经病病案讨论PPT课件.ppt

月经病病案讨论 第二临床医学院妇科刘铭山 1 基本资料门诊日期 2009年09月17日8 05姓名 张小莉性別 女出生日期 1964年1月5日年龄 45岁职业 中学教师婚姻 已婚主诉 阴道出血淋漓不净3 周 量多2天伴头晕现病史患者以往月经尚规则 周期尚准 30天一周期 经量中等 经行5天干净 近两年经常出现月经周期缩短 两次间隔约为14天 行经开始后先是少量出血 颜色暗红 1周后经量逐渐增多 但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净 本次月经8 24 和平时一样淋漓不尽故患者未在意 但阴道出血始终未尽 近2天出血量多如注 患者出现头晕 心慌 腹痛 经色鲜红 质稠 夹有血块 小腹微痛 头晕耳鸣 腰腿酸软 手足心热 烦热口渴 无恶寒发热 无胸闷气促 无小便清长 大便质可 无大便秘结 病案1 2 既往史否认有肝炎 肺结核等传染病史 否认有高血压 冠心病 糖尿病 慢性肾炎 血液病史 否认有手术史及外伤史 输血史 全身八大系统回顾未发现明显疾病 过敏史否认药物或食物过敏史月经史初潮 16岁 周期 30天 经期 5天 经量及伴随症状 月经量中 无痛经 平素白带量多 色黄 质稠 婚育史1992年结婚 G2P1 1994年顺产一子 A1 96年人流 人流后放置宫内节育器避孕 否认性病史 丈夫体健同居 3 个人史职业 中学英语教师 班主任 较多加班 经常熬夜备课 生活习惯 平时因工作辛苦注意保养 经常口服保健品個性 较敏感居住条件 家庭环境一般家族史母亲有糖尿病及高血压史 父亲尚体健大姐于2004年因子宫肌瘤行全子宫切除术 4 体格检查 T36 8 P90次 分R18次 分BP120 70mmHg神清 精神可 心肺听诊正常 全腹平软 下腹部无压痛 无反跳痛 叩诊移动性浊音阴性 双肾区无叩击痛 舌红少苔 脉细数 消毒下妇检 外阴正常 阴道通畅 宫颈光滑 宫体前位 大小正常 活动度一般 压痛 双附件未及异常 5 本病特点 阴道出血淋漓不净3 周 量多2天伴头晕 近两年来月经紊乱 现症见 头晕 心慌 腹痛 经色鲜红 质稠 夹有血块 小腹微痛 头晕耳鸣 腰腿酸软 手足心热 烦热口渴 无恶寒发热 无胸闷气促 大便质可 舌红少苔 脉细数 消毒下妇检 外阴正常 阴道通畅 宫颈光滑 宫体前位 大小正常 活动度一般 压痛 双附件未及异常 6 初步的诊治 中医诊断 崩漏证型 肾阴虚证方剂 左归丸加减 7 8 宋子琪 女 26岁 文员 门诊号 61100222009年9月17日9 00就诊 9 现病史 患者12岁月经初潮 月经周期28 30天 经期5 7天 量中 色暗红 夹血块 初潮后即有痛经 时轻时重 重时伴呕吐 腹泻 冷汗出 偶需服止痛片止痛 上次月经8月16日 21日 量色质如常 前两天外出刚好下大雨衣服全湿透 昨晚同房 今早发现阴道流血 量不多 如月经第一天量 色暗红 无血块 6时许 觉下腹剧痛 持续不解 全下腹均痛 伴头晕 汗出 呕吐2次 为胃内容物 大便已2次 质烂 外阴坠痛 10 主诉 你们认为主诉是什么 下腹剧痛3小时 11 入院时症见 神清 精神疲倦 面色青白 恶寒肢冷 无发热 作闷欲吐 口淡 爪甲淡暗 指关节肤色暗 无胃脘痛 下腹冷坠痛 喜温喜按 阴道流血量少 色暗黑 有小血块 见有小膜样组织物排出 腰酸 大便溏 小便清长 既往史 发现左附件肿物2年 定期妇科B超检查提示该肿物缓慢增大 23 8单位体检时妇科B超示 子宫未见明显异常 左卵巢稠液性包块 考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大 5 0 6 0 5 3cm 否认肺结核 肝炎等传染病史 否认高血压 糖尿病等内科病史 否认外伤 输血史 过敏史 否认药物或食物过敏史 12 经带胎产史 12岁月经初潮 月经周期28 30天 经期5 7天 量中 色暗红 夹血块 有痛经 时轻时重 重时伴呕吐 腹泻 冷汗出 偶需服止痛片止痛 LMP16 21 8 量色质如常 平时白带不多 色白 量中等 无异味 结婚1年 G1P0A1 2009年1月 平时避孕套避孕 丈夫体健同居 暂无生育要求 个人史 无吸烟 喝酒等不良嗜好 工作劳累 喜沐足 家族及遗传病史 父亲有高血压病史 母亲曾因子宫腺肌症而行全子宫切除术 13 可能的诊断是 痛经 左卵巢囊肿蒂扭转 左卵巢囊肿 或卵巢黄体 破裂 异位妊娠 急性盆腔炎 急性阑尾炎 急性胃肠炎 14 体格检查 T36 8 P90次 分R20次 分BP80 50mmHg神清 痛苦面容 皮肤湿冷 心肺听诊正常 全腹平软 下腹部正中轻压痛 无反跳痛 叩诊移动性浊音阴性 双肾区无叩击痛 舌紫暗 苔白 脉紧涩 消毒下妇检 外阴正常 阴道通畅 宫颈光滑 宫体前位 大小正常 活动度一般 压痛 左附件可扪及一囊性包块约5 6 5cm 边界清 活动可 压痛 右附件未及异常 15 进一步检查 血细胞分析 尿妊娠酶试验 阴性 16 17 妇科B超示 子宫未见明显异常声像 左卵巢稠液性包块 考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大 5 0 5 8 6 3cm 18 本病例特点 主诉 下腹剧痛2小时 症状 恶寒 无发热 下腹冷坠痛 喜温喜按 阴道流血量少 色暗黑 有小血块 小膜样组织物排出 体检 全腹平软 下腹部正中轻压痛 无反跳痛 叩诊移动性浊音阴性 妇检 宫体前位 大小正常 压痛 左附件可扪及一囊性包块约5 6 5cm 边界清 活动可 压痛 妇科B超示 左卵巢稠液性包块 考虑左卵巢巧克力囊肿可能性大 5 0 5 8 6 3cm 尿妊娠酶阴性血细胞分析 血沉 C反应蛋白正常 根据1 应考虑相关的痛证疾病 如痛经 急性盆腔炎 急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转等 根据2 初步考虑痛经或异位妊娠 可初步排除阑尾炎 盆腔炎 根据3 排除异位妊娠 阑尾炎 卵巢囊肿破裂或蒂扭转 根据4 考虑痛经 证实卵巢囊肿存在 但可排除卵巢囊肿破裂 蒂扭转 排除急性盆腔炎 根据5 证实卵巢囊肿存在 排除异位妊娠 根据6 排除异位妊娠 根据7 排除急性盆腔炎 阑尾炎 排除卵巢破裂 异位妊娠破裂腹腔内出血 20 中医诊断 中医诊断 1 痛经2 症瘕西医诊断 1 痛经2 左卵巢巧克力样囊肿 21 病因病机 你认为病因是什么 病因 工作劳累 素体阳虚 近日感寒 复习 痛经常见证型 气滞血瘀 寒湿凝滞 阳虚内寒 湿热瘀阻 气血虚弱 肝肾亏损 22 辨证分析 入院时症见 神清 精神疲倦 面色青白 恶寒肢冷 无发热 作闷欲吐 口淡 爪甲淡暗 指关节肤色暗 无胃脘痛 下腹冷坠痛 喜温喜按 阴道流血量少 色暗黑 有小血块 见有小膜样组织物排出 腰酸 大便溏 小便清长 舌紫暗 苔白 脉紧涩 23 辨证分析 面色青白 恶寒肢冷作闷欲吐 口淡 大便溏下腹冷坠痛 喜温喜按腰酸 小便清长阴道流血量少 色暗黑 有小血块 见有小膜样组织物排出爪甲淡暗 指关节肤色暗舌紫暗 苔白 脉紧涩 寒凝 脾阳虚 寒凝血瘀 肾阳虚 血瘀 血瘀 血瘀 到底属阳虚内寒 还是寒凝血瘀 24 辨证论治 阳虚内寒证常见舌脉 舌淡胖 苔白润 脉沉本病患舌脉 舌紫暗 苔白 脉紧涩 故可认为 属本虚标实 脾肾阳虚为本 寒凝血瘀为标 目前瘀重于寒 中医证型 寒凝血瘀治法 温经散寒 化瘀止痛方剂 少腹逐瘀汤小茴香15蒲黄10吴茱萸3五灵脂10干姜30台乌15肉桂3 焗服 25 辨证论治 观察疗效 腹痛解除恶寒 肢冷消失爪甲 指关节肤色由暗转为红色脉象由紧涩转为缓和下一步治疗 补肾健脾固本 26 27 姓名 叶玟性別 女出生日期 1978年7月8日年龄 31岁职业 外企销售婚姻 已婚身高 160cm体重 72kg门诊日期 2009年9月17日9 10 病案3 28 主诉 月经量少2年 停经7月 现病史患者14岁初潮 周期尚准 经量中等 近两年逐渐出现月经量少甚至点滴即净 颜色暗红 近半年来月经停闭 体重上升 下腹胀满 白带量时多时少但均如白粥状 末次月经2009年2月5日 现症见 胸闷 喉中带痰 神疲倦怠 胃纳欠佳 口干欲饮 大便干结 夜寐不佳 心烦梦多 29 既往史否认有肝炎 肺结核等传染病史 否认有高血压 冠心病 糖尿病 慢性肾炎 甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史否认有手术史及外伤史 预防接种按时完成 过敏史 否认药物或食物过敏 个人史职业 婚前在国企工作 2007年婚后转入外企销售工作经常熬夜加班 生活习惯 饮食无规律 工作忙时常吃快餐 无烟酒嗜好 但喜饮咖啡 运动较少個性 较敏感 近年来情绪较易急躁居住条件 家庭环境良好 30 月经史初潮 16岁周期 30 60天经期 2 4天经量及伴随症状 月经量少 无痛经2000年患者曾有类似闭经史 服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常 婚育史2007年结婚 2008年起未避孕至今但亦未怀孕 否认人流名 31 四诊 望诊 闻诊 切诊望诊 精神尚可 体型肥胖 面色白皙 唇色淡紅面部见较多痘痕 毛发较油腻 舌诊 舌体胖大 微有齿痕 舌中后苔黃白腻闻诊 回答切题 声音有力 未闻及异味切诊 脉沉滑体格检查神情 体形肥胖 身高160cm 体重72kg 面部痤疮 鼻翼部及头发较油腻 腋下及外阴部体毛较浓密 颈部 背部 腹股沟处呈黑褐色色素沉着 甲状腺无肿大 心肺及腹部体检无异常 32 妇科检查外阴 已婚式 阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连阴道 通畅 白带量少 质地粘稠宫颈 光滑子宫 前位 大小正常 活动可 压痛双侧附件区 未触及明显包块 卵巢稍大质地中等 无压痛 33 实验室检查 2009年9月5日B超提示 子宫大小50 43 40mm3双侧卵巢 40 30 30mm3 左 42 38 29mm3 右 卵巢表面见 12个液性小暗区10 12mm3 34 诊断思路 目前资料来看可能的诊断有那些 你作出这些诊断的推理过程是怎样的 所支持的各种诊断依据分别为何 对于所做的诊断有那些情况需要进一步鉴别诊断 为什么 还需要做那些检查及诊断性治疗 为什么 中医诊断以及辨证论治为何 请提出你的理 法 方 药 35 尿HCG 就诊前2个月BBT水平 单相空腹血糖 5 6