肌肉疾病PPT课件.ppt

肌肉疾病 中南大学湘雅三医院神经内科 1 第一节概述 肌肉疾病是指骨骼肌本身或神经 肌肉接头间传递障碍所引起的疾病 临床表现主要为肌无力 肌张力低下或强直 肌萎缩或肥大 腱反射减低或消失 不伴有感觉障碍和肌束震颤 2 第一节概述 突触的结构 一个运动神经元的轴突可分出许分支 分别与所支配的肌纤维形成突触 突触前膜 神经末梢 和突触后膜 肌膜 间形成突触间隙 神经末梢无髓鞘 略显膨大 内含许多突触囊泡 囊泡中贮满乙酰胆碱 Ach 突触后膜则形成许多皱摺形凹陷 每个皱摺的隆起部分存在许多Ach受体 AchR 3 第一节概述 神经肌肉接头的传递过程是电学和化学传递相结合的过程 包括电冲动从神经轴突传到神经末梢 Ca 内流使突触囊泡按全或无定律释放Ach入突触间隙 1 3的Ach分子弥散到突触后膜与AchR结合 产生终板电位 达到一定幅度引起动作电位 1 3Ach被突触间隙的胆碱酯酶破坏而灭活 其余1 3被突触前膜重新摄取 4 第一节概述 5 第二节重症肌无力 重症肌无力 myastheniagravis MG 是乙酰胆碱受体抗体 AChR Ab 介导的 细胞免疫依赖及补体参与的神经 肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病病变主要累及乙酰胆碱受体 AChR 临床特征 部分或全身骨骼肌易疲劳 呈波动性肌无力 活动后加重 休息后减轻 晨轻暮重 6 第二节重症肌无力 病因及发病机制体内产生了AchR抗体 在补体的参与下和AchR发生免疫应答 破坏了大量的AchR 导致突触后膜传递障碍而产生肌无力约80 90 患者血清中可测到烟碱型AchR抗体 这种抗体为特异性抗体 7 第二节重症肌无力 病因及发病机制常见胸腺异常 15 合并胸腺瘤 70 合并胸腺肥大 胸腺中肌样细胞 有横纹并载有AchR 在某些个体 由于某种原因致AchR构型变化 刺激机体免疫反应 产生抗体相当多MG患者合并其它自身免疫性疾病 如 甲亢 SLE 类风湿性关节炎 恶性贫血 天疱疮等 8 第二节重症肌无力 病理肌细胞本身的变化不明显 可见灶性坏死 肌纤维和小血管周围可见淋巴细胞浸润 称为 淋巴溢 慢性病变性可见肌萎缩 电镜下见突触后膜皱摺变少 突触后膜平坦 突触间隙加宽约70 成人型MG患者的胸腺不退化 重量较成人重 多数病例可见胸腺淋巴滤泡增生 生发中心增多 部分合并胸腺 9 第二节重症肌无力 临床表现 患病率 4 3 6 4 10万 南方发病率较高男 女 2 3二个高峰 1 20 40岁 女性多 2 40 60岁 男性多 多合并胸腺瘤 警惕诱因 感染 精神创伤 疲劳 妊娠等 也可诱发危象 10 第二节重症肌无力 临床表现症状波动晨轻暮重骨骼肌受累无力肌群不符合某一神经或神经根支配区 11 第二节重症肌无力 临床表现起病隐袭常见首发症状 为眼外肌不同程度的无力 上睑下垂 眼球活动受限 复视 瞳孔括约肌不受累 眼外肌力弱可由单眼开始 以后累及双眼 或双眼同时发病 两侧程度可不对称其他骨骼肌可受累 咀嚼肌 咽喉肌受累 咀嚼进食 吞咽困难 饮水呛咳 说话无力带鼻音面肌受累 表情困难 闭眼 示齿无力胸锁乳突肌 斜方肌四肢肌肉受累 12 第二节重症肌无力 临床表现少数病例可自然缓解 多发生在起病后2 3年内 个别病例呈暴发型 多数迁延数年至数十年 靠药物维持相当数量合并胸腺肥大或胸腺瘤 部分病例合并甲亢等自身免疫疾病 13 第二节重症肌无力 Osserman分型 I型眼肌型 病变限于眼外肌 出现上睑下垂和 或 多视 良性 对药物的敏感性较差IIA型轻度全身型 从眼外肌开始 慢慢波及四肢和球部肌肉 呼吸肌不受累 IIB型中度全身型 症状较2A型重 常有复视 上睑下垂 吞咽困难 呐吃 四肢无力III型重症激进型 发病急 6个月高峰 常出现球部肌肉瘫痪 肌无力危象 死亡率高IV型迟发重症型 从IIA型或IIB型发展而来 2 3年后转化为此型 常合并胸腺瘤 预后差V型伴肌萎缩型 少数人有肌萎缩 14 第二节重症肌无力 根据发病年龄 性别 是否伴发胸腺瘤 AchR Ab阳性 HLA相关性及治疗反应等综合评定 将MG分为两个亚型具有HLA A1 A8 B8 B12和DW3抗原的MG患者多为女性 20 30岁起病 合并胸腺增生 AchR Ab检出率较低 早期胸腺手术效果较好具有HLA A2 A3抗原的MG患者多为男性 40 50岁起病 多合并胸腺瘤 AchR Ab检出率较高 皮质类固醇疗效较好 15 第二节重症肌无力 辅助检查血尿常规 脑脊液 正常胸部X线和CT 可发现胸腺瘤 胸腺增生电生理检查 神经肌肉传递障碍 3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应 眼肌型阳性率低 正常不能排除AchR Ab滴度 85 90 全身型 50 60 眼肌型增高 临床症状与抗体滴度不一致 16 第二节重症肌无力 诊断主要侵及骨骼肌晨轻暮重疲劳试验抗AchE药物神经重复频率刺激检查AchR抗体滴度测定 17 第二节重症肌无力 诊断疲劳试验 18 第二节重症肌无力 诊断抗AchE药物 腾喜龙试验 10mg稀释至1mL 静注2mg时症状无变化 则将其他8mg注入 症状迅速缓解为阳性 持续10分钟恢复原样新斯的明 N受体 试验 0 5 1mgim 一般成人需1mg 20分钟症状明显减轻为阳性 持续2个小时左右 M受体 阿托品0 5 1mgim 19 20 第二节重症肌无力 诊断神经重复频率刺激检查 停用新斯的明17小时后进行 低频2 3HZ 和高频10HZ以上重复刺激尺神经 面神经和腋神经可出现肌动作电位波幅递减 幅度10 以上为阳性 80 病例阳性 22 第二节重症肌无力 治疗AchE抑制剂 改善症状 不影响基础疾病的进程吡啶斯的明 60mg 120mg tid tod 作用时间6 8小时 副作用包括腹痛 腹泻 恶心 流涎 支气管分泌物增多 流泪 瞳孔缩小 出汗等 可用阿托品对抗 注意 所有抗AchE药物应找个体差异 决定从小剂量开始 保持最佳效果和维持进食能力等标准为度 23 第二节重症肌无力 治疗免疫抑制剂硫唑嘌呤 严重的或进展型病例尽管做了胸腺切除术 并用抗胆碱酯酶药症状改善不明显者可试用 2 3mg kg d 自1mg kg d开始注意副作用骁悉 选择性抑制T和B淋巴细胞增生 1g bid 口服 起效慢 副作用少 24 第二节重症肌无力 治疗血浆置换 用于病情急骤恶化或肌无力危象患者可暂时改善症状 或胸腺切除术前处理 疗效持续数日或数月 昂贵免疫球蛋白 0 4mg kg d 静脉滴注 连用3 5d 用于各型危象 25 第二节重症肌无力 治疗胸腺切除 60岁以下者 适用于全身型 通常可使症状改善或缓解 疗效常在数月或数年后出现 80 无胸腺瘤者也有效 眼肌型无胸腺瘤不考虑手术 若有复视可考虑手术 症状严重者需症状改善后再手术 26 第二节重症肌无力 注意 避免使用加重神经 肌肉传递障碍的药物 因均有箭毒样作用 如氨基甙类 链霉素 庆大霉素 卡那霉素等 红霉素 紫霉素 多粘菌素等有呼吸抑制作用禁用 奎宁 可待因 杜冷丁 吗啡 氯丙嗪 27 重症肌无力危象定义 MG患者急骤发生呼吸肌严重无力 不能维持换气功能 包括肌无力危象 胆碱能危象 反拗危象需紧急处理 第二节重症肌无力 28 第二节重症肌无力 危象鉴别肌无力危象胆碱能危象反拗危象苍白无有无瞳孔正常或稍大小正常流涎无有无出汗无有无腹痛无有无肌束震颤无有无恶心 呕吐无有无腾喜龙试验有效加重无反应处理加大AchE抑制剂剂量停用AchE抑制剂停用AchE抑制剂 29 第二节重症肌无力 常用护理诊断 措施及依据1 生活自理缺陷2 营养失调3 潜在并发症重症肌无力危象4 语言沟通障碍5 恐惧6 清理呼吸道无效 30 第二节重症肌无力 保健指导 1 保持乐观情绪2 按医嘱正确服药3 预防感冒4 合理饮食5 避免疲劳6 病情加重时及时就诊 31 第二节周期性瘫痪 定义 以反复弛缓性肌无力或麻痹为特点的一组疾病 发作时大都有血清钾的改变 发作间期肌力正常 可分为三种类型 低钾型 高钾型 正常钾型 临床以低钾者常见由甲亢 醛固酮增多症 肾衰 代谢性疾病所致低钾而瘫痪者称为继发性周期瘫痪或低钾性瘫痪 32 第二节周期性瘫痪 病因和发病机制低血钾型周期性瘫痪 是常显性遗传性钙通道病 可为家族性 我国以散发多见高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪属于骨骼肌钠通道病 33 第二节周期性瘫痪 病理肌浆网空泡化 肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔 空泡内含透明液体及少数糖原颗粒 34 第二节周期性瘫痪 临床表现任何年龄可发病 多在青壮年期发病 男多于女 年龄增长发作次数可减少常在夜晚或晨醒时发病 肌无力常由双下肢开始 后延及双上肢 对称 近端重 心率慢 室早 血压增高 持续6 24小时 可长达1周 病前可有肢体疼痛 感觉异常 口渴 多汗 少尿神清 呼吸 吞咽 眼球活动 发音常不受影响 严重者可累及呼吸肌 括约肌功能正常 发作频率不等诱因 饱食 剧烈运动 寒冷 酗酒 感染 创伤 激动 药物 胰岛素 肾上腺素 皮质类固醇 大量葡萄糖 35 第二节周期性瘫痪 辅助检查血清钾低于3 5mmol L以下 可低至1 23 5mmol L 尿钾也减少 血钠可升高EEG可见T波低平 倒置 U波出现ST段下移 36 第二节周期性瘫痪 诊断及鉴别诊断诊断 发作性 临床表现 发作时低血钾 补钾及醋氮酰胺治疗有效鉴别诊断 除甲亢外还需排除其他疾病 如原发醛固酮增多症 肾小管酸中毒 应用噻嗪类利尿剂 皮质类固醇等 肠道疾病 癔病性瘫痪 格林 巴利综合征 37 第二节周期性瘫痪 治疗发作时 10 的氯化钾或枸酸钾20 50ml顿服 24小时总量10g 无效继