欧洲低钠血症诊疗指南PPT课件.pptx

2014欧洲低钠血症诊疗指南解读 1 欧洲危重病学会 ESICM 欧洲内分泌学会 ESE 欧洲肾脏最佳临床实践 EuropeanRenalBestPracticeERBP 为代表的欧洲肾脏病协会和欧洲透析与移植协会 ERA EDTA 共同制定了欧洲低钠血症临床诊疗指南 2 低钠血症 Hyponatraemia definedasaserumsodiumconcentration 135mmol l isthemostcommondisorderofbodyfluidandelectrolytebalanceencounteredinclinicalpractice Itoccursinupto30 ofhospitalisedpatientsandcanleadtoawidespectrumofclinicalsymptoms fromsubtletosevereorevenlifethreatening 10 11 定义 血清钠低于135mmol L临床最常见的水盐失衡 其发生率约占住院患者的30 症状不一 从轻微到致命 3 6 低钠血症诊断Diagnosisofhyponatraemia6 1 分类 Classificationofhyponatraemia 根据血钠浓度分类 6111 轻度 mild 低钠血症 血钠 130 135mmol l6112 中度 moderate 低钠血症 血钠 125 129mmol l6113 重度 profound 低钠血症 血钠 125mmol l 4 依据发生时间分类 6121 急性低钠血症 48h6122 慢性低钠血症 48h6123如果不能对其分类 除非有临床或回顾性反证 表8 则应认为系慢性低钠血症 5 根据症状分类 6131 中度症状恶心意识混乱头痛6132 重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷 Glasgow评分 8 6 低钠血症分类的说明 进展速度 低钠血症发生于 48h更易脑水肿发生 且脑需要48h适应低钠环境 但如果血钠纠正过快 则脑可能再损伤 症状轻重 指南根据急性低钠血症的观察 将症状分为中重度 重度症状者病死率增高 指南避免提及 无症状 低钠血症 因为严格意义上 患者并非无症状 仅仅是表现为不引人注意的注意力不集中血液渗透压 指南主要涉及低渗性低钠血症 故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准 测得的血清渗透压 275mOsm kg 提示为低渗性低钠血症 7 6 2证实低渗性排除非低渗性低钠血症 6 2 1 1推荐通过测定血糖 排除高糖性低钠血症 6 2 1 2测得的渗透压 275mOsm kg提示为低渗性低钠血症 渗透量表示方法不同 一种是重量渗透克分子浓度 Osmolality 每公斤水中所含的毫渗透粒子数 mOsm kgH2O 冰点渗透计测量渗透压就是用此单位表示的 另一种是容量渗透克分子浓度 Osmolarity 即每升溶液中所含的毫渗透粒子数 mOsm L 8 6 3区别低渗性低钠血症的参数 6 3 1 1首先检测尿渗透压6 3 1 2如果尿渗透压 100mOsm kg 可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因 6 3 1 3如果尿渗透压 100mOsm kg 推荐同时在采取血液标本的基础上解释尿钠浓度 6 3 1 4如果尿钠浓度 30mmol l 推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因6 3 1 5如果尿钠浓度 30mmol l 建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用 以进一步明确低钠血症的可能原因 6 3 1 6不建议检测加压素用于诊断SIADH 9 关于区别低渗性低钠血症的参数的建议 G22 需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本如果临床评价表明 细胞外液量无明显增加 尿钠浓度 30mmol L 在考虑SIADH 抗利尿激素分泌失调综合症 之前 排除其他原因低渗性低钠血症血症 可考虑根据表6中列出的诊断标准 寻找SIADH的已知原因 原发或继发肾上腺皮质功能低下可能是低渗性低钠血症的潜在原因肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化 除了导致可能的低钠血症外 肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低 因而 尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用 任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者水负荷试验无助于对低渗性低钠血症的鉴别 且存在危险 10 低钠血症 排除高血糖和其他原因的非低渗性低钠血症 低渗性低钠血症 30mmol l利尿剂肾脏疾病 尿钠浓度 100mOsm kg 尿渗透压 急性或严重症状 100mOsm kg 原发性烦渴盐摄入不足 嗜酒 30mmol Y N 有效动脉血容量不足 考虑 利尿剂肾脏疾病 如果ECF减少 呕吐 肾耗盐 脑耗盐隐匿性利尿 原发性肾上腺功能不全 如果ECF正常 SIAD 甲减 隐匿性利尿继发性肾上腺功能不全 如果ECF减少 呕吐 第三腔室 远程利尿剂 如果ECF增加 心衰 肝硬化 肾病综合征 其他疾病 Y 立即开始低钠血症治疗 N 低钠血症诊断程序图示 11 低渗性低钠血症的治疗 12 症状严重程度 中重度症状 急性低钠血症 循环血量不足 细胞外液量增多 症状严重的低钠血症7 1 中重度症状的低钠血症7 2 无中重度症状的低钠血症7 3 低容量的慢性低钠血症7 4 4 高容量慢性低钠血症7 4 2 是 否 是 否 Y N Y N Y 慢性低钠血症7 4 低渗性低钠血症处理流程图 N SIADH 13 7 1 1 严重低钠血症患者 慢或急性 第1小时处理First hourmanagement regardlessofwhetherhyponatraemiaisacuteorchronic 7 1 1 1 Werecommendprompti v infusionof150ml3 hypertonicover20min 1D 7 1 1 2 Wesuggestcheckingtheserumsodiumconcentrationafter20minwhilerepeatinganinfusionof150ml3 hypertonicsalineforthenext20min 2D 7 1 1 3 Wesuggestrepeatingtherapeuticrecommendations7 1 1 1and7 1 1 2twiceoruntilatargetof5mmol lincreaseinserumsodiumconcentrationisachieved 2D 7 1 1 4 Managepatientswithseverelysymptomatichyponatraemiainanenvironmentwhereclosebiochemicalandclinicalmonitoringcanbeprovided notgraded 7 1 1 1 推荐立即静脉输注3 高渗盐水150ml 速度20分钟以上 1D 71 1 2 20分钟后检查血钠浓度并在第二个20分钟重复静脉输注3 高渗盐水150ml 2D 7 1 1 3 建议重复以上治疗推荐两次或直到达到血钠浓度增加5mmol L 2D 7 1 1 4 应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗 14 2019 12 29 15 7 1 2 1小时后血钠5mmol L 症状改善的接续治疗 7 1 2 1 Werecommendstoppingtheinfusionofhypertonicsaline 1D 7 1 2 2 Werecommendkeepingthei v lineopenbyinfusingthesmallestfeasiblevolumeof0 9 salineuntilcause specifictreatmentisstarted 1D 7 1 2 3 Werecommendstartingadiagnosis specifictreatmentifavailable aimingatleasttostabilisesodiumconcentration 1D 7 1 2 4 Werecommendlimitingtheincreaseinserumsodiumconcentrationtoatotalof10mmol lduringthefirst24handanadditional8mmol lduringevery24hthereafteruntiltheserumsodiumconcentrationreaches130mmol l 1D 7 1 2 5 Wesuggestcheckingtheserumsodiumconcentrationafter6and12handdailyafterwardsuntiltheserumsodiumconcentrationhasstabilisedunderstabletreatment 2D 7 1 2 1 推荐停止输注高渗盐水 1D 7 1 2 2 保持静脉通道通畅 输注0 9 盐水直到开始针对病因治疗 1D 71 2 3 如果可能开始特异性诊断治疗 但至少是血钠浓度稳定 1D 7 1 2 4 第1个24h限制血钠升高超过10ml 随后每24h血钠升高 8mmol 直到血钠达到130mmol l7 1 2 5 第6h 12h复查血钠 此后每天复查 直到血钠浓度稳定 16 7 1 3 1小时后 血钠5mmol l 但症状无改善 7 1 3 1 Werecommendcontinuingani v infusionof3 hypertonicsalineorequivalentaimingforanadditional1mmol lperhincreaseinserumsodiumconcentration 1D 7 1 3 2 Werecommendstoppingtheinfusionof3 hypertonicsalineorequivalentwhenthesymptomsimprove theserumsodiumconcentrationincreases10mmol lintotalortheserumsodiumconcentrationreaches130mmol l whicheveroccursfirst 1D 7 1 3 3 Werecommendadditionaldiagnosticexplorationforothercausesofthesymptomsthanhyponatraemia 1D 7 1 3 4 Wesuggestcheckingtheserumsodiumconcentrationevery4haslongasani v infusionof3 hypertonicsalineorequivalentiscontinued 2D 7 1 3 1 继续静脉输注3 高渗盐水 使血钠浓度增加1mmol l 1D 7 1 3 2 有下列之一者停止输注高渗盐水 症状改善 血钠升高幅度达10mmol l血钠达到130mmol l 1D 7 1 3 3 建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因 1D 7 1 3 4 只要继续3 高渗盐水输注 建议每隔4小时检测一次血钠 2D 17 7 2 中重度低钠血症 Hyponatraemiawithmoderatelyseveresymptoms 7211 立即开始诊断评估7212 如果可能 停止引起低钠血症的所有治疗7214 立即单次输注3 盐水 或等量 150ml 20分钟以上7215 每24h血钠升高5mmol l7216 第1个24h血钠 10mmol l之后每日血钠 8mmol l7217 第1 6 12h检测血钠7218 如果血钠上升而症状无改善 应寻找其他原因 18 7 3无中重度症状的急性低钠血症 Acutehyponatraemiawithoutsevereormoderatelyseveresymptoms 7311 确定与以前的检测方法一致 且无标本错误7312 如果可能停止一切可能导致低钠血症的治疗7313 14 开始诊断评价及病因治疗7315 如果急性血钠降低 10mmol l 单次静脉输注3 盐水150ml7316 4h后用同样技术检测血钠 19 7 4 无中重度症状的慢性低钠血症 7411 去除诱因7412 针对病因治疗7423 轻度低钠血症 不建议将增加血钠作为唯一治疗7424 中度或重度低钠血症 第1个24h应避免血钠增加 10mmol l 随后每24h 8mmol l7425 中重度低钠血症 每6h检测血钠直至血钠稳定 7426 对未纠正的低钠血症患者 重新考虑诊断程序 必要时专家会诊 20 7 4 2 高血容量低钠血症Patientswithexpandedextracellularfluid 7421 在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的7422 液体限制 防止进一步液体负荷加重7443 反对应用血管加压素受体拮抗剂7424 不推荐应用 地美环素 21 7 4 4 低血容量的低钠血症 7441 输 0 9 盐水或晶体平衡液 0 5 1ml kg h 以恢复细胞外液容量7442 对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监测7443 血液动力学不稳定时 快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要 22 对于临床实践的建议 尿量突然增加 100ml h 提示血钠有快速增加危险 若低容量患者经治疗血容量恢复 血管加压素活性突然被抑制 游离水排出会突然增加 则使血钠浓度意外升高 如尿量突然增加 建议每2h测血钠 作为增加溶质摄入的措施 推荐每日摄入0 25 0 5 kg尿素 添加甜味物质改善口味 药学家可制备如下袋装尿素口服剂 尿素10g 碳酸氢钠2g 柠檬酸1 5g 蔗糖200mg 溶于50 100ml水中 23 7 5 如低钠血症被过快纠正需注意什么 7 5 1 1 如果第1个24h血钠增加幅度 10mmol l 第2个24h 8mmol l 建议立即采取措施降低血钠7 5 1 2 建议停止积极的补钠治疗7 5 1 3 建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以 1小时的时间 10ml kg的速度输注不含电解质液体 如葡萄糖溶液 7 5 1 4 建议专家会诊 讨论是否可以静注去氨加压素 desmopressin 2ug 间隔时间不低于8h 24 Fordemeclocyclineandlithium thereissomeevidenceofpossibleharm soweadviseagainsttheiruseformanagementofanydegreeofchronichyponatraemiainpatientswithSIAD Althoughvasopressinreceptorantagonistsdoincreaseserumsodium theguidelinedevelopmentgroupjudgedthatbasedoncurrentevidence thesedrugscannotber