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消化道穿孔 2019 12 29 1 患者男47岁因两天前无明显诱因出现上腹部疼痛 伴恶心 呕吐 伴发热于当地医院行腹部CT示腹腔积液 积气 给予保守治疗效果欠佳 遂来我院查体神志清精神欠佳腹膨隆未见胃肠型及蠕动波腹肌紧张全腹压痛 反跳痛肠鸣音弱既往史婴儿期药物肌肉注射致残疾脊柱侧弯右上肢活动受限 2019 12 29 2 治疗禁饮食行胃肠减压术给予保护胃黏膜 消炎 营养等药物检查血常规肝肾功凝血四项心肌酶谱心电图 2019 12 29 3 2019 12 29 4 2019 12 29 5 2019 12 29 6 病因与发病机制 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层而形成 由溃疡不断加深向深部发展穿透肌层浆膜层最后穿透胃或十二指肠壁则形成穿孔 2019 12 29 7 临床表现 症状多突发于夜间空腹或饱食后主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛迅速波及全腹病人面色苍白出冷汗脉搏细速血压下降四肢阙冷伴恶心 呕吐 2019 12 29 8 体征呈急性面容蜷曲位腹式呼吸减弱 消失腹部压痛反跳痛腹肌紧张呈 板状腹 肝浊音界缩小或消失 2019 12 29 9 辅助检查 实验室检查血常规示白细胞计数及中心粒细胞计数增加影像学检查腹部X线立位平片多数可见膈下游离气体诊断性腹部穿刺抽出液含胆汁或食物残渣 2019 12 29 10 处理原则 非手术治疗适应症 1 一般情况良好症状及体征轻的空腹状态下溃疡穿孔 2 穿孔超过24小时腹膜炎已局限 3 胃十二指肠造影证实穿孔已封闭 4 无出血 幽门梗阻及恶变 2019 12 29 12 非手术治疗治疗措施 1 禁食持续胃肠减压 2 输液营养支持予以静脉输液以维持水电解质平衡营养支持 3 控制感染全身应用抗菌药 4 给予H2受体阻断剂 抑酸药 5 严密观察病情变化 2019 12 29 13 手术治疗 1 单纯穿孔缝合术缝合穿孔处并加大网膜覆盖适用于 穿孔时间超过8小时腹腔内感染及炎症水肿严重者 以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗 不能耐受急诊状态下切除术者 2019 12 29 14 2 彻底性溃疡切除术胃大部切除术 2019 12 29 15 护理诊断 问题 疼痛与胃十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关体液不足与溃疡急性穿孔后消化液的大量丢失有关潜在并发症腹腔内残余脓肿与胃十二指肠穿孔后并发腹膜炎 2019 12 29 16 护理措施 缓解疼痛 1 禁饮食持续胃肠减压以减少胃内容物继续流入腹腔 2 体位伴休克者平卧位无休克取半卧位减轻腹壁张力和疼痛 3 使用抗菌药 2019 12 29 17 维持体液平衡 1 观察病情变化记出入量 2 静脉输液维持水电解质和酸碱平衡给予营养支持 预防腹腔内残余脓肿 1 体位无休克者取半卧位以利漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流减少毒素吸收 2019 12 29 18 2 按医嘱应用抗菌药预防感染 3 保持腹腔内引流通畅 妥善固定引流管 保持引流通畅 观察和记录引流液
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