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第二节伤寒 三峡大学医学院病理教研室黄益玲 第十五章传染病 typhoidfever 1 广义伤寒是一切外感热病的总称 风寒暑湿燥火六淫之邪 狭义伤寒是外感风寒之邪 感而即发的疾病 张仲景 伤寒杂病论 中医学 2 现代西医传入东方后 细菌学有种伤寒杆菌 Salmonellatyphi 造成之疾病 亦称为伤寒 中西医学对伤寒的概念并不相同 不可混淆 3 教学大纲 伤寒病因 发病机制 病变及临床病理联系 结局和并发症 考研大纲 伤寒病因 传染途径 发病机制 各器官的病理变化 临床病理联系 并发症和结局 4 伤寒是由伤寒杆菌引起的急性传染病 主要病变 全身单核吞噬细胞系统增生 特征病变 伤寒小结 以回肠淋巴组织的改变最为明显 故又称为肠伤寒 临床表现 持续高热 相对缓脉 白细胞减少 精神低落 脾肿大 皮肤玫瑰疹为主要表现 概述 一高三低 5 单核吞噬细胞系统 单核吞噬细胞系统 MPS mononuclearphagocyticsystem 单核细胞及由单核细胞演变而来的具有吞噬功能的巨噬细胞的总称来源 骨髓幼单核细胞功能 吞噬和杀伤 参与免疫应答 6 单核吞噬细胞系统 组成与分布 巨噬细胞 结缔组织 柯否细胞 肝 破骨细胞 骨组织 单核细胞 血液 小胶质细胞 神经组织 尘细胞 肺 7 克里米亚战争布尔战争 伤寒 战死 10倍 5倍 8 传染病分类 甲类 鼠疫 霍乱 乙类 传染性非典型肺炎 流行性乙型脑炎 肺结核 人感染高致病性禽流感 钩端螺旋体病 疟疾 伤寒 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 血吸虫病等 丙类 流行性感冒 流行性腮腺炎等 9 伤寒杆菌 沙门氏菌属 G 致病抗原 菌体抗原O鞭毛抗原H表面抗原Vi致病因素 内毒素 病因 10 肥达反应 WidalReaction O抗原及H抗原的抗原性较强 临床上可用于血清凝集试验来辅助诊断 O凝集价 1 80 H凝集价 1 160时才有诊断价值 须结合临床症状 病期判断结果 11 目前利用PCR方法扩增沙门菌侵袭蛋白A invasionproteinA invA 基因和鞭毛素基因 可以检出3 300个活菌细胞 提高了敏感性和特异性 12 因胆汁中的类脂及色氨酸可作为伤寒杆菌的营养成分 在含有胆汁的培养基中生长较好 菌体裂解时可释放强烈的内毒素 是伤寒杆菌致病的主要因素 13 传染源 伤寒患者和带菌者传染途径 粪 口途径传播媒介 污染的水或食物 苍蝇对象 儿童及青壮年多见时间 全年均可 以夏秋多见 传染途径 14 15 慢性带菌者 慢性带菌者 伤寒病人病愈后继续排菌在3个月以上者 其中约95 的带菌者排菌时间在1年以内 1年以后不再排菌 16 伤寒带菌者 终身带菌者 玛丽 梅伦 厨师 一生中直接传播了52例伤寒 其中7例死亡 间接被传染者不计其数 最终被扣留并终生隔离 传染途径 伤寒玛丽 17 潜伏期 10天左右 发病机制 18 繁殖的病菌及其释放的内毒素再次大量进入血液 呈现全身中毒性症状和病理改变 败血症和毒血症 回肠末段肠壁淋巴组织出现明显的增生肿胀 病程第一周 血培养 第一次变态反应 发病机制 19 使原已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈的过敏反应 导致坏死 脱落和溃疡形成 第2 3周 粪检 肥达反应 免疫力增强 血液和器官内的细菌逐渐消失 中毒症状减轻 消失 病变随之愈合而告痊愈 伤寒杆菌在胆囊内繁殖再度进入小肠 第二次变态反应 发病机制 20 21 22 具有病理诊断价值 病理变化 伤寒细胞 伤寒肉芽肿 typhoidgranuloma 或伤寒小结 typhoidnodule 巨噬细胞 全身单核吞噬细胞系统增生为特征急性增生性炎症 23 病理变化 伤寒细胞 巨噬细胞吞噬伤寒杆菌 受损的淋巴细胞 红细胞及坏死细胞碎屑 常称这种细胞为伤寒细胞 24 伤寒细胞 病理变化 25 伤寒肉芽肿模式图 病理变化 伤寒细胞聚集成团形成伤寒肉芽肿 伤寒小结 26 病理变化 27 肠道病变 以回肠下段的集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显 病程可分为四期 每期约1周 1 髓样肿胀期2 坏死期3 溃疡期4 愈合期 基本病理变化 其他单核吞噬细胞系统的病变其他器官病变 28 肠伤寒 肠粘膜充血水肿 粘液分泌增加 集合淋巴小结肿胀 似脑回 临床表现 持续高热 血象不高 肝脾肿大 玫瑰疹血培养阳性率高 1 髓样肿胀期 29 从淋巴小结中央开始发生坏死 累及粘膜表层 色灰白或被胆汁染成黄绿色 由过敏反应和毛细血缺血引起 2 坏死期 肠伤寒 30 溃疡圆形或椭圆形坏死脱落 边缘隆起底部凸凹不平与肠道长轴平行严重者出血 穿孔 3 溃疡期 肠伤寒 31 肠伤寒穿孔 临床表现上述症状加剧患者持续高热神智不清 嗜睡 谵妄大便培养阳性 32 4 愈合期 发病第四周 肉芽组织增生和上皮再生覆盖 肠伤寒 33 病理变化 区别一 溃疡期 髓样肿胀期 34 病理变化 区别二 肠伤寒 肠结核 35 自从使用抗生素治疗伤寒以来 典型病例已很少见 一般均病程缩短 病变较轻 并发症减少 临床症状也大为减轻 复发率却明显增加 其原因可能是 氯霉素仅为抑菌剂胆汁中的类脂及色氨酸可作为伤寒杆菌的营养成分 痊愈后细菌仍可生存 36 肠系膜淋巴结 回肠下段邻近的肠系膜淋巴结常明显肿大 镜下见淋巴窦扩大 充满大量吞噬活跃的巨噬细胞 并有伤寒小结形成 常见灶性坏死 其他单核吞噬细胞系统的病变 病理变化 37 脾 中度肿大 约为正常的2 3倍 包膜紧张 切面呈混浊的暗红色 质软 镜下可见巨噬细胞弥漫性增生 并可有伤寒肉芽肿和灶性坏死形成 其他单核吞噬细胞系统的病变 病理变化 38 肝 肿大 质软 镜下见肝细胞呈高度浊肿 并有散在边界较清的伤寒肉芽肿形成 肝窦扩张充血 汇管区可见单核细胞和淋巴细胞浸润 病变严重者可出现黄疸和肝功能障碍 其他单核吞噬细胞系统的病变 病理变化 39 骨髓 镜下见大量巨噬细胞增生 伤寒小结形成和灶状坏死 粒细胞系统严重受抑制 致使外周血内中性粒细胞和嗜酸性粒细胞明显减少 骨髓内巨噬细胞吞噬细菌较多 存在时间较长 故骨髓培养阳性率远较血培养为高 其他单核吞噬细胞系统的病变 病理变化 40 其他单核吞噬细胞系统的病变 病变特点 1 伤寒细胞增生 肉芽肿形成2 细胞变性 灶性坏死3 器官充血 肿大 41 其他器官病变 胆囊 伤寒杆菌极易在胆汁内繁殖 但多数患者胆囊无明显病变或仅有轻度炎症 由于患者在临床痊愈后 细菌仍可在胆汁中长期存活 并不断随胆汁经肠道排出体外 而成为带菌者 病理变化 42 2019 12 29 43 其他器官病变 心肌 心肌纤维浊肿 间质充血 水肿 单核细胞浸润 相对缓脉 毒素对心肌损害和迷走神经兴奋性增高横纹肌 腹直肌和大腿内收肌常发生凝固性坏死 亦称蜡样变性 病理变化 44 伤寒玫瑰疹 淡红色小丘疹 因病菌栓塞皮肤表层毛细血管引起小灶性炎症和毛细血管扩张充血所致 病理变化 45 肠出血和肠穿孔 多发生于溃疡期 支气管肺炎 多为小儿患者 借血道感染其他器官 如骨髓 脑膜 肾 肾实质及肾盂 关节等 但皆少见 伤寒并发症 46 在无并发症的情况下 一般经过4 5周就可痊愈 病后可获得较强的免疫力 败血症 肠出血和肠穿孔是本病重要的死亡原因 伤寒结局 47 巨噬细胞 泡沫细胞 硅结节 风湿细胞 伤寒细胞 巨噬细胞 结核 上皮样细胞 其他 48 病菌释放内毒素持续高热毒素损害心肌相对缓脉MPS增生肝脾肿大骨髓粒细胞系统受抑制血象不高回肠淋巴组织病变明显腹痛腹泻伤寒杆菌阻塞毛细血管玫瑰疹 临床病理联系 49 50 细菌性痢疾 bacillarydysentery 第十五章传染病 51 细菌性痢疾 生活中常在 全世界菌痢年发病数为几千万例 死亡数约60万 发展中国家 贫穷 不卫生病从口入缺养少药野外大型作业的群体 军事行动的部队 洪灾儿童 52 病后仅有短暂和不稳定的免疫力 人类对本病普遍易感 引起该病爆发流行 自1963年以来几乎每年均有爆发流行 仅1959年至1983年爆发流行157起 累积发病50934 53 教学大纲 细菌性痢疾的病因 发病机制 病变及临床病理联系 考研大纲 细菌性痢疾的病因 传染途径 急性 慢性及中毒性痢疾的病理特点及临床病理的联系 54 细菌性痢疾 简称菌痢 由痢疾杆菌所引起一种假膜性肠炎 病变部位 多局限于结肠 概述 病变特点 大量纤维素渗出形成假膜 假膜脱落形成不规则浅表溃疡 临床表现 腹痛 腹泻 里急后重 粘液脓血便 55 痢疾杆菌 G 杆菌 无鞭毛分型 目前分为4群及43个血清型志贺氏菌 病情最重 福氏菌 我国主要 易转慢性 鲍氏菌 我国较少 宋内氏菌 病情最轻 病因 56 内毒素 主要致病物质外毒素 志贺毒素 神经毒性 产生神经系统症状细胞毒性 肠粘膜细胞坏死肠毒素性 导致水样腹泻生存能力较强 宋内 福氏 鲍氏 志贺 57 传染源 患者和带菌者传染途径 粪 口传播 食物 水 苍蝇 日常生活接触等 易感人群 儿童 青壮年 常年散发 夏秋多见 是我国多发病之一 传染途径 58 发病机制 59 60 病变部位 以乙状结肠和直肠为主分为三型 急性细菌性菌痢慢性细菌性菌痢中毒型细菌性菌痢 病理变化和临床病理联系 61 消化系统概观 升结肠 盲肠 乙状结肠 直肠 乙状结肠 62 一 急性细菌性菌痢疾 粘液分泌亢进 粘膜及粘膜下层充血 水肿 点状出血 表浅糜烂 水样便 卡他性炎 假膜性炎 地图状溃疡 愈合 粘液脓血便 伴假膜 病理变化 63 急性细菌性痢疾基本病变 特征性的假膜 粘膜浅表坏死 在渗出物中有大量纤维素 后者与坏死组织 炎症细胞和红细胞及细菌一起形成假膜 假膜脱落 形成 地图状 溃疡 炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门括约肌 导致里急后重 64 纤维素渗出 与坏死组织 炎症细胞和红细胞及细菌一起形成假膜 假膜呈灰白色 易脱落 菌痢假膜性炎 65 菌痢假膜性炎 急性菌痢 66 粘膜表层坏死 渗出物中出现大量纤维素 与坏死组织 中性粒细胞 红细胞和细菌一起形成假膜 假膜镜下观 急性菌痢 67 中性粒细胞释放蛋白溶解酶溶解纤维素和坏死组织 形成大小不等 形态不一的地图状溃疡 地图状溃疡 急性菌痢 68 肠出血肠穿孔关节炎 变态反应 关节液培养 并发症 急性菌痢 69 毒血症 临床病理联系 急性菌痢 发热 头痛 白细胞升高 腹痛 腹泻 肠蠕动亢进 肛门刺激征 里急后重 脓血便 早期粘膜卡他性炎 稀便 粘液便 后期假膜脱落形成溃疡 毒血症 70 二 慢性细菌性菌痢 病原菌 福氏菌多见 病程 超过两个月 多由急性菌痢转变而来 病变特点 菌痢病程超过两个月新旧病灶同时存在疤痕形成 肠腔狭窄腹痛 腹胀 腹泻等肠道症状 慢性菌痢 71 临床表现 腹胀 腹泻等消化道症状 慢性菌痢急性发作 慢性带菌者 慢性菌痢 72 三 中毒性细菌性菌痢 病原菌 毒性低的福氏或宋氏痢疾杆菌易感人群 2 岁儿童 原因 神经发育不健全 胃酸少 不能杀灭痢疾杆菌 特异体质 对细菌毒素易发生强烈的过敏反应及全身微循环障碍 73 临床特点 起病急骤 严重的全身中毒症状发生中毒性休克或呼吸衰竭肠道病变和症状轻微 出现较晚发生与内毒素血症有关 三 中毒性细菌性菌痢 74 病变特点 肠道病变轻微 呈卡他性炎或滤泡性肠炎 肠壁集合和孤立淋巴小结滤泡增生肿大 全身病变重要多脏器的微血管痉挛及通透性增加 突出的病理改变为大脑及脑干水肿 神经细胞变形及点状出血 肾小管上皮细胞变性坏死 部分病例肾上腺充血 皮质出血和萎缩 三 中毒性细菌性菌痢 75 三 中毒性细菌性菌痢 病原菌 毒性低的福氏或宋氏痢疾杆菌 易感人群 2 岁儿童 病变特点 肠道呈卡他性炎 肠壁集合和孤立淋巴小结肿大 临床特点 消化道症状不明显 全身中毒症状 中毒性休克 呼吸衰竭 76 77 病案分析 病例摘要 女性 36岁 腹痛 腹泻 最初为稀便 以后为粘液脓血便 偶见片状灰白色膜状物排出 病人有里急后重感 思考题 1 病人患的是什么病 2 临床表现与病理变化有无联系 3 病人大便内为何出现灰白色膜状物 78 1 病人患的是细菌性痢疾 2 其临床表现与病理变化的联系是 3 大便内的灰白色膜状物为假膜 假膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎 79 病案分析 病例摘要 男 20岁 持续高热和腹泻8天 大便每天5 6次 偶有粘液 右下腹隐痛 伴食欲差 恶心 呕吐 体检 肝脏右肋下2cm 脾脏左肋下1cm 躯干背侧隐约可见3颗比米粒小 压之退色的淡红色皮疹 80 血液检查 白细胞未见升高 中性粒细胞占0 7 淋巴细胞占0 3 肥达反应1 160大便检查 见少许白细胞及脓细胞 培养无致病菌 思考题 1 本例疾病的诊断是什么 依据是 2 病理变化是什么 3 本病的并发症有哪些 81 1 诊断 伤寒 持续高热 病菌释放内毒素 肝脾肿大 全身单核巨噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生所致 血中白细胞也未见明显升高 腹痛腹泻 回肠淋巴组织病变最为显著 皮肤出现淡红色斑点 伤寒杆菌阻塞毛细血