外科常见急诊的院前急救.ppt

外科常见急诊的院前急救 金乡人民医院王本轩2015 9 8 国际急救标志 生命之星 海啸2004 12 26 海啸 死亡人数2月25报告印尼234271斯里兰卡30957印度10749泰国5393马尔代夫82马来西亚68缅甸61法国250德国60瑞典59英国51美国17挪威16韩国12中国15 突发公共事件 9 11恐怖事件 SARS事件 SARS让我们措手不及SARS使我们损失惨重SARS让我们觉醒 我们打败了 痛定思痛 我们的反思 感谢 SARS 还债筑起我们新的长城不是用血肉而是用理性和科学 意外事故 辽宁阜新特大矿难 火灾 车祸 禽流感比非典更让人不安 WHO警告 全球将爆发禽流感疫情 我国急救发展 50年代 重危病房 急救站 1980 10 30 卫生部颁发 加强城市急救工作 的指示 1983年卫生部颁发 城市医院建立急诊 室 的方案 1986年中华医学会 急救医学专科学会 成立 1988年9月在重庆举行第一次全国急救医学学术会 急救走向国际 院外急救 原则如下立即脱离危险区 先救命后治病 争分夺秒 就地取材 保留离体肢体或器官 途中监护并记录 危重病救护 ICU危重患监护治疗 ICU人员设备 ICU技术抢险救灾 寻找并救护伤病员 检伤分类 现场急救 运输和疏散伤病员 战地救护 通气 止血 包扎 固定 转运急救护理人才的培训和科学研究工作 急诊医疗体系 EMSS emergencymedicalservicesystem EMSS建立健全急救组织 形成急救网急救中心 站 医院急诊科 室 街道卫生院 红十字卫生站急诊医疗体系管理组织体系与参与人员建立急诊医疗通讯网络改善城市救护站条件 改变救护车只运不救状况加强医院急诊科建设 提高急诊科应急能力 EMSS一体化 院前急救 急诊室急救 ICU救治 EMSS系统 完善的通讯指挥系统 现场急救 有监测和急救装置的运输工具 高水平急诊服务 强化治疗 ICU EMSS发展主题 教育 规范 法制 专业化 EMSS的发展方向 完善突发公共事件的紧急救援体系是EMSS建设重点 政府重视 国家突发公共事件应急条例 紧急救援中心医疗救治机构医疗救治信息系统医疗救援专业技术 温家宝海啸峰会 同舟共济建美好家园 现代国际救援医学理念 急救社会化结构网络化抢救现代化知识普及化 院外急救 prehospitalemergencymedicalcare 广义 狭义定义院外急救的重要性 医疗角度 社会救灾角度院外急救的特点 社会性强 随机性强时间紧急 流动性大急救环境条件差 病种多样复杂以对症治疗为主 体力强度大 院外急救的任务 总任务 采取及时有效的急救措施和技术 最大限度地减少伤病员的疾苦 降低致残率 减少死亡率 为医院抢救打好基础 具体 平时对呼救病人的院外急救灾害或战争时对遇难者的院外急救特殊任务时救护值班通讯网络中心的枢纽任务急救知识的普及 院外急救的原则 总原则 经院外急救能存活的伤病员应优先救治 先复苏后固定 先止血后包扎先重伤后轻伤 先救治后运送急救与呼救并重搬运与医护的一致性 抬起就跑 暂等并稳定伤情 10 20分钟白金时间1小时黄金时间6小时白银时间 6小时白布单时间 院外急救伤员的分类 现场伤员分类的意义 提高急救效率 现场伤员分类的要求 边抢救边分类 有经验技术承担先危后重 再轻后小快速 准确 无误 现场伤员分类的判断 1 2min 呼吸是否停止 看 听 感脉搏是否停止 触 看 摸 量SOAP程序 主述 S 观察 O 估计 A 计划 P 创伤评估CRAMS评分 循环 Circulation 呼吸 Respiration 腹部 Abdomen 运动 Motor 语言 Speech 每项2分 总分10分 8分为重度创伤 9分为轻度创伤 评估顺序 A颈部制动和气道维持 B检查呼吸和通气 C检查循环 D神经系统状况 意识水平 E暴露和环境控制 评估顺序 进一步评估 A询问病史和损伤机制 B头面部 有无出血 脑脊液漏 挫伤 防止颅高压 C颈部 有无压痛 畸形 肿胀 气管移位 必要时予以颈托固定 制动 D胸部 呼吸运动是否对称 有无压痛 畸形 肿胀 血气胸表现 可予以加压包扎固定 胸膜腔穿刺或闭式引流减压 E腹部 有无压痛 反跳痛 肌紧张 移浊 肠鸣是否消失 判断有无出血 穿孔 F骨盆 有无压痛 要注意骨盆骨折可伴有多量的失血 单处骨折可失血500ml以上 G四肢 有无畸形肿胀 骨擦感 否则予夹板固定 现场伤员急救的标记 伤标分类卡 级红色 急危症 级黄色 急重症 级绿 普通急诊 级黑色 死亡伤员急救区的划分 收容区 急救区后送区 太平区 急救指挥系统与网络化管理 我国城市院外急救模式 卫星定位GPS 上海 青岛 天津 武汉 广州模式 重庆模式 上海模式我国大多城市采用 上海市医疗急救中心外貌 北京急救中心 急救指挥系统 急救指挥系统科学化平时任务 紧急任务群众急救普及化设立 训练急救员急救系统网络化设置急救网络电话呼救计算机显示救护车动态 自动记录呼救 资料存贮与咨询医院急救专业化 成都市急救指挥中心成都市人民南路一段122号 院外急救人员应掌握的主要知识和技术 常见病情 伤势的判断 心跳 呼吸骤停的心肺脑复苏技术 止血技术 骨折固定技术 伤口的清理和包扎技术 搬运伤病员的脱险技术 呼吸的技巧 各种灾害伤病员的脱险技术 伤病员的心理治疗 急救时的催吐 灌肠 注射 给氧 搬运 体位等操作技术和四大生命体征 T P R Bp 的监测 急救技术的应用 通气开放气道 仰卧体位 抢救者跪在病人肩部 仰头抬颏 仰头抬颈或托下颌法开放气道人工呼吸止血判断出血性质 毛细血管 静脉 动脉出血院外止血法 一般止血 加压包扎止血 指压止血包扎 固定搬运 包扎 包扎材料 绷带和三角巾 就地取材 包扎目的 保护伤口 帮助止血 固定下敷料 减轻痛苦 包扎要求 快 准 轻 牢 暴露伤口包扎前处理 特殊伤包扎 开放性气胸 腹部内脏脱出 脑膨出 异物刺入 开放性骨折 包扎原则是远心端 近心端 起止处匀环形两圈 急救用品的配备 急救包急救盒急救箱救护车 院外急救护理 护理体检基本物理检查 望 触 叩 听三清 听清 问清 看清护理体检原则上不移动病人体检顺序 四大生命体征 意识 瞳孔一般 表面损伤 言语表达 四肢活动 耐受依次头颈 脊柱 胸腹 四肢体检三情况 轻症病人 中度病人 重度病人 救护要点 安置舒适体位 平卧位头偏一侧或屈膝侧卧 注意保暖 建立快速有效的静脉通路 均选静脉留置针 静脉用药注意三清一核对 松解或去除病人衣服的技巧 脱上衣 脱长裤 脱鞋袜 脱头盔 不同转运工具特点与途中护理 单架 木板 转运伤员途中的护理汽车转运伤员途中的护理火车转送途中的护理飞机转运伤员的护理轮船运伤员的护理与处置 急救网站 多发伤 严重创伤是众所关注的社会问题 是危害人们生命健康的三大杀手之一 创伤 肿瘤 心脑血管疾病 多发伤不是几种简单外伤的相加 而是一种对全身影响大 病理生理变化十分显著的 直接威胁生命的损伤 多发伤定义 大多认为是指在同一外力作用下 机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤 其中之一是致命性的 多发伤的救治 心肺复苏骨折的固定 血管神经损伤 避免加重贯穿伤体外部分的固定 避免拔出脏器暴露不能回纳脊柱的搬运方法断指的处理 纱布包裹 冰袋保护 多发伤的诊断标准 1 颅脑创伤颅内血肿 脑挫裂伤 颅底骨折者 易出现颅内高压 脑疝 脑干功能衰竭 呼吸心跳停止 2 颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血 易出现失血性休克 气道堵塞 窒息 3 颈部创伤颈部创伤并大血管损伤 创伤性血肿 颈椎骨折 易出现失血性休克 血肿压迫气道窒息 损伤颈髓高位截瘫 4 胸部创伤多发性肋骨骨折 血气胸 肺挫伤 纵隔气肿 心脏大血管伤 气管损伤 膈肌破裂 连枷胸或心包填塞 易出现呼吸功能障碍 低氧血症 心脏损伤 心肌供血供氧受限 乏氧代谢 PH 心肌收缩力 传导阻滞 心律失常 心功能 心力衰竭 心源性休克或心跳停止 15 腹部创伤腹腔内出血 内脏损伤 易出现肝 胆 肠破裂 腹膜炎 感染性休克 微循环障碍 MODS 肝 脾 肾破裂 失血性休克 微循环障碍 心博停止 26 骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克 37 泌尿生殖系统创伤肾脏损伤 膀胱破裂 子宫破裂 尿道断裂 阴道撕裂伤 易出现失血性休克 肾功能衰竭 感染 1 8 脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤 易出现截瘫 2 9 肢体创伤四肢开放性骨折 四肢长骨干骨折 四肢大血管伤 易出现失血性休克 脂肪栓塞等 3 10 软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征 易出现失血性休克 脓毒症 严重感染性休克 肾功能衰竭 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤 至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准 因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS ISS计分法 创伤严重程度的AIS ISS计分 16分 创伤指数 TraumaIndex TI 1971年由Kirkpatrick等提出 选择受伤部位 损伤类型 循环 呼吸 意识五个参数 按照它们的异常程度各评1 3 5或6分 相加求得积分 0 24 即为TI值 TI值0 7分为轻伤 8 17分为中到重度伤 17分为极重伤 预计约有50 的死亡率 TI的Triage标准为 10 现场急救人员可将TI 10的伤员送往创伤中心或大医院 TI现在很少使用 创伤评分系统TraumaScalingSystem Triage TS TI PHI CRAMS RTS T RTS AIS ISS AP Ps TRISS ASCOT 现代创伤的特点 伤因复杂 伤情重 范围广 休克多 变化快 难处理 易漏诊 致残率 死亡率高 伤情重范围广 可同时伤及头 颈 胸 腹 四肢 脊髓一个或多个部位 可同时存在开放性和闭合性的多种类型 若合并有颅脑 胸部 腹部伤时 伤情可明显加重 且90 有低氧血症 伤因复杂 直接的 枪弹 弹片伤 穿透效应 撕裂 离断 击穿 震荡效应 比原发伤伤道大数倍至数十倍 爆炸效应 爆震伤 烧伤 切割伤 刺伤 撞击伤 冲击伤 射线伤等 间接的 挤压伤 坠落伤 砸伤 休克多变化快 休克约占71 2 84 9 疼痛刺激 大出血 心泵衰竭均可致休克 难处理易漏诊 伤情错综复杂 涉及多器官多部位 观察和待诊时间有限 现场救治条件简陋 伤者多有休克 躁动 昏迷 不能准确表达 客观上有些创伤 早期症状不明显 以后才逐渐表现出特征性症状 救护人员专业性所限 对其它学科的知识不熟悉 使诊疗十分困难 误诊率可达12 50 尤其三腔 颅腔 胸腔 腹腔 漏诊 误诊常可引起致命性后果 致残率高死亡率高 死亡常有三个高峰 早期数分钟内多因颅脑伤 心脏和大血管伤 高位脊髓伤 数分钟至数小时 多因窒息 休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 晚期常因合并SIRS 严重感染 MODS等并发症而致残或死亡 伤情判定 虽然伤情复杂 症状体征常被掩盖 时间紧迫 条件简陋 但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入 对其规律性的东西的深刻了解 一般说来 根据简单的物理检查 80 的伤员是可以初步明确诊断的 治疗上应需遵循十六个字原则 突出重点 全面意识 动态观察 诊治并重 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则 属于紧急处理的 解除窒息 疏通气道 制止大出血 解除心包填塞 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 解除过高的颅内压 在急救中心 急症科 需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有 1 疑有胸内大出血导致休克的多发伤 2 疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者 3 疑有胸椎骨折的心脏停博者 胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损 开胸复苏的优点 易明确诊断 清除血肿 有效止血 挤压充分 心排增加 属于优先处理的 腹部脏器伤 上有止血带的血管伤 严重挤压伤 开放性骨折 关节伤和严重软组织开放伤 合并休克伤员 现场初步判定伤情程度的四个指标 脉搏 120次 分或30次 分或 10次 分 意识不清者应列入危重伤员 优先抢救 血压 80mmHg 现场抢救的重点对象 伤情很严重 经过努力有希望抢救回来的伤员 如重度休克的多发伤 生命体征尚平稳的严重脑外伤 四肢和胸腹部的开放伤 创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等 对伴有心跳停止的多发伤现场CPR 最简便易行是标准胸外按压法 但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法 前者心排出量占停前的22 后者为55 长期生存率前者为14 后者为28 58 故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心 把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法 尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压 并可同时处理可能的心肺大血管损伤 对已经死亡的或完全没有希望的伤员不列入重点复苏对象 因为现场人力物力条件十分有限 精力过度分散 人力平均分摊会直接影响其他伤员的抢救 会造成重点不突出 没希望的没希望 有希望的也没了希望 的难堪局面 应理性思维 统揽全局 突出重点 才能提高救治率 最简单测试收缩血压的方法 能触及颈A者 能触及股A者 能触及挠A者 血压为60mmHg 血压为70mmHg 血压为80mmHg 全面意识 就是当发现一处明显损伤后 切不可就此一点而作定性诊断 而要全面地各系统地查诊 当一器官伤难以解释全身严重程度时 必须警惕其它部位或器官伤存在的可能 十个注意 颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤 下胸部肋骨骨折要注意肝 脾破裂 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤 心包填塞 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤 骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系 肛门直肠损伤 股骨干骨折有无同侧髋关节脱位 下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤 四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤 间隙综合征和挤压综合征 动态观察 就是要用动态的观念 全过程的对比地去进行观察 诊治并重 改变平时诊疗关系 由诊断 治疗 变为抢救 诊断 治疗 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行 决不能因诊断而延误抢救时机 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查 做特殊检查的必备条件 危及生命的原因暂时得到控制 伤情相对稳定 搬动不会加剧伤情恶化 检查对诊治又很有必要 即具有必要性和可行性 如 CT对颅脑伤 MRI对脊髓伤 X线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外 伤后60分钟是决定伤员生死的关键时刻 属危重抢救阶段 被称之为抢救的 黄金时间 必须把主要精力 复苏措施投入在抢救上 切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查上 若伤情虽不稳定 但辅助检查对诊疗特别有意义 可创造条件立即做 不要耽搁 如气管插管 人工呼吸做头颅螺旋CT 但应做好意外抢救准备 并向伤员亲属讲清检查的必要性和风险性 重点观察和检查 颅脑伤 血压 脉搏 呼吸 意识 瞳孔 反射 肢体运动 脑膜刺激症 颅脑损伤 伤后意识变化 伤后有持续昏迷史 应考虑脑挫裂伤可能 有昏迷后清醒再昏迷者 应疑有颅内血肿存在 伤后有昏迷以后转为清醒的 脑震荡诊断可成立 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 急性硬膜下血肿 急性硬膜外血肿的鉴别 格拉斯哥 GCS 昏迷计分法 是从大脑角度来评价脑损伤程度的一种计分方法 已为世界许多国家所采用 GCS分级是以睁眼 语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度 共计15分 总分13 15分为轻度脑损伤 9 12分为中度脑损伤 3 8分为重度脑损伤 Gennarall又将3 5分者列为特重度 GCS昏迷计分标准 项目计分睁眼反应式自动随意4遵嘱完成3疼痛刺激2根本不能1言语反应回答正确5回答不切题4说出单个字3只发声音2不能发音1运动反应可遵嘱运动肢体6对疼痛有目的运动5疼痛回缩肢体4疼痛屈曲反应 去皮层状态 3疼痛过伸反应 去脑强直状态 2疼痛刺激无反应1 胸部伤 气道通畅 反常呼吸 血气胸 皮下气肿 张力性气胸 颈静脉怒张 重点观察和检查 腹部 凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤 都有手术探查指征 尤其弹道伤必须探查 刀刺伤即使不探查也必须严密观察 不断前后对比 做好探查准备 闭合性损伤最难诊断 除物理检查外 可做B超 CT X光 腹穿 灌洗等辅助检查 确诊率达90 勿忘肛门指诊 如有破损 血迹 压痛等有助直肠损伤的诊断 四肢骨折及大血管损伤 长骨干骨折多有疼痛 肿胀 功能障碍 畸形等典型体征 大动脉损伤时 远端肢体冰凉 色泽苍白 脉搏消失 静脉损伤或闭塞时 远侧肢体肿胀 瘀血 色泽乌黑 CRASHPLAN检查常规 C cardiac 心脏 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱脊髓 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 特殊检查 X线检查 对颅脑骨折 血气胸 心包填塞 气腹等诊断有帮助 特殊检查 战时 灾害伤与平日不同 人力 物力等条件所限 难以做到伤后周密监测 所以只要有明确手术指征 就没有必要再作更多的特殊检查 浪费时间 耽误病情 容易漏诊的几种情况 昏迷或意识不太清醒病人 不能准确表达伤情 老年人 反应迟钝 体征 伤情严重度与表述不符 合并有内脏损伤的多发伤 病灶深在隐蔽 有的症状延迟出现 早期容易忽略的并发症 长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征 挤压伤后的急性肾功能衰竭 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征 颅脑伤后的脑疝 心脏外伤后的心包填塞 救治 急救 抓住致命性的损伤 争分夺秒予以处理 影响救治成功的因素有 1 受伤的部位及严重程度 伤情越重 成功率越低 特别是有 三腔 脏器严重损伤者 伤后出现心跳停止者 再复苏成功率低 多个脏器或系统同时受累者 2 抢救措施实施早晚 越早措施越完善成功率越大 远离急救中心 长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗 常影响预后和疗效 3 心脏停跳的时间越长 效果越差 标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量 随停跳时间的延长而减少 停止2min 标准的CPR后 脑血流量占正常者的50 3min为17 21 6min仅7 9min为O 机理 心跳停止 无血流或血液滞留 缺氧 血管麻痹 通透性 血浆外渗 血容量 血液粘滞度 MAP 心排量 脑供血 另外 缺氧缺血 脑细胞水肿 脑血管通透性 血浆外渗 脑肿胀 颅内压 而脑灌注压 MAP 颅内压 结果使脑灌注 当脑血流量 至50 时 即可昏迷 降至20 时 仅能维持脑活性的细胞占10 20 所以心博停止后脑复苏的临界时限为3 5min 超过5min的 鲜有完全清醒脑功能完全恢复的 建立和保证三个通道的畅通 气道建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要的环节 如果存在以下情况 SaO2仍不能上升时 则应行气管插管或气管切开 大量呕吐物 血块 痰液阻塞气道 不稳定性下颔骨骨折 破伤风牙关紧闭阻塞气道 老年人舌后坠 有后组颅N麻痹失去正常咳嗽反射 深昏迷 尿道 可排泄代谢产物 监测肾血管灌注 肾功能 了解抗休克的效果 伤情严重时应留置尿管 输液通道 是补液扩容抗休克的必备通道 是药物血液和营养制品的供给线 外周静脉穿刺方便快捷 但不能长期保留 易脱出 易并发静脉炎 深V置管 可保证液体快速注入和长时间留置 输入高浓度有刺激药液 不会发生静脉炎 但置管技巧要求高 无菌护理要求高 锁骨下静脉置管有