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问诊的内容和技巧 二O一五年七月 沈阳 一 问诊的内容 1 一般项目 包括 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 通讯地址 电话号码 工作单位 职业 来诊日期 病史陈述者及可靠程度等 若病史陈述者不是本人 则应注明与患者的关系 为避免问诊初始过于生硬 可将某些一般项目的内容如职业 婚姻等放在个人史中穿插询问 2 主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 和 体征 也就是本次就诊最主要的原因及持续时间 主诉应用一 二句话加以概括 并同时注明主诉自发生到就诊的时间 如 停经XX天 血性分泌物X天 无腹痛 3 现病史 是病史中的主体部分 它记述患者患病后的全过程 即发生 发展 演变和诊治经过 可按一下内容和程序询问 起病情况与患病时间 主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况 3 现病史 如 有阴道流血 应具体询问发生时间 病因 有无剧烈活动或外伤 流血的量和颜色 流血时间 有无腹痛等相关伴随症状及其他症状 既往有无自然流产或人工流产史及当时的情况和流产次数 有没有做过相应检查等 4 月经史和生育史 月经初潮的年龄 月经周期和经期天数 经血的量和颜色 经期症状 有误痛经与白带 末次月经日期 闭经日期 绝经年龄 记录格式如下 行经期 天 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄月经周期 天 4 月经史和生育史 妊娠与生育次数 人工或自然流产的次数 有无手术产 围产期感染及计划生育状况等 既往有无自然流产 死胎 死产 新生儿死亡 缺陷儿等不良妊娠史 对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病 5 既往史 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 包括各种传染病 外伤手术 预防注射 过敏等 如 心脏病 高血压 既往妊娠有无妊高症等 应注意有无心悸 气短 头晕 头疼等症状 应询问血压具体数值 高血压的是否应用降压药物 血压控制情况等 是否患糖尿病或既往妊娠期糖尿病的 尤其肥胖孕妇更应注意询问 5 既往史 有妊娠合并症和并发症的 如有既往妊娠史 注意询问既往妊娠期是否患同样疾病和治疗情况 妊娠结局 6 个人史 包括 社会经历 有无去过疫区等 职业及工作条件 工种 劳动环境 对工业毒物接触情况和时间 习惯与嗜好 起居与卫生习惯 饮食 烟酒嗜好 麻醉药品 毒品等 冶游史 有无不洁性交 是否患过淋病 尖锐湿疣 下疳等 7 婚姻史 未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况 夫妻关系等 8 家族史 询问双亲与兄弟 姐妹及子女的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 如 有无高血压 糖尿病 耳聋 血友病 白化病 精神病等 二 问诊的基本方法与技巧 1 问诊开始时 由于对医疗环境的生疏等 患者常有紧张情绪 医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安情 注意保护病人隐私 最好不要当着陌生人开始问诊 2 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 追溯首发症状开始的确切时间 直至目前的演变过程 如有几个症状同时出现 必须确定其先后顺序 3 避免医学术语 与病人交谈 必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语 如 不要直接询问患者是否患过妊高症 而应该问既往血压具体数值是多少 4 为了收集到尽可能准确的病史 有时师要引证核实病人提供的信息 如病人说 我对青霉素过敏 则应追问 你是怎么知道你过敏的 或问 是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应 5 仪表 礼节和友善的举止 有助于发展与病人的和谐关系 使病人感到温暖亲切 获得病人的信任 甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情 如病人问到一些问题 医生不清楚或不懂时 不能随便应付 不懂装懂 甚至乱解释 也不