COPD机械通气.ppt

AECOPD机械通气 四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安 2 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders 4thEdition 3 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders 4thEdition 4 COPD防治 AECOPD治疗氧疗 支气管舒张剂 糖皮质激素 抗生素 机械通气 呼吸兴奋剂及其他 评估和监测疾病 减少危险因素 稳定期治疗 GOLD2011 COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础 COPD慢性炎性反应累及全肺中央气道 内径 2 4mm 杯状细胞和鳞状细胞化生 黏液腺分泌增加 纤毛功能障碍外周气道 内径 2mm 管腔狭窄 气道阻力增大功能残气量增加呼气不畅 5 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders 4thEdition COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础 肺实质组织 呼吸性细支气管 肺泡 肺毛细血管 广泛破坏 弹性回缩力下降 使呼出气流的驱动压降低呼气气流缓慢在呼气时间内肺内气体呼出不完全 形成动态肺过度充气 DynamicPulmonaryHyperinflation DPH 6 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders 4thEdition COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础 PEEPi 呼气末肺泡内残留的气体过多 呼气末肺泡内呈正压 内源性呼气末正压 IntrinsicPositiveEnd ExpiratoryPressure 吸气负荷增加 患者必须产生足够的吸气压力以克服PEEPi才能使肺内压低于大气压而产生吸气气流 7 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders 4thEdition COPD合并呼吸衰竭的病理生理基础 呼吸肌疲劳 肺容积增大 胸廓过度扩张 压迫膈肌致处于低平位 曲率半径增大 膈肌收缩效率降低 辅助呼吸肌参与呼吸 发生呼吸肌疲劳 增加氧耗量耗氧量和呼吸负荷增加 COPD急性加重明显 超过呼吸肌代偿能力 不能维持有效的肺泡通气 造成缺氧及高碳酸血症 发生呼吸衰竭 8 Fishman sPulmonaryDiseasesandDisorders 4thEdition 9 COPD呼吸衰竭的诱因 感染气道阻塞呼吸中枢兴奋性下降 如睡眠 高浓度氧疗诱发因素常决定呼吸衰竭的进展和转归 合理治疗诱发因素比单纯MV更重要 10 COPD呼吸衰竭的发生机制 COPD单纯低氧血症型呼吸衰竭 通气 血流比例 V Q 失调COPD高碳酸血症型呼吸衰竭 肺泡通气量不足 V Q失调呼吸肌疲劳和呼吸氧耗量的增加弥散障碍 运动性低氧血症 对静息低氧血症影响不大无明显的静动脉血分流 一旦出现A V分流提示病情严重 COPD机械通气的作用 有效地增加肺泡通气量 排出CO2改善因V Q比例失调 使血氧分压上升替代呼吸肌做功 减少呼吸功耗 降低氧耗量和CO2产生量建立人工气道 通畅主气道 引流痰液缓解呼吸功能不全的病理生理状态纠正缺氧使肺动脉高压 右心后负荷降低 纠正肺循环功能异常 11 12 使疲劳的呼吸肌得到充分休息维持适当的通气量 避免 过度通气 使动脉血pH值维持在可接受范围 避免过度充气尽量选择自主性通气 良好的人机配合 使潮气量和呼吸频率逐渐符合COPD深慢呼吸的特点 间断应用肺开放手法控制吸入氧浓度 避免PaCO2升高导致的通气负荷增加避免人机对抗 出现时应积极查找原因 避免不加区别的应用镇静剂预防VAP COPD机械通气的原则 NIPPV还是IPPV NIPPV应用指征 1 中至重度的呼吸困难 呼吸急促 呼吸频率 24次 分 辅助呼吸肌肉动用或胸腹矛盾运动 2 血气异常 pH 7 35 PaCO2 45mmHg 或氧合指数 200mmHg 动脉血pH在7 25 7 35之间 没有禁忌证严重呼吸性酸中毒 pH 7 25 在严密观察的下短时间 1 2h 试用 有改善者继续应用 无改善者及时改为有创通气对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者 不推荐使用NPPV 13 14 NIPPV 适合轻中度患者AECOPDCOPD伴OSAHS是最佳适应证BiPAP应作为COPD伴有轻度或中度呼吸衰竭者的一线治疗撤离呼吸机或拔管前 可用BiPAP呼吸机过渡 在拔管后也可用BiPAP呼吸机继续治疗COPD患者在麻醉和手术后的辅助通气治疗 15 NIPPV禁忌证 呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定 低血压 严重心律失常 心肌梗死 嗜睡 意识障碍或不合作者易误吸者 吞咽反射异常 严重上消化道出血 痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤 固有的鼻咽部异常严重胃肠胀气 NIPPV常用的通气参数设置 16 应用NIPPV的注意事项 注意观察患者的意识 咳痰能力 血流动力学状态和主观及客观配合能力对临床表现 SpO2和血气进行监测初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度 流量 使SpO2维持在90 左右在NIPPV1 2h后进行血气分析是判断NIPPV疗效比较确切的指标 若血气无明显改善 需进一步调整参数或检查漏气情况 4 6h后再次复查血气 若仍无改善 则须考虑停止NIPPV并改用IPPV应注意观察人机协调性及患者的咳嗽咯痰能力 17 NIPPV并发症 吸入性肺炎 低血压及气胸抬高床头至少30 降低误吸风险对于曾有过胃胀气或恶心的患者 则应尽早插入鼻胃管对于合并肺大疱患者应警惕 以维持基本通气为目标 不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力尽量采用较低的吸气压力 18 19 人工气道机械通气 适应证 不能耐受NIV或NIV治疗失败或禁忌R 35次 分分泌物引流困难严重呼酸 PaCO2重度升高 pH 7 25危及生命的低氧血症有明显呼吸肌疲劳的征象呼吸微弱或停止嗜睡 意识改变其他严重并发症 20 人工气道的选择 气管切开 一般不采用气管切开建立人工气道 肺功能损害严重 反复发生呼吸衰竭 鼻腔疾病不宜气管插管又需较长时间保留人工气道 残存肺功能有限 平时有显著呼吸肌疲劳 或一定程度的高碳酸血症 呼吸道分泌物引流困难的气管插管患者经口气管插管 预计机械通气时间在12天内操作方便 快捷可采用较大内径的导管 一般8号或8 5号 有利于急救和呼吸道分泌物的引流经鼻气管插管 21 通气模式的选择 取决于患者的自主呼吸的强弱无自主呼吸或自主呼吸较弱的患者选择A C模式自主呼吸能力较强的患者可选择自主性模式 最常用PSV模式介于两者之间可选择SIMV模式 或SIMV PSV模式 22 ControlledMode Pressure TargetedVentilation Time sec TimeTriggered PressureLimited TimeCycledVentilation 23 AssistedMode Pressure TargetedVentilation SetPClevel Time sec PatientTriggered PressureLimited TimeCycledVentilation 24 SetPClevel Time sec SIMVMode Pressure TargetedVentilation SpontaneousBreath 25 PressureSupportVentilation Flow Pressure Volume CL CL SetPSlevel Time sec L min cmH2O ml 26 SIMV PS Pressure TargetedVentilation PSBreath SetPSlevel SetPClevel Time sec Time Cycled Flow Cycled 27 SetPClevel Time sec SIMV PS CPAP Pressure TargetedVentilation SetPSlevel CPAPlevel 28 通气参数的调节和监测 通气量 定容型呼吸机可直接调节 定压型则通过通气压力间接调节通气量的大小应根据以下情况进行调节 1 气道阻塞情况 一般按体重来计算12 15ml kg 呼吸频率12 16次 min 2 肺过度充气的程度和顺应性的变化 多数COPD患者的过度充气程度较高 且伴有一定水平的PEEPi 29 通气参数的调节和监测 MV时强调潮气量位于PV曲线的中间陡直段稳定期患者的顺应性增加 陡直段较长发生呼吸衰竭后 FRC显著增大 陡直段的容积减小 甚至潮气呼吸就超过PEEPi水平 导致顺应性显著下降 初始通气时 应给予较小的潮气量 如6 10m1 kg或较低的支持压力 如10 15cmH2O为宜 RR可稍快 待患者适应后 随着过度充气的减轻逐渐而改为深慢呼吸 30 基础PaCO2水平 通气的最终目标不是使PaCO2正常 而是达到或接近本次发病前的水平强行使PaCO2恢复正常 将导致通气量超过通气需求 从而抑制自主呼吸能力 一旦停机将导致呼吸肌疲劳 PaCO2的上升和呼吸性酸中毒 脑脊液酸中毒更明显 呼吸驱动增强和呼吸困难 撤机困难和呼吸机依赖开始用小潮气量或低压力通气 RR可略快 待患者逐渐适应 肺过度充气好转后 增大潮气量 改用深慢呼吸方式 避免出现碱中毒 使PaCO2达基础水平或略高于基础水平 31 pH水平 根据pH是否在正常水平判断通气量是否合适一旦出现PaCO2的迅速下降和碱中毒 脑脊液碱中毒的程度更严重 缓解的速度也更缓慢在呼吸性酸中毒代偿明显 或合并碱中毒的患者 开始机械通气时必须逐渐增加通气量 使PaCO2缓慢下降 pH维持在正常或略高于正常的水平 32 I E 调慢RR和较长的I E一般1 2 0 3 0呼气时间过短 将导致呼气不足和过度充气加重 33 PEEP 适当PEEP用于COPD是有效和安全的COPD的气流阻塞主要是气道陷闭所致 部分为气道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消气道陷闭 将不会增加肺组织过度充气 通过对抗PEEPi和降低气流阻力减少呼吸功 缩短同步时间 改善人机配合合适PEEP不超过PEEPi的75 或气道峰压不升高一般6 8cmH20 34 PEEP的选择 直接测量PEEPi 50 75 PEEPi作为PEEP水平的选择标准逐渐提高PEEP水平 通过观察机械通气因变量的变化 确定最佳PEEP水平在定容型模式 增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低 达一定水平后开始升高 则升高前的PEEP为最佳PEEP在定压型通气 开始潮气量稳定或略有增加 达一定水平后潮气量开始减小 则减小前的PEEP为最佳PEEP 消除PEEPi的方法 控制性低通气 在一定范围内降低呼吸频率和潮气量 延长呼气时间加用PEEP 约 70 PEEPi减少气道阻力 抗感染 抗炎 解痉 35 36 吸气压力 吸气压力 定容型通气模式为监测值 定压型模式为预设值气道压力限制的目的是避免气压伤平台压原则上不超过UIP 或不超过35cmH20气道峰压包括克服气道阻力的压力 不能反映肺泡充气的状态峰压可导致平台压的分布不均 最高平台压可能接近峰压 和局限性肺组织过度充气 应尽量小于50cmH2O可选择5 10 的吸气平台时间 有助于通气的更均匀分布 37 流量 以保障合适的I E为原则患者呼吸较深慢 选择方波或递减波呼吸频率较快时 方形流量波不易满足吸气需求 首选递减波初始设置时 吸气流速可较大一般方波流量为40 60L min 递减波为60 90L min 38 触发灵敏度 患者的自主呼吸能力多较弱 压力或流量触发敏感度皆应较高压力触发水平为 0 5 1 5cmH2O流量触发水平为1 3L min避免持续气流过大防止假触发 39 FiO2 控制性氧疗 最低的FiO2维持基本氧合SaO2在90 95 之间 不宜超过96 Fi02 40 以上 PaO2 60mmHg 肺内分流可能在15 以上过高的Fi02容易使PaCO2升高 需要增加通气量 通气供给超过通气需求 自主呼吸时致通气量下降 呼吸困难加重 PaCO2升高 撤机困难高氧是一种 潜在 的加重高碳酸血症的因素 危害性大 撤机前必须尽可能将FiO2降至最低水平 40 呼吸形式的选择 COPD患者气流阻力增加和死腔气量加大 应采用较大VT 较慢RR的呼吸方式在呼吸衰竭急性加重的情况下 FRC多接近P V曲线的UIP 初始通气时的VT必须减小 待气流阻力降低FRC下降后再逐渐增加VT或通气压力 41 高碳酸血症的纠正 部分COPD患者已存在较长时间的CO2潴留 机体已逐渐适应高碳酸血症状态 并通过肾脏等的调节来维持正常或接近正常的pH值使用较大通气量 CO2迅速排出 形成碱中毒 对机体造成严重影响必须使用适当的VE 勿出现碱中毒PaCO2的下降速度不宜过快 PaCO2的绝对值下降到缓解期水平或较之略高即可基础PaCO2水平较高者PaCO2不必也不应当降到正常生理范围动脉血pH值较PaCO2的绝对水平对于通气量的调节更重要 42 COPD患者镇静剂的应用 COPD患者比较容易配合MV 多数情况下无需应用镇静剂呼吸肌处于不利的力学位置 也有一定程度的营养不良 应用镇静剂容易导致呼吸机依赖和撤机困难一旦出现人机对抗 应积极查找原因 在不能明确原因时 可先给予手压简易呼吸器通气 最后才考虑临时应用镇静剂 机械通气监测 气道峰压 35 40cmH2O 的变化主要受气道阻力 胸肺弹性阻力和PEEPi的影响平台压 30cmH2O 主要受胸肺弹性阻力和PEEPi的影响机械通气过程中出现气道峰压增加 提示患者气道阻力的增加和 或 DPH加重出现平台压的同步增高 则DPH加重是导致气道压增加的主要原因 43 机械通气的监测 PEEPi主要与患者气道阻力增加 肺弹性回缩力下降 呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关呼吸机流速 时间波形监测示呼气末流速未降为零患者出现吸气负荷增大的征象 如 三凹征 等 人机不协调难以用循环系统疾病解释的低血压容量控制通气时峰压和平台压的升高 44 机械通气的监测 气道阻力 通过气道压力的变化得以反映影响Raw的因素较少 能更准确地用于判断患者对治疗的反应 如用于对支气管扩张剂疗效的判断 45 46 气体交换功能的判断 COPD患者肺组织的顺应性增加 换气功能相对完善 使用MV比较容易增加通气量 改善CO2潴留和升高Pa02 而气道压不会很高若气道压过高 PaCO2下降和PaO2的升高不满意 需特别注意是否合并气胸 严重肺感染 肺水肿 气道黏液栓塞和严重支气管痉挛等情况 机械通气常见并发症 气压伤 肺间质气肿 皮下气肿 纵隔气肿 气胸等气压伤的发生与气道压力 潮气量 基础疾病有密切的联系AECOPD气压伤的风险明显增加在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量 预防气压伤的发生研究显示在对气道压和潮气量进行限制后 COPD患者的气压伤的发生率可降至2 9 47 机械通气常见并发症 人机对抗 与患者本身的病情变化 呼吸机 人工气道的故障有关 常见于通气模式和参数设置的不当 包括PEEP 潮气量 峰流速和流速波形等人机不协调进一步加重DPH 出现低血压 休克等严重的并发症出现人机不协调后 应保证患者基本通气和氧合 积极查找原因并加以处理 48 49 机械通气的撤离 原发病得到控制 通气和换气功能均有明显改善考虑撤机MV时间较短 比如在3 5日内 一般停机较为简单若施行MV时间较长 比如在10日以上 停机有一定困难 撤机前先应创造一定条件当原发病得到控制之后 通气和换气功能均有明显改善则需考虑 50 撤机时机 神经 呼吸肌功能和通气功能的测定 Pimax10m1 kg静息每分通气量 MV 5ml kg 肺活量 15ml min气体交换指标 鼻导管吸氧60mmHg H 7 30 PaCO2恢复到缓解期水平心率在100次 min以下 停机后心率上升在20次 min以下 51 撤机方法 PSV方式应用或改用SIMV的方式间断撤机MMV方式 T形管停机 52 撤机困难的因素 气道痉挛和水肿 人工气道或连接管内径太小 或人工气道内痰痂形成气道内分泌物过多或气道缺乏湿化 过于干燥MV时镇静剂给予过多营养问题 主要是低蛋白血症和贫血电解质紊乱PaCO2低于患者稳定时的水平 抑