高血压防治指南基层版内容介绍ppt课件.ppt

2009年基层版 中国高血压防治指南 内容介绍 宣化区疾病预防控制中心慢性病防治科1 NCCD 基层指南 高血压的检出高血压的诊断与评估高血压的治疗高血压预防和教育高血压的管理高血压患者的双向转诊高血压防治工作考核及评估2 高血压的检出3 血压测量的重要性 血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标 因此测量的血压值应当准确 有计划地测量辖区全部成年人的血压 建议正常成人至少每2年测量血压1次 4 血压测量要点 应用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计 规范血压测量操作程序和如实记录血压数值 测压前被测者至少安静休息5分钟 被测者取坐位 测压时安静 不讲话 肢体放松 袖带大小合适 紧缚上臂 袖带与心脏处同一水平 听诊以柯氏音第一音为收缩压 以柯氏音第五音 消失音 为舒张压 5 两次血压测量间隔时间1 2分钟 使用水银柱血压计测量 则血压读数取偶数 读数精确到2mmHg 避免尾数 0 偏好 使用上臂式电子血压计测量时 以显示的血压读数为准 提倡高血压患者在家庭自测血压 如血压达标且稳定 一般每周自测血压1次 血压未达标或不稳定 则增加自测血压次数 血压测量要点 机会性筛查 在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者 利用各种公共活动场所 如老年活动站 单位医务室 居委会 血压测量站等测量血压 通过各类从业人员体检 健康体检 建立健康档案 进行基线调查等机会筛查血压 利用各种公共场所按放半自动或自动电子血压计 方便公众自测血压 重点筛查人群 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压 高血压易患人群 如血压130 139 85 89mmHg 肥胖等 筛查 建议每半年测量血压1次 初次发现血压增高的评估 对首次发现收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg者应进行评估处理 如收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg者 建议加强随访监测血压 应在2周内多次测量血压 并立即考虑小剂量药物治疗 如收缩压140 179mmHg和 或舒张压90 109mmHg者 建议随访观察 至少4周内隔周测量血压2次 血压测量标准方法 血压测量有三种方式 诊室血压自测血压动态血压 一般讲 诊室血压水平高于自测血压和动态血压24小时平均水平 自测血压水平接近动态血压24小时平均水平 选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准的电子血压计进行测量 不提倡使用腕式或手指式电子血压计 袖带的大小适合患者的上臂臂围 至少覆盖上臂臂围的2 3 被测量者测量前一小时内应避免进行剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 被测量者应坐于有靠背的座椅上 裸露右上臂 上臂及血压计与心脏处同一水平 老年人 糖尿病患者及出现体位性低血压情况者 应加测站立位血压 血压测量标准方法 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处 在放气过程中仔细听取柯氏音 观察柯氏音第 时相 第一音 和第V时相 消失音 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 12岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者 以柯氏音第IV时相 变音 作为舒张压读数 血压测量标准方法 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 医疗记录中血压尾数0 2 4 6 8的分布应均匀 建议分别占20 10 以内 切不可仅记录十整位数 0偏好 电子血压计以显示血压数据为准 应间隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 血压测量标准方法 诊室血压 诊室血压是指患者在医疗单位由医护人员测量的血压 目前主要用水银血压计 诊室血压测量方法见血压测量标准方法 高血压诊断以诊室血压为准 自测血压 家庭自我测量血压简称自测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 可帮助排除白大衣性高血压 检出隐蔽性高血压 对增强患者诊治的主动参与性 改善患者治疗依从性等方面具有优点 现已作为测量血压的方式之一 对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者 不建议自测血压 新诊断的高血压 建议家庭自测血压连续7天 每天早晚各一次 每次测量3遍 去掉第一天血压值 仅计算后6天血压值 根据后6天血压平均值 为治疗决定提供参考 血压稳定后 建议每周固定一天自测血压 于早上起床后1小时 服降压药前测坐位血压 血压不稳定或未达标的 建议增加自测血压的频率 正常上限参考值为135 85mmHg 医护人员应指导患者自测血压 培训他们测压的方法和注意事项 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 自测血压 动态血压 动态血压是指患者配戴动态血压监测仪记录的24小时血压 使用符合国际标准 BHS ESH和AAMI 的监测仪 正常值国内参考标准 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 125 75mmHg 动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压 隐蔽性高血压 难治性高血压 发作性高血压或低血压 评估血压升高严重程度 主要用于临床研究 不能取代诊室血压测量 动态血压测量注意事项 测量时间间隔应设定白天一般为每30分钟一次 夜间为60分钟一次 可根据需要而设定所需的时间间隔 指导病人日常活动 避免剧烈运动 测血压时病人上臂要保持伸展和静止状态 若首次检查由于伪迹较多而使读数小于80 的预期值 应再次测量 可根据24小时平均血压 日间血压或夜间血压进行临床决策参考 但倾向于应用24小时平均血压 诊室所测血压水平高于自测血压和动态血压24小时平均水平 自测血压水平接近动态血压24小时平均水平 高血压的诊断评估 高血压的诊断评估 高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断 排除继发性高血压高血压检查评估危险分层 高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 可诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在服用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊断为高血压 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg的为收缩期和舒张期 双期 高血压 收缩压 140mmHg而舒张压 90mmHg为单纯收缩期高血压 收缩压 140mmHg而舒张压 90mmHg的为单纯舒张期高血压 表1血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表与2005 中国高血压防治指南 相同 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 高血压患者危险分层的评估指标 1 询问病史和简单体检 基本要求常规要求测量血压 分为1 2 3级 肥胖 BMI 28Kg m2或WC男 90cm 女 85cm 性别 年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 基本要求 最低要求完成的简单体检和问诊 乡村卫生所 社区卫生服务站 高血压患者危险分层的评估指标 2 实验室检查基本要求常规要求空腹血糖 7 0mmol L 心电图 左室肥厚 血肌酐 男 115umol L 1 3mg dL 女 107umol L 1 2mg dL 尿蛋白 尿微量白蛋白 30mg 24h 或白蛋白 肌酐比 空腹血脂 TC 5 7mmol L LDL L 3 6mmol L HDL C 1 0mmol L TG 1 7mmol 眼底 X线胸片 超声 颈动脉内膜增厚或斑块 心脏左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12m s 其它必要检查 选择性检查项目 应当检查项目 常规检查 社区卫生中心 简化危险分层 按患者的心血管危险绝对水平分层 2009年基层版指南 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 排除继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病睡眠呼吸暂停综合症药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 初诊高血压的检查评估 1 一 病史采集 病史 发病年龄 血压最高水平 伴症状 降压药使用 个人史 生活方式 饮食 酒 烟 体力活动 女性避孕药 既往史 冠心病 心衰 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停征 肾病史 家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 及其发病年龄 社会心理因素 家庭 工作 个人心理 文化程度 二 体格检查 年龄 性别 测血压 老年人坐立位 测身高体重 腰围 心率 心律 大动脉搏动 血管杂音 初诊高血压的检查评估 2 三 实验室检查1基本要求 尿常规 血钾 血红蛋白2常规要求 血常规 血肌酐 空腹血脂 血糖 尿酸 心电图 眼底 超声心动图3必要时检查 颈动脉超声 尿蛋白 尿微蛋白 胸片 PWV 四 靶器官损害表现 心脏 心悸 胸痛 心杂音 下肢肿 脑和眼 头晕 视力下降 感觉和运动异常 肾脏 多尿 血尿 泡沫尿 腹部肿块 周围血管 间歇性跛行 四肢血压 脉搏 足背动脉搏动 高血压治疗 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 尽可能降至120 80mmHg以下 但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 初诊或转诊来的高血压评估处理 1初诊高血压 1 初诊的3级高血压 立即药物治疗 可疑急症的转上级医院 2周内多次测量血压 2 初诊的1 2级高血压 伴头晕 小剂量单药治疗 未伴症状 随访观察4 12周 4 12周内多次测量血压2转诊来的高血压 了解基本情况 血压达标 维持治疗 血压未达标 测量血压 查明原因 调整治疗药 原药加量或两种药联合 换药 图1初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患 高危 中危 低危 立即开始药物治疗 随访监测血压及其他危险因素1个月 随访监测血压及其他危险因素3个月 收缩压 140舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 收缩压 140或舒张压 90 收缩压 140和舒张压 90 开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测 注明 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85相当于诊室的149 90mmHg 诊室或 家庭 多次测血压 诊室或 家庭 多次测血压 开始生活方式改善 高血压的非药物治疗 非药物治疗的意义 一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果降低其它心血管危险因素 改变不良生活方式的益处 非药物治疗的适用范围 所有的高血压病人 尤其是有早发心血管病的其他危险 如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视 高血压病的辅助治疗措施 非药物治疗内容 合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力 保持平衡心理 合理膳食 控制体重 BMI 体重 公斤 身高 米 2超重BMI 24肥胖BMI 28腰围男性 2 6尺 90cm 女性 2 4尺 85cm 控制体重 规律的体育锻炼 每周3 5次每次大于30分钟强度 运动时的适宜心率 170 年龄高血压病人最适宜的运动 散步1小时 运动时促进生长因子的释放 一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能 和动脉的僵硬度 规律的体育锻炼 限盐 限酒 戒烟 缓解压力 高血压药物治疗 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 常用降压药种类 常用降压药五类 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 噻嗪类 阻滞剂 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 受体阻滞剂和其它降压药 根据国家基本药制度 基层降压药选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理 可利用的原则 二氢吡啶 钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 慎用于心衰 心动过速 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 LVH 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴左室肥厚 心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 预防脑卒中证据较多 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 降压作用明确 有心脏保护作用 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生 开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压 心力衰竭 使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 优点是使用方便 改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 传统复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 两种药物联合参考方案 实线表示证据支持或推荐使用的组合 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 噻嗪类利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 基层高血压降压药物选用参考方案 范例1 1级高血压 低危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 每早1次 依那普利10mg 每日1次 非洛地平缓释片5mg 每早1次 硝苯地平10 20mg 每日2 3次 贝那普利10 20mg 每日1 2次 复方降压片1 2片 每日2 3次 拉西地平4mg 每日1次 珍菊降压片1 2片 每日2 3次 硝苯地平缓释片20mg每日1 2次 卡托普利12 5 25mgmg 每2 3次 氯沙坦50 100mg 每日1次 降压0号1片 每日1次 缬沙坦80 160mg 每日1次 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦40 80mg 每日1次 吲达帕胺1 25 2 5mg每日1次 比索洛尔2 5 5mg 每日1次 美托洛尔12 5 25mg 每日1 2次 左旋氨氯地平2 5mg 每早1次 复方卡托普利1 2片 每日2次 硝苯地平控释片30mg 每日1次第一套方案适用低收入患者 基层高血压降压药物选用参考方案 范例2 2级高血压 中危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10 20mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 替米沙坦40mg 每早1次 依那普利20mg 每日2次 非洛地平缓释5mg 氢氯噻嗪12 5mg每日1次 氨氯地平5mg 每早1次 贝那普利10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 非洛地平缓释5 10mg 每早1次 拉西地平4mg 美托洛尔12 5 25mg 每日1次 左旋氨氯地平2 5 5mg 每早1次 氨氯地平2 5 5mg 复方阿米洛利半片 每早1次 降压0号1 2片 每日1次 尼群地平20mg 卡托普利25mg每日1 2次 贝那普利20mg 每日1 2次 氯沙坦50mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 硝苯地平缓释片20mg 每日2次 缬沙坦80mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦80mg 每日1次 厄贝沙坦150mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 缬沙坦160mg 每早1次 左旋氨氯地平5mg 卡托普利25mg 每日1次 氯沙坦100mg 每日1次 比索洛尔2 5mg 氨氯地平5mg 每早1次 拉西地平4 8mg 每日1次 培哚普利4mg 吲达帕胺1 25mg每早1次 硝苯地平控释30 60mg 每日1次 缬沙坦80mg 氨氯地平5mg 每早1次 比索洛尔2 5 5mg 每早1次 非洛地平缓释片5mg 依那普利10mg 每日1次 基层高血压降压药物选用参考方案 范例3 3级高血压 高危 第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg 替米沙坦80mg 每早1次 非洛地平缓释片5 10mg 美托洛尔12 5mg 每早1次 贝那普利10mg 氨氯地平5mg 每日1次 缬沙坦160mg 氨氯地平5mg 每日1次 非洛地平缓释片5 10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每日1次 氨氯地平5mg 培哚普利4mg 每早1次 硝苯地平控释片30mg 依那普利10mg 每日1次 比索洛尔5mg 氨氯地平5mg 每日1次 氨氯地平5mg 复方阿米洛利1片 每早1次 左旋氨氯地平5mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 拉西地平4mg 依那普利20mg 每日1次 氯沙坦100mg 氨氯地平5mg 每日1次 基层常用降压药 范例 1 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应一 钙拮抗剂 二氢吡啶 老年高血压相对禁忌症 头痛 水肿周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平10 30mg2氨氯地平2 5 10mg1拉西地平4 8mg1非洛地平缓释片2 5 10mg1硝苯地平10 20mg2 3硝苯地平缓释片20mg1 2左旋氨氯地平2 5 5mg1 基层常用降压药 2 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应二 ACEI充血性心衰 绝对禁忌症咳嗽依那普利10 20mg1 2心梗后 左室肥厚 妊娠卡托普利12 5 50mg2 3左室功能不全 高血钾 血管神经水肿贝那普利10 40mg1 2糖尿病肾病 侧肾动脉狭窄蛋白尿 微蛋白尿 非糖尿病肾病三 ARB同ACEI血管神经水肿氯沙坦25 100mg1糖尿病肾病缬沙坦80 160mg1蛋白尿 微蛋白尿 厄贝沙坦150 300mg1心力衰竭 左室肥厚 替米沙坦20 80mg1心房纤颤预防 ACEI引起的咳嗽ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 基层常用降压药 3 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应四 利尿剂 噻嗪类 绝对禁忌症 老年高血压痛风低血钾老老年高血压收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6 25 25mg1吲哒帕胺1 25 2 5mg1五 阻滞剂绝对禁忌症 心动过缓心绞痛 哮喘支气管痉挛心梗后 慢性阻塞肺病快速性心律失常2 3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12 5 25mg1 2美托洛尔25 50mg2比索洛尔2 5 10mg1 2 基层常用降压药 4 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应六 复方制剂1 2级高血压相关成分禁忌症相应成分的副作用复方利血平片1 3片2 3复方利血平氨苯蝶定片1 2片1珍菊降压片1 2片2 3缬沙坦 氢氯噻嗪1 2片1单药控制不佳的高血压 氯沙坦 氢氯噻嗪1片1卡托普利 氢氯噻嗪1 2片1 2阿米洛利 氢氯噻嗪1片1贝那普利 氢氯噻嗪1片1 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 特殊人群高血压的处理 1 特殊人群高血压包括 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群 应根据各自特点 积极稳妥地采取相应的治疗措施 选用合适的降压药 平稳有效地控制血压 同时处理并存的相关情况 以预防心脑血管病的发生 如对 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩压目标 150mmHg 特殊人群高血压的处理 2 糖尿病首选ACEI或ARB 目标血压 130 80mmHg 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂 同时要积极控制血糖 脑血管病后常用利尿剂 钙拮抗剂 ARB 慢性肾脏病首选ACEI或ARB 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB或ACEI等联合治疗 冠心病心绞痛常用 阻滞剂 或长效钙拮抗剂 周围血管病常用钙拮抗剂等 举例 高血压社区分级分层防治参考方案14个表 3 高血压社区分级分层防治参考方案表 2 高血压社区分级分层防治参考方案表 3 高血压社区分级分层防治参考方案表 4 高血压社区分级分层防治参考方案表 5 高血压社区分级分层防治参考方案表 6 高血压社区分级分层防治参考方案表 6 难治性高血压 定义 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 原因 难治性高血压有真性与假性之分 应注意区别 假性难治性高血压多为白大衣高血压 以及病人上臂较粗 使用的袖带不合适 真性难治性高血压原因可有 未发现的继发性高血压 治疗依从性较差 应用有升压作用的药物 体重增加 酗酒 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入等情况 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 组合方案 利尿剂 钙拮抗剂 ARB 阻滞剂 高血压预防 高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄超重 肥胖性别膳食高盐 低钾 低钙遗传因素长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张 高血压预防 健康教育 健康教育 广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健知识 引导社会对高血压防治的关注 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式 提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 鼓励社区人群改变不良行为和生活方式 减少高血压危险因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 改善社区人群生活质量 提高健康水平 目的 健康教育 利用各种渠道 如讲座 健康教育画廊 专栏 板报 广播 播放录像 张贴和发放健康教育材料等 宣传普及健康知识 提高社区人群对高血压及其危险因素的认识 提高健康意识 根据不同场所 居民社区 机关 企事业单位 学校等 人群的特点 开展生活 工作 学习场所的健康教育活动 开展社区调查 发现社区人群的健康问题和主要目标人群 并开展相应的健康教育 方法 易患高血压的高危对象的确定标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg BMI 24kg 或 28kg 和 或腰围男 90厘米 女 85厘米 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 健康教育内容 健康教育内容 健康教育内容 高血压社区规范管理 高血压患者分级管理 依据高血压患者临床评估 根据心血管综合危险程度不同 实施分级管理 低危 中危 高危患者分别实施一 二 三级管理 目的是将有限的资源得到充分的发挥 根据不同级别 进行不同强度的随访和监测管理 随访的主要指标是血压 基本目标是血压达标 首次评估患者管理级别的确定 患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时 应根据血压高低 危险因素 靶器官损害 伴临床疾患及治疗情况进行临床评估 确定管理级别 进行相应级别管理 对定级有困难的患者 应请专科医生会诊 协助确定其管理级别 高血压随访内容 1 高血压随访内容 2 高血压随访管理 随访管理内容和频度在基层指南基本要求基础上 可根据当地条件和患者危险度变化做适当调整 心肌缺血 血脂异常 糖尿病或肾病者 可根据病情增加相应指标检测次数 患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾 使用ACEI或ARB应检查血钾 肌酐等 必要时检测肝功能等 年度评估与管理级别调整 社区卫生服务机构医生应每年对分级管理的患者进行年度评估 根据随访记录情况 血压控制情况和危险因素变化等 确定新的管理级别 在社区卫生服务机构管理的高血压患者 出现病情变化 发生高血压相关疾病时 应及时对患者进行临床评估 重新确定管理级别 并按照新的级别管理要求进行随访管理 高血压患者自我管理 提倡高血压患者自我管理 可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组 在专业人员的指导下 学习健康知识和防治知识 交流经验 提高高血压的管理效果 高血压防治信息化管理 利用电脑网络 如互联网 开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的必要条件 在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案 利用计算机进行高血压患者的随访数据管理 工作量统计及考核指标的提取 双向转诊 双向转诊的目的 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生和专科 医生各自的优势和协同作用 初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的患者 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压存在 需明确诊断者 因诊断需要到上级医院进一步检查 随诊高血压转出条件 按治疗方案用药2 3个月 血压不达标者 血压控制平稳的患者 再度出现血压升高并难以控制者 血压波动较大 临床处理有困难者 随访过程中出现新的严重临床疾患 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 上级医院转回社区的条件 高血压的诊断已明确 治疗方案已确定 血压及伴随临床情况己控制稳定 考核评估 考核评估的实施 主要由卫生行政主管部门组织开展年度考核评估 按照分级管理要求 对高血压病人与群体进行相关指标的考核评估 考核评估可分层次进行 省市级 区县级 城镇社区卫生服务中心 乡镇卫生院 城镇社区卫生服务站 乡村卫生室 责任医师 基本考核指标 管理率规