C 反应蛋白检测的临床应用.ppt

C反应蛋白检测的临床应用 首都医科大学附属北京天坛医院康熙雄 CRP的发现与结构 1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2 存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年 Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质 病情恢复后 健康人血清中没有这种物质 结构对称的盘状五聚体 归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基 相对分子质量23017 C 反应蛋白 c reactiveprotein CRP CRP的合成及分布 合成 由肝细胞在IL 6 IL 2 TNF刺激下合成 炎症局部巨噬细胞也可少量产生分布 不能通过胎盘 在体内分布甚广 除血液外 胸水 腹水 心包液 关节液中均可测出 CRP的动力学 分子量约为115KD在感染发生后4 6h开始升高 增加1倍 8h36 50h达到高峰 比正常值可高100 1000 CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关半衰期短 4 7h 炎症消除后急速下降 3 7d可恢复正常ESR的升高和恢复滞后于CRP 灵敏的急性时相反应蛋白 Erythrocytesedimentationrate ESR 红细胞沉降率 血沉 CRP的生理功能 结合磷酸胆碱激活补体结合细胞受体 超敏CRP hsCRP 以往CRP的检测基于免疫透射比浊和免疫散射比浊方法 检测能力在3 5mg L以上 因缺乏较高的灵敏性已不足以预测心血管事件的危险近年相继采用免疫增强比浊法等技术大大提高了分析的灵敏度 检测低限为0 005 0 10mg L 这些方法所进行测定的CRP称为超敏C反应蛋白 high sensitivityC reactiveprotein hsCRP 由于检测技术的发展 现在有些检测方法可以一次检测涵盖hsCRP和常规CRP的检测线性 如 免疫荧光方法 检测线性 0 5 200mg L 可满足临床对新生儿 儿童 成人的感染性疾病的鉴别诊断 监测 抗生素合理应用 心血管疾病危险评估等多种需求 保证检测系统的结果稳定性和精确度 全程CRP 含常规CRP hsCRP 常规CRP hsCRP 全程CRP的区别 CRP的临床应用 CRP与疾病的活动性及检测的临床意义 杨惠元 C反应蛋白检测的临床应用 检验医学与临床 2010 7 2 193 194 CRP的临床应用 1 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 建议 血常规 CRP CRP的临床应用 2 监控病情变化及术后感染 当手术后伴有细菌感染 高值CRP会持续存在 连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值 术后2 3天 250 350mg l术后5 7天 30mg L 建议 血常规 CRP 手术科室 CRP的临床应用 3 用于抗生素疗效观察的动态对疑有败血症的新生儿对细菌感染作抗生素治疗在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制 动态监视病程 建议 血常规 CRP ICU CCU 急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗的反应过程中 CRP值不超过100mg l 连续的CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用的筛选试验肿瘤病人类似分界值 感染 100mg l 白血病病人并发感染 CRP的临床应用 4 用于器官移植早期排异反应 器官移植后 CRP是一个很有用的监测指标 在器官移植后的前3d CRP升高 然后开始下降 如CRP浓度不降 可怀疑存在早期排异反应CRP基础浓度 推荐移植术前测量每个患者的CRP基础浓度 作为移植后确定排异反应的参考 建议 CRP 器官移植 上呼吸道感染时的CRP变化 正常人普通感冒急性中耳炎 血培养阳性急性中耳炎 血培养阴性非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎咽炎 5 CRP在呼吸道感染中的变化 CRP的临床应用 下呼吸道感染时的CRP变化 病毒性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎细菌性肺炎支原体肺炎粟粒性结核肺结核细菌性胸膜炎 5 CRP在呼吸道感染中的变化 CRP的临床应用 部分病毒感染时的CRP变化 流感病毒A或B无并发症流感病毒A或B并发细菌感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染 5 CRP在呼吸道感染中的变化 CRP的临床应用 5 CRP在呼吸道感染中的变化 一般 例外 下呼吸道感染时CRP水平较上呼吸道感染高细菌性呼吸道感染CRP较病毒性呼吸道感染高 鉴别肺炎和支气管炎 急性支气管炎多源于病毒感染 很少导致CRP浓度显著升高 减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗某些病毒感染时CRP可较高EB病毒腺病毒细小病毒 CRP的临床应用 建议 CRP 呼吸科 6 脑膜炎 脑脊液中的CRP量要远远低于血清 细菌性脑膜炎经积极治疗后 CRP在几天内迅速下降 CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查 CRP的临床应用 建议 CRP 神经内科 7 尿路感染 CRP浓度大于100 140mg L提示存在细菌性肾盂肾炎 CRP的临床应用 建议 CRP 泌尿外科 CRP浓度的解释 在儿科感染疾病时25mg L细菌感染新生儿感染分界值为2mg L浓度下降治疗有效 病情好转 常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性 灵敏性 CRP WBC ESR 林晓 小儿感染性疾病血清crp测定的意义 中国实验诊断学 2005 1 78 194 与细菌感染相关指标的ROC曲线 ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfection CRP比WBC GRA 在诊断细菌感染能力方面要高 单小鸥 何时军 钱彩 等 C反应蛋白在预测细菌感染中的作用 中华急诊医学杂志 2007 16 3 295 298 CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别 判断组织炎症或损伤的程度 而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP 可快速指导临床用药 避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素 hsCRP的临床应用 AS形成过程 hsCRP的临床应用 hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL C和hsCRP分别降至100mg dL和2mg L以下 这种 双重目标 的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中 把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查 1 提高对心血管风险预测的水平 而不再单独依赖于LDL C的预测2 hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常 但未来心血管病事件的高风险无症状者 1 对健康人群首发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 中年男性未来心肌梗死的相对发病率 脂蛋白 a 高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白 胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量 未来心肌梗死的相对发病率 RidkerPM AnnInternMed1999 130 933 937 引发心血管疾病的危险因素 妇女健康研究 脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC HDL C超敏C反应蛋白hsCRP TC HDL C 未来冠心病的发病率 RidkerPMetal NEnglJMed2000 342 836 843 hsCRP mg L Risk3High RidkerPM Circulation 2003 107 363 369 0 2 4 6 8 Follow up years 0 95 0 96 0 97 0 98 0 99 1 00 1mg L 1to3mg L 3mg L Probability hsCRP用于预测心血管事件的生存率 联合hsCRP和LDL C预测心血管事件的生存率 RidkerPMetal NEnglJMed2002 347 1557 1565 心血管事件的生存率 当冠心病患者血清中hsCRP浓度每增加一个标准差时 发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 hsCRP可作为冠心病患者病情恶化及发生心梗危险的独立预报因子 提示可利用hsCRP来区分高危险和低危险患者 2 冠心病患者再发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 ChewDP etal Circulation 2001 104 974 975 6 0 9 6 12 3 2 3 0 4 0 0 15 3 0 5 10 15 20 3mg L 3 5mg L 5 11mg L 11mg L Death MI n 216 n 218 n 227 n 216 hsCRPQuartiles mg L hsCRP预测冠状动脉支架置入患者的预后 1 2 3 4 0 1 2 3 4 安慰剂 hsCRP四个水平浓度 3 监测药物疗效 hsCRP升高 2 1mg L 的健康男子 服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60 心肌梗死相对发生率 阿司匹林 hsCRP的临床应用 hsCRP用于他汀类药物治疗 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 2207 JUPITER 2008年美国心脏协会 JUPITER JustificationfortheUseofstatinsinPrevention anInterventionTrialEvaluatingRosuvastatin 验证他汀类药物干预作用 瑞舒伐他汀评估试验 JUPITER JUPTER效应 九大行星位于太阳的同一侧时可能加剧地球上的地震活动和气候突变 JUPITER 朱庇特 罗马神话中的宙斯神 众神之王 JUPITERAHANovember9 2008 ARandomizedTrialofRosuvastatininthePreventionofCardiovascularEventsAmong17 802ApparentlyHealthyMenandWomenWithElevatedLevelsofC ReactiveProtein hsCRP TheJUPITERTrial JUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果 研究的结果提示 对于hsCRP 2mg L的健康人群 即使血脂水平正常或达标 仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病 脑卒中等心脑血管事件 JUPITER研究设计 脂质CRP耐受性 脂质CRP耐受性HbA1C 安慰剂导入 1 6 2 4 30 413 最终3 4年 6个月 随访 周数 随机化 脂质CRP耐受性 20mg瑞舒伐他汀 n 8901 安慰剂 n 8901 导入 合格 无CAD史男性 50岁女性 60岁LDL C 130mg dLCRP 2 0mg L CAD 冠状动脉疾病 LDL C 低密度脂蛋白 CRP C 反应蛋白 HbA1C 糖化血红蛋白 NEngJMed2008 359 2195 207 JUPITER 主要终点的组分 主要终点251 1 36 142 0 77 0 560 46 0 69 0 001 首次发生心血管死亡 心梗 卒中 不稳定心绞痛 动脉血管成形术的时间 非致死性心梗62 0 33 22 0 12 0 350 22 0 58 0 001 致死性或非致死性心梗68 0 37 31 0 17 0 460 30 0 700 0002非致死性卒中58 0 31 30 0 16 0 520 33 0 800 003致死性或非致死性卒中64 0 34 33 0 18 0 520 34 0 790 002动脉血管成形术131 0 71 71 0 38 0 540 41 0 72 0 0001不稳定性心绞痛 27 0 14 16 0 09 0 590 32 1 100 09心血管死亡 卒中 心梗157 0 85 83 0 45 0 530 40 0 69 0 001 血管成形术或不稳定性心绞痛143 0 77 76 0 41 0 530 40 0 70 0 001 安慰剂瑞舒伐他汀HR95 CIp值 n 8901 n 8901 n 发生率 n 发生率 HR 危险度 CI 可信限 发生率是每100患者年 由于不稳定性心绞痛而住院 事实上P值 0 00001 NEngJMed2008 359 2195 207 瑞舒伐他汀更好 安慰剂更好 危险度 95 CI NP值 年龄0 32 65岁8 541 65岁9 261性别0 80男性11 001女性6 801种族0 57白人12 683非白人5 117高血压病0 53是10 208否7 586地区0 51美国或加拿大6 041其他11 761代谢综合征0 14是7 375否10 296CHD的家族史0 07是2 045否15 684Framingham风险积分0 99 10 8 882 10 8 895 JUPITER 亚组分析 NEngJMed2008 359 2195 207 00 20 40 60 81 01 2 JUPITR hsCRP mg L LDL mg dL Months 0 12 24 36 48 TG mg dL HDL mg dL Months JUPITEREffectsofrosuvastatin20mgonLDL HDL TG andhsCRP LDLdecrease50 at12months hsCRPdecrease37 at12months HDLincrease4 at12months TGdecrease17 at12months hsCRP用于他汀类药物治疗 安慰剂 瑞舒伐他汀 心血管疾病的相对发生率 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 2207 血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半 44 hsCRP用于他汀类药物治疗 安慰剂 瑞舒伐他汀 心血管疾病的死亡率 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 2207 4 预测心力衰竭 hsCRP的临床应用 SciricaBM etal ClinicalChemistry2009 55 267 253 4 预测心力衰竭或死亡 hsCRP的临床应用 SciricaBM etal ClinicalChemistry2009 55 267 253 研究报道患者在入院时hsCRP浓度 5mg L 则任何原因导致的死亡率均升高50 至330 不等如入院时患者hsCRP浓度 10mg L 死亡危险性成倍增加 5 预测所有因素的死亡率 作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物 hsCRP应在患者入院时进行常规检测 并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者 MarsikCetal ClinChem2008 54 343 349 建议 CRP 到心内科 急诊科 hsCRP的临床应用 hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用 hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一 hsCRP的临床应用 在一级预防中 将hsCRP与HDL C LDL C TC一起检测 特别是结合LDL C或TC HDL C进行分析在二级预防中 将hsCRP同cTnT一起检测 特别适合急诊有胸痛症状 但cTnT正常的患者 此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加 hsCRP的临床应用 1mg L 3mg L 10mg L LowRisk ModerateRisk HighRisk AcutePhaseResponseIgnoreValue RepeatTestin3weeks 100mg L AdaptedfromRidkerPM Circulation 2003 107 363 369 hsCRP对心血管疾病风险预测的临床应用 美国心脏学会 AHA 和美国心脏病学会 ACC 关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出 对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者 应该将LDL C降至 2 6mmol L 100m