右心功能评估：现状与展望.ppt

右心功能评估现状 目录 一 右心的重要性二 右心解剖特点三 右心与左心的相互影响四 右心功能障碍病因五 右心功能障碍发病机制六 右心功能评估方法七 右心功能的评价及管理 一 右心的重要性 长期以来 对右心功能的研究远落后于左心功能 对右心结构和功能异常与心血管病的相关性的认识十分有限 以往认为 右心在心力衰竭的研究中处于次要地位 近年来 右心衰竭的研究日益得到重视 ICU中急性右心功能障碍很常见 急性压力过负荷急性容量负荷急性收缩功能降低急性右心功能障碍上述情况通过心肺相互作用影响左心 误导血流动力学支持 增加血流动力学支持的难度 导致循环障碍或加重循环障碍 增加死亡率 二 右心解剖特点 右心包括右心房和右心室右心房为不规则的六面卵圆体右心室为不规则几何形状 分为窦部 肉梁化部和圆锥部 三部分汇合处为膜部间隔界脊分隔右室流入道和流出道右心主要由RCA供血部分由LCA供血 心脏胚胎形成 三 右心与左心的相互影响 壁薄 顺应性高 收缩性差 对前负荷的反应不如左心室敏感 一定量的前负荷升高仅能使右心室每搏输出量稍有增加 对后负荷升高相对敏感 如肺动脉压急剧升高时 即使收缩功能正常 亦可发生急性右心衰竭 对强心利尿扩张血管治疗不敏感 三 右心与左心的相互影响 右心房容量大于左心房 静水压低于左心房右心室的收缩压 25mmHg 约为左心室收缩压 120mmHg 的1 6 右心室搏出功仅为左心室的1 4 左右心室血流上串联 右心室C0减少 直接导致左心室CO减少 两心室共存于一个心包中 一个心室的容积 压力改变会影响另一个心室 四 右心功能障碍病因 任何导致右心室射血功能和 或 充盈能力的因素都可引起右心衰竭 可分为三类 1 右心窒心肌收缩性下降 2 右心室负荷过重 3 心室舒张或充盈受限 四 右心功能障碍病因 1 右心窒心肌收缩性下降 右心室心肌梗死 右心室心肌梗死很少单独出现 常合并左心室下壁梗死 发生率为20 50 其中约10 的患者可出现明显的低血压 右心室心肌缺血 损伤 坏死均可引起右心室功能降低 导致右心衰竭 右心室心肌疾病 心肌病 致心律失常型右室心肌病 限制型心肌病 RCM 累及右心室时也可使右心室舒张功能下降 导致右心衰竭 心肌炎 心肌炎累及右心室时也可以引起右心衰竭 严重感染 四 右心功能障碍病因 2 右心室负荷过重右心室前负荷过重 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全等右心瓣膜病 房间隔缺损 肺静脉异位引流等 右心室后负荷过重 肺动脉高压是引起右心室压力超负荷的常见原因 右心室流出道梗阻 漏斗部肥厚 肺动脉瓣狭窄 肺动脉狭窄等 五 右心功能障碍发病机制 1 神经内分泌系统过度激活神经内分泌系统过度激活在右心衰竭的发生发展过程中 占有重要地位 各种活化的神经内分泌因子作用于心血管系统 引起右心室心肌重构 水钠潴留等 继而导致右心衰竭 交感神经系统激活 去甲肾水平增加早期有益 B受体兴奋 心收缩力增加 内脏血管收缩 血流重新分配 钠水增多有助于脏器灌注 持续有害 心率快耗氧量增加 前后负荷增加 冠脉灌注下降 钠水增多循环充血 心肌直接损伤作用 五 右心功能障碍发病机制 RAS激活 醛固酮增加 血管加压素增加 抗利尿激素 心纳素增加 有很强的利尿作用 但无法抵消RAS的作用 缓激肽增加 产生内皮依赖性释放因子即NO 有强的扩血管作用 五 右心功能障碍发病机制 2 心室重构心室重构是心力衰竭发生发展中最主要的发病机制之一 心肌损害 心脏负荷过重 导致心室肥大 扩张 在心脏扩大 肥厚过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等相应变化 也就是心室重构 肥厚心肌收缩速度下降 收缩时间增加松弛能力下降 但排空能力正常 有一定代偿作用 肥厚心肌缺血 细胞变形 纤维化 存活细胞负荷过重 心肌细胞进一步肥厚伴纤维化 恶性循环 五 右心功能障碍发病机制 3 心肌细胞凋亡 右心室心肌细胞凋亡增加是右心衰竭的重要发病机制 右心室心肌细胞凋亡使心肌细胞大量丧失 当心肌细胞数量减少到一定程度 必然会导致右心衰竭 五 右心功能障碍发病机制 4 细胞因子的作用 多种细胞因子以及细胞因子间相互作用 并与神经激素系统相互影响 促进右心衰竭的发生发展 肿瘤坏死因子 TNF 能诱发右心衰竭 在体外能减少细胞内Ca2 白介素 1能诱导心肌细胞肥厚和NO合梅表达 使NO水平升高 NO能减弱心肌细胞对 肾上腺素能激动剂的正性变力性效应 促进心肌细胞肥大与凋亡 五 右心功能障碍发病机制 5 炎症反应 炎症反应是右心衰竭的发病机制之一 贯穿右心衰竭的发生发展全过程 6 氧化应激 一定范围内的氧化应激对心肌细胞造成的损失是可以恢复的 但是超过一定限度 可导致心肌细胞凋亡或坏死 导致右心功能的下降 继而发生右心衰竭 六 右心功能评估方法 心电图X线胸片超声心动图放射性核素显像磁共振成像右心导管血流动力学检查血清BNP 六 右心功能评估方法 心电图 X线胸片 无特异性 应密切结合临床 心电图对右心袁竭诊断虽无特异性 但可提示右心房扩大 右心室肥厚 明确心律失常 急性肺血栓栓塞症 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 右心室心肌梗死 多种累及右心的心肌疾病等均具有相应的心电图改变 心电图 右心扩大即为P波为延长 V2导联P波达0 15mV II导联P波达0 25mV 右室肥大 右心衰竭即为T波双向 导致ST段的降低 aVR导联R Q 1 V1导联R S l 电轴右偏且额面平均电轴 90 六 右心功能评估方法 超声心动图是筛查右心衰病因的重要手段 也可用于病情监测 心肌做功指数 MPI 又称Tei指数 定义为右室等容收缩时间 ICT 等容舒张时间 IRT 与射血时间 ET 比值 被认为是评价右室整体功能有价值指标 且不受心率 右室形状 前后负荷等因素影响 实时三维超声 RT 3DE 可与MRI三维成像媲美 六 右心功能评估方法 超声心动图超声心动图凭借简便无创的优势 常用于心功能的随访评估 其可以通过以下几个指标评估右心功能 右心房室的大小 右室面积变化分数 FAC 三尖瓣环收缩期前移 TAPSE 右心球性功能指标Tei指数 三尖瓣反流程度 下腔静脉塌陷度 左室偏心指数 通过测定三尖瓣E Ea计算右室充盈压 上腔静脉血流频谱 通过组织多普勒测得三尖瓣环侧面平均收缩期速度 S 此外 超声心动图还可以通过斑点追踪技术测定右室游离壁纵向应变 通过三维超声分析得出右室容积及右室射血分数进一步精确评估右心功能 六 右心功能评估方法 放射性核素显像由于其辐射性 在右心功能评价中的应用不是非常广泛 同时由于核素显像由于右心房 右心室早晚期显影造成的误差以及对设备和技术的要求 使其应用受到限制 六 右心功能评估方法 磁共振成像心脏磁共振 MRI 由于其更强大的成像及分析功能 可以测定右心室大小 射血分数 活动度及与左室的关系 评价肺血管结构和功能 肺动脉搏动指数 将容积血流与压力测量相结合 还可评估右室功能与后负荷 评估心室肌张力等 有研究显示 MRI测得的右室射血分数评估患者预后比右心导管测得的肺血管阻力更为敏感 长期随访中前者的变化在反映肺高压患者的临床状况方面也比后者更有意义 可以通过血液流动过程中的相位变化测定血流速度 清晰显示血管结构 血流方向 血流动力学信息 缺点 花费高 耗时长 患者耐受性差 六 右心功能评估方法 右心导管血流动力学检查右心导管血流动力学检查 右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标还能得到反映右心功能的参数右心导管作为一种介入诊疗手段 可以更准确地测得平均肺动脉压力 mPAP 平均右房压力 mRAP 及心指数 CI RAP 15mmHg CI 2 1L min m2常提示预后不佳 六 右心功能评估方法 血清BNPNT proBNP和TroponinT可以反映心功能的变化 是目前临床常用参数 七 右心功能的评价及管理 随着重症血流动力学治疗的理论与实践的发展 已逐渐认识到 在重症疾病中与左心功能受累相比 右心功能受累更具普遍性 受累严重或未能及时纠正 将会进入到自主恶化的恶性循环 引起严重血流动力学波动及后果 故右心功能的管理在血流动力学治疗中的重要地位被认知而更加重视 在肺动脉漂浮导管广泛应用而认识右心功能的基础上 随着心脏超声技术的进步 尤其近年来重症超声的飞速发展 认识与评估右心功能愈加进步与完善 为重症血流动力学治疗过程中认识理解右心 管理右心功能提供更多的机会与可能 因此 制定重症右心功能管理专家共识有利于重症患者的深化与精准化救治 七 右心功能的评价及管理 2007年 中国 慢性心力衰竭诊断和治疗指南 没有涉及右心衰竭的诊断和治疗 2009年 加拿大心血管病学会2009心里衰竭更新共识 将右心衰竭诊断和治疗内容作为独立章节列出 2010年中国 急性心力衰竭诊断和治疗指南 仅包含了急性右心衰竭的内容 2012年6月 中国右心衰竭诊断和治疗专家共识 在 中华心血管病 杂志正式发表 2014年2月 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 包含右心衰竭的内容 2016年10月成立了重症血流动力学治疗协作组 CHTCGroup 2017年10月发表 重症右心功能管理专家共识 七 右心功能的评价及管理 参考文献 王小亭 刘大为 张宏民 等 重症右心功能管理专家共识 J 中华内科杂志 2017 56 12 962 973 朱然 王小亭 马晓春 从右心认知到右心管理 重症右心功能管理专家共识 要点解读 J 协和医学杂志 2018 9 05 407 410 重症右心功能管理专家共识 2017 2016年10月成立了重症血流动力学治疗协作组 CHTCGroup 召开工作会议 讨论相关问题 由10名重症医学专家组成工作组 每1或2名专家组成专题组 负责其中一个专题 完成相关文献的查找 阅读 专家意见的收集和共识条目初稿的书写 每个专题组中有1名专家负责把握专题内涵的学术性和临床定位 以及与其他专题的协调一致性 经过4轮的电子技术为基础的讨论 形成45条基本条目 重症右心功能管理专家共识 2017 最终综合评分以0 9计分 确定各条目的推荐强度 其中 0 3分为不推荐 4 6分为弱推荐 7 9分为推荐 在综合评分基础上 最终形成推荐意见32条 2017年9月底完成共识意见初稿 2017年10月初形成最终稿 发表于 中华内科杂志 2017 56 12 962 973 重症右心功能管理专家共识 2017 总体认识右心与容量负荷右心与肺高压右心舒张收缩功能左心对右心的影响右心与微循环静脉回流与右心 1 重症疾病中右心功能容易受累 易进入到自主恶化的恶性循环 7 67分 重症疾病如肺部病变 不同原因致肺血管收缩 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 或不合理的机械通气等均可导致急性肺动脉压升高 右心后负荷过高 左心功能不全时通过肺血管传递 引起肺循环阻力增高 增加右心后负荷 不合理的液体治疗或由于肾功能不全 液体无法排出时导致的急性容量过负荷 右心冠状动脉缺血 脓毒症 药物毒物损伤 心肌病或外科手术直接损伤等均可导致右心收缩 舒张和前后负荷的改变 而出现右心功能不全 总体认识 2 右心功能管理是重症患者血流动力学治疗的关键环节 7 69分 重症患者右心容易受累 包括最常见的重症如感染性休克 ARDS等 在疾病的发生发展中均有右心受累的表现 而右心受累后又易进入到自主恶化的恶性循环 同时由于心室间相互作用的机制 通过评估右心功能可进一步理解左心功能 并协调心室间的相互关联 因此在重症血流动力学治疗过程中 右心功能的评估管理具有重要作用 总体认识 3 液体复苏是指通过快速调整心脏和血管内的容量 改善组织灌注的液体治疗过程 正向液体复苏是指增加容量 反向液体复苏是指减少容量 7 75分 液体复苏并不是简单的液体治疗 只有在患者存在组织低灌注状态下进行的液体治疗 通过提高心输出量从而改善组织灌注的过程才称为液体复苏 心输出量的增加是评估液体复苏是否有效的唯一直接目标 否能改善组织灌注 需进一步结合血管张力 微循环改变等多方面来综合评价 但目前临床工作中液体复苏和微循环改变之间还缺乏有效可靠的评价手段 总体认识 4 应用脉压差呼吸变化率 PPV 或每搏心输出量呼吸变化率 SVV 判断容量反应性时 应注意右心后负荷的影响 7 69分 PPV或SVV是临床广泛应用的评价容量反应性的指标 患者存在容量反应性时 PPV或SVV的增加主要是因为 正压通气时胸腔压力增加导致吸呼双向周期性回流减少不同而致 PPV SVV是指记录单位时间内每次心脏冲动时的脉压差每搏心输出量 计算该时间内的变异程度 SV通过picco的脉搏轮廓技术完成 右心功能不全 尤其是肺高压时 正压通气导致跨肺压明显增加 吸呼双向周期性的右心后负荷明显变化成为PPV或SVV改变的重要的病理生理机制 而不仅仅与容量反应性有关 临床工作中 可根据PPV和SVV易受右心功能和肺高压影响的特点 联合CVP或重症超声来进行右心功能不全或肺高压的早期发现与管理 右心与容量负荷 5 单纯容量过负荷也可导致室间隔左移 使左心室舒张受限 7 58分 右心室的游离壁明显薄于左心室 这种独特的解剖结构使得右心室对压力和容量的负荷均比较敏感 前负荷和后负荷的增加均会导致右心室内压力升高 使得右心室体积增加 急性容量过负荷可导致右心增大 出现了右心室扩张 由于左右心室两者是相互依赖和交互影响的 一侧心室容积 压力的改变或一侧心肌硬度和收缩力的改变均会影响另一侧心室 右心与容量负荷 6 右心的 Starling 曲线与左心不同 正确判断右心的不同状态是进行容量治疗的关键 7 86分 布口袋 期 右心其功能有自身的特性 右心和前负荷的关系与左心并不相同 右心一般在生理情况下处于无张力容积阶段 称为 布口袋 期 此阶段情况下右心并不符合Starling曲线 若予正向液体复苏 体循环平均充盈压增加 而右心的舒张末期压力并未出现变化 体循环平均充盈压与CVP差增加 静脉回流明显增加 将静脉回流的血液泵入肺动脉 心输出量增加 Starling 期 随着静脉回流的进一步增加 右室舒张末期压力轻度增加 右心室室壁处于低张力期 称为 Starling 期 右心与容量负荷 7 重症患者右心功能改变有其自身特点 容量的调整和评估是治疗右心功能不全的重要组成部分 7 85分 重症患者右心功能容易受累 包括最常见的重症如感染性休克 ARDS 心外科手术 不合理的机械通气 不恰当的容量治疗等 在疾病的发生发展中均有右心受累的表现 重症患者的右心功能改变有其自身特点 并不完全符合 Starling 曲线 不恰当的容量治疗会导致心输出量下降和肺水肿的发生 影响患者的预后 尤其是重症右心功能不全的患者 无论是舒张功能还是收缩功能受累 右心的前负荷储备功能均明显下降 右心与容量负荷 8 反向液体复苏时 心输出量增加的前提是右心增大 但不是所有右心增大时就应进行反向液体复苏 7 31分 反向液体复苏是指通过快速减少心脏和血管内的容量 改善组织灌注的液体治疗过程 目前对右心新的认识发现 随着静脉回流的增加 右心分为无张力 低张力 高张力阶段 临床治疗中负平衡后每搏输出量的上升 并不是因为重新提高 Starling 曲线 而是通过降低右心室容积 使得左心舒张末期容积增加 而增加每搏输出量 反向液体复苏时 心输出量增加的前提是右心增大 但不是所有右心增大时即应进行反向液体复苏 右心与容量负荷 9 多种原因引起的肺血管阻力增高均可通过梗阻因素影响右心功能 7 87分 重症患者中 多种原因均可引起肺血管阻力升高 诱发急性肺心病 导致休克的发生发展 ARDS低氧引起的肺血管痉挛 高碳酸血症 高气道压 炎性因子导致的血管收缩 肺容积塌陷等均是引发肺血管阻力增加因素 影响右心功能 右心与肺高压 10 临床发现重症患者肺高压时 应首先鉴别是否为重症相关肺高压 7 51分 重症相关肺高压 重症患者中 ARDS 不适当的机械通气 低氧 严重感染 大面积肺栓塞等多种因素均会导致肺血管阻力升高 出现严重的血流动力学紊乱 这种由重症相关因素所致的肺高压称为重症相关肺高压 传统的肺高压 分为动脉性肺高压 左心疾病所致的肺高压 肺部疾病和 或缺氧所致的肺高压 慢性血栓性肺高压及其他肺动脉阻塞性疾病 未明和 或多因素所致的肺高压 当重症患者临床发现肺高压时 判断其是否为重症相关肺高压会对后续的诊断与治疗产生重大影响 右心与肺高压 11 进行机械通气前后及参数调整时 应关注右心功能改变 7 86分 机械通气对右心的影响增加胸腔内压降低右心前负荷 增加跨肺压增加右心后负荷 正常情况下 机械通气经常是右心的不利因素 ARDS患者中恰当的机械通气条件是改善肺循环阻力 降低右心后负荷的关键因素 不当的机械通气条件 较强的自主呼吸会导致跨肺压明显增加 加重肺循环阻力 增加右心后负荷 机械通气患者应常规使用重症超声评估右心功能 必要时联合肺动脉漂浮导管进行连续评估 右心与肺高压 12 重症相关肺高压合并循环衰竭时 应连续监测肺动脉压 7 65分 重症相关肺高压本身即可以因为肺血管阻力升高而导致梗阻性休克 导致重症相关肺高压的因素如ARDS 脓毒症等也常导致循环受累加重 肺动脉压力的监测非常必要 右心与肺高压 13 重症患者出现急性右心功能不全时 应考虑肺动脉压升高 7 72分 重症 感染性休克 肺栓塞 ARDS 或者心脏手术打击等 患者特有的肺动脉压升高的原因通常会导致急性右心功能不全 应引起重视 因此当右心功能不全急性加重时 肺动脉压升高是最主要的原因 应首先予以评估 右心与肺高压 14 ARDS合并急性肺心病时 俯卧位通气是降低肺循环阻力的重要措施 7 69分 降低肺循环阻力减轻右心后负荷改善氧合 右心与肺高压 15 右心功能管理应关注右心室 肺动脉耦联 7 63分 右心室 肺动脉耦联与左心室 动脉耦联相比 右心室对后负荷耐受性差 监测两者间的关系更为重要 右心与肺高压 16 重症患者右心舒张功能易受累 应用重症超声更有利于对右心舒张功能进行定量评估 7 87分 右心室舒张功能是指射血后心室接受血液充盈的能力 包括心肌的主动松弛和被动充盈两个过程 重症超声在评估右心舒张功能方面具有不可或缺的地位 右心舒张收缩功能 17 CVP作为右心充盈压力的评估指标之一 可用于评估右心舒张功能 7 23分 CVP作为循环最末端的压力 反映的是右心室舒张末期压力 右心充盈压的变化往往可反映右心舒张末容积变化 右心舒张收缩功能 18 非局灶性心包填塞的早期突出表现是右心舒张功能受累 心包填塞应注意右心房压力的升高 7 69分 弥漫性心包填塞时 由于全心包腔内压力短期内迅速增加 右心的房壁厚度和自身压力较低 极易受外界压力影响而充盈受限 右心舒张末压迅速增加 进而表现为CVP短时间内升高 心包填塞时均应密切关注右房压升高 右心舒张收缩功能 19 应重视过高的胸腔内压对右心舒张功能的影响 7 74分 胸腔内压增高影响胸段下腔静脉和右心房舒张 局部压力增高 导致静脉回流减少 胸腔内压增高会导致CVP增高 右心舒张功能的储备能力明显下降 甚至会导致急性心输出量下降 右心舒张收缩功能 20 TAPSE是反映右心收缩功能的重要参数 建议将其作为重症患者评估的常规指标 7 65分 TAPSE是反映右心收缩功能的重要参数 建议将其作为重症患者评估的常规指标TAPSE是超声心动图检查中常用的评价右心收缩功能的指标 注 TAPSE 三尖瓣环收缩期位移 右心舒张收缩功能 21 以右心保护为核心的循环管理是ARDS治疗的关键环节 7 89分 ARDS时 微血栓 动脉重构及低氧所致的血管痉挛 酸中毒及炎性因子等多种因素导致肺血管阻力增加 肺动脉压升高 同时机械通气治疗通过增加跨肺压 增加右心后负荷 均会导致急性肺心病 出现右心功能障碍 目前有专家提出以右心保护为核心的通气策略 包括限制平台压不 27cmH2O 驱动压 17cmH2O及PaCO2 60mmHg 根据右心功能来滴定呼气末正压 以及在中重度ARDS患者中采用肺复张 俯卧位通气 甚至体外膜肺氧合 ECMO 尽可能降低肺循环阻力 将其对右心的影响降到最低限度 右心舒张收缩功能 22 心脏术后右心功能受累很常见 应高度重视 7 53分 随着对右心功能不全认识的加深 逐渐发现心外术后右心受累并不罕见 一些不是针对右心的手术也会出现右心功能受累 右心舒张收缩功能 23 右心功能不全不应作为维持高CVP的常规理由 7 48分 正常生理情况下 右心主要的功能是维持较低的CVP 保证静脉回流 右心功能不全时 右心舒张功能明显降低 右心充盈受限 顺应性变差 少量的液体可能导致CVP明显升高 右心舒张收缩功能 24 当左心室扩张时 应注意左心对右心舒张功能的影响 7 71分 左右心室的相互影响在慢性的左心室扩张情况下 右心长期处于后负荷增加和舒张不全的病理生理状态 因此右心的舒张功能障碍更为明显 左心对右心的影响 25 右心室收缩力下降时 应除外左心室功能的影响 7 48分 右心室室壁较左心室薄 其肌纤维分布与左心室有差异 右心室的心肌收缩力较左心室弱 右心室的收缩力有25 依赖于左心室 左心室心肌梗死导致心源性休克的重症患者 经常出现右心室收缩力明显下降 心输出量减少 左心对右心的影响 26 右心负荷急性增加时 应警惕新发左右心间的分流 7 44分 右心的前后负荷增加常见于输液过多过快 ARDS 肺栓塞等 但还应密切关注左右心间的分流情况 ARDS患者由于右心压力明显增加 使得卵圆孔开放 造成右向左分流 右心前负荷增加的原因常见于输液过多或三尖瓣反流增加急性心肌梗死患者 需除外室间隔穿孔 左心对右心的影响 27 应重视右心功能不全所致的CVP升高对微循环血流的危害 7 65分 正常生理情况