 结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤 40 50岁发病率最高 与家族性结肠息肉病 结肠腺瘤 溃疡性结肠炎 克隆氏病及结肠血吸虫病肉芽肿有关 与高脂高蛋白低纤维饮食有关 乙状结肠 盲肠 升结肠 横结肠 降结肠 肝曲脾曲 病理 肿块型 菜花型 软癌 肿瘤向肠腔内生长 易溃烂出血并继发感染 坏死 生长较慢 恶性程度低 好发右半结肠 尤盲肠 浸润型 缩窄型 硬癌 肿瘤环绕肠壁侵润 引起肠腔狭窄和梗阻 转移早 恶性程度高 好发左半结肠 尤乙状结肠和直乙交界处 溃疡型 最常见 向肠壁深层生长并向四周侵润 易发生出血 感染 穿透肠壁 转移早 高度恶性 好发于左半结肠 直肠 肿块型结肠癌浸润型结肠癌溃疡型结肠癌 组织学分型 腺癌占3 4 腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状 粘液癌癌细胞分泌粘液 在细胞内可将细胞核挤到一边 印戒细胞癌 予后较腺癌差 未分化癌预后最差 临床分期 期 DukesA期 癌局限于肠壁内A0期 局限于粘膜A1期 局限于粘膜下层A2期 侵及肠壁浅肌层A3期 侵及肠壁深肌层 期 DukesB期 穿透肠壁但无淋巴结转移 期 DukesC期 穿透肠壁且有淋巴结转移C1期 近处淋巴转移 结肠壁及结肠肠旁 C2期 远处淋巴转移 系膜及其根部 期 DukesD期 已有远处转移或广泛侵及邻近脏器 扩散转移 扩散特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润 并向肠壁深层发展 沿纵轴上下扩散较慢 累及肠段不超过10公分 癌侵及浆膜后 常与周围组织 脏器及腹膜粘连 淋巴转移 依序扩散 也有跨越转移 结肠淋巴结 结肠旁LN 肠系膜LN 系膜根部LN血行转移沿门静脉达肝脏 肺等 浸润 可直接浸润周围组织与脏器 种植 癌细胞脱落种植在腹膜上 引起癌性腹膜炎 出现腹水等 临床表现 早期多无症状或症状轻微 排便习惯和粪便性状改变 便次增多 腹泻或便秘 粪便带血 脓或粘液 腹痛 持续隐痛或仅为腹部不适或腹胀 肠梗阻症状 慢性低位不完全性肠梗阻 腹痛阵发 剧烈 全身症状 贫血 消瘦 乏力 低热 恶病质 左右结肠癌区别 诊断 中年以上有排便习惯改变 不明原因的消瘦 贫血 腹部肿块结者 需进一步检查 X线 全消钡餐及钡灌肠 可出现肠壁僵硬 粘膜破坏 充盈缺损 肠管腔狭窄等 结肠镜检查 直视下活检 B超 CT和MRI检查 对癌肿的部位 大小以及与周围组织的关系 淋巴及肝转移的判定有一定价值 血清癌胚抗原 CEA 60 可判定预后 直肠粘液T 抗原试验 可筛查高危人群 治疗 以手术切除为主的综合治疗 1 术前准备常规术前准备 手术前二天进少渣或无渣饮食 术前1 2天服缓泻剂 清洁灌肠 根据有无排便困难于术前一日或数日进行 口服肠道抗菌药物 甲硝唑 新霉素 红霉素 卡那霉素等 全肠道灌洗 术前一日中午进流质饮食 午餐后4小时开始灌洗 每1000ml37 左右的温开水加氯化钠6g 碳酸氢钠2 5g 氯化钾0 75g 灌洗液经鼻饲橡胶管注入 开始速度为3000 4000ml h 以后2000 3000ml h 直至肛门排出的液体清净而无粪质为止 全过程约需3小时左右 灌洗液量不应少于6000ml 手术方法 根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结 适用于DukesA B C期 右半结肠切除术 1 A A 示盲肠和升结肠癌的切除范围 2 B B 示肝曲癌的切除范围 左半结肠切除术 1 A A 示脾曲癌的切除范围开发 2 B B 示降结肠癌的切除范围 横结肠切除术 A A 示横结肠癌的切除范围B B 示横结肠癌的扩大切除范围 乙状结肠癌肿的根治切除 1 A A 示乙状结肠上段癌的切除范围 2 B B 示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围 术中注意事项 探查肿瘤时宜轻 勿挤压 先阻断肿瘤系膜根部血管 防止挤压血行转移 并由系膜根向肠管游离 在拟切断肠管处用纱布阻断肠管 在阻断肠管内注入抗癌药物 常用5 FU 保留30分钟后分离肠管 关腹前要充分的冲洗腹腔 肠道准备后如肠内容物明显减少 可一期切除吻合 如肠道充盈 可先作结肠造口术 姑息性手术 不能根治的肿瘤可局部切除 近远侧短路手术 结肠造口术 有肝脏转移 可肝叶切除 以解除梗阻 慢性失血 感染中毒等症状 药物治疗 化疗常用5 氟脲嘧啶 5 FU 也可联合应用丝裂霉素 环磷酰胺等 免疫治疗干扰素 IL 转移因子 肿瘤坏死因子 中药治疗白花蛇舌草 半枝莲 山慈姑 龙葵等 直肠癌carcinomaofrectum 发病率仅次于胃癌 我国直肠癌发病中位年龄为45岁左右 多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部 病因 饮食习惯 高脂 高蛋白 低纤维饮食 直肠慢性炎症 溃疡性结肠炎 肠血吸虫病 直肠腺瘤癌变 家族性腺瘤 绒毛腺瘤 遗传因素 病理分型 溃疡型 较多 占50 分化低 转移早 肿块型 髓样癌 菜花型癌 低度恶性 浸润型 硬癌 易肠梗阻 分化低 转移早 75 85 为腺癌粘液腺癌占10 20 未分化癌预后最差其他 鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤 临床分期与恶性程度 Dukes分期见结肠癌 Broder分级 级 2 3以上癌细胞分化良好 属高分化 低恶性 级 1 2 2 3癌细胞分化良好 中等分化 一般恶性 级 分化良好癌细胞不足1 4 低分化 高恶性 级 未分化癌 转移扩散 直接浸润 多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长 沿纵扩散较少 1cm肿瘤浸润1周约需1 5 2年 穿透肠壁可侵润邻近器官 淋巴转移 主要转移途径 上段向上 下段向上和侧方转移 齿状线周围癌肿向上 侧 下方转移 血行转移 经门静脉入肝 髂静脉进入体循环 种植播散 少见 临床表现 排便习惯改变即直肠刺激征状 如便意频繁 肛门下坠 便不尽感 有里急后重等 粪便反常血便85 粘液血便或脓血便 梗阻症状有排便困难 便细如筷头 伴腹痛 腹胀 甚至可见肠型并有肠鸣亢进等 侵犯周围器官及转移症状 侵犯骶神经可有持续剧痛 肛门括约肌受累可致大便失禁 侵及泌尿系可出现尿频 尿痛 排尿困难 癌转移至肝脏时 可有肝大 黄疸 腹水等症状 晚期可有消瘦 贫血 恶病质等 诊断检查 粘液血便或大便变细时应进一步检查 直肠指检约80 可触及 指检可达肛门缘以上8公分 指检要注意指套有无粘液或脓血 直肠癌常误诊为 痢疾 痔 等 皆因不作指检所致 直肠镜检镜检取活检而确诊 乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者 钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌 其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查 膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润 B超 CT检查可了解有无肝转移 还可取腹股沟淋巴结作病理检查 直肠癌手术前必须获得病理学诊断 直肠癌指检涂片 图注 癌细胞聚集成团 胞体大小不等 多为椭圆形或不规则形 胞浆量少 染成蓝色或灰蓝色 核大 偏在 染色质丰富 着色深浅不一 核仁隐约可见 治疗 手术为主 放化疗 根治性切除是目前主要的治疗方法 手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门 经肛门局部切除 骶后径路局部切除 距肛缘5cm内Miles术 距肛缘5