神经症与分离性障碍PPT课件.ppt

神经症与分离性障碍 兰州石化总医院任东 1 基本概念 焦虑 是一种以显著的负性情绪 紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态 恐惧 是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应 具有很强的逃避倾向 并伴随着交感神经系统的活动增强 两者的区别 恐惧的认知成分是对清晰的 特定的危险的认识 而焦虑的认知成分则是对弥散的 不确定的危险的预期 2 没有焦虑的生活和没有恐惧的生活一样 并不是我们真正需要的 一定程度的焦虑是有用和可取的 甚至是必须地 焦虑是对生活持冷漠态度的对抗剂 是自我满足而停滞不前的预防针 它促进个人的社会化和对文化的认同 推动着人格的发展 3 第一节概述 神经症neurosis 一组精神障碍主要表现 焦虑 抑郁 恐怖 强迫 疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍 病程大多迁延ICD 10几乎完全抛弃了神经症这一概念 将这类疾病肢解为七种不同的障碍 称之为神经症性 应激相关和躯体形式障碍 4 一 神经症性障碍的共性 一般没有明显或持续的精神病性症状症状无相应的器质性病变作基础患者对疾病体验痛苦 多数自知力较好 有现实检验能力 求治欲望强烈 社会功能不同程度受损与正常相比 与重性精神障碍相比较好发病常与心理社会因素有关 病前有一定的易患素质基础和个性特征 5 二 神经症性障碍的分类与鉴别 分类 本章内容恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍神经衰弱分离性障碍 6 鉴别 器质性精神障碍 有明确的器质性病因 有器质性精神障碍的症状 可有精神病性症状 精神病性障碍 精神精神分裂症患者常漠视自身症状 缺乏自知力 社会功能受损相对较严重 伴有精神病性症状 心境障碍应激相关障碍致病因素常是重大的生活事件 7 神经症的诊断 神经症总诊断症状标准 至少下列1项恐惧 强迫症状 惊恐发发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症状 神经衰弱症状严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医病程标准 符合症状标准至少3个月 惊恐发作另有规定排除标准 器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍与偏执性精神障碍 心境障碍 8 三 神经症的治疗原则 药物治疗抗焦虑药抗抑郁药促神经代谢药 心理治疗共同因素 人际性 社会性 情感性因素认知行为治疗和人际关系治疗 9 第二节恐惧症phobia 定义 过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现 患者明知过分或不合理 但仍反复出现 难以控制 恐惧发作时伴明显的焦虑和自主神经症状 患者极力回避导致恐惧的客观事物或情境 或带着畏惧忍受 因而影响正常活动 性别 女多于男病程 迁延 有慢性化趋势 10 一 病因与发病机制 遗传因素 广场恐惧症具有家族遗传倾向 神经生化 去甲肾上腺素功能失调心理社会因素 条件反射 精神刺激 11 二 临床表现 场所 广场 恐惧症agoraphobia社交恐惧症socialphobia特定恐惧症specificphobia 12 广场恐惧症 是恐惧症中最常见的一种 主要表现为对某些特定环境的恐惧 如广场 密闭的环境和拥挤的公共场所等 13 场所恐惧症 14 社交恐惧症 中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视 回避社交 在极端情况下可导致社会隔离 15 特定恐惧症 患者的恐惧限于特定的情景 如害怕接近特定的动物 害怕高处 黑暗 飞行等 特定恐惧一般在童年或成年早期就出现 如不加治疗 可以持续十年以上 16 三 诊断和鉴别诊断 一 诊断要点 有一定对象 恐惧 回避 难控制1 符合神经症的共同特征2 以恐惧症状为 同时符合以下4项症状对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称发作时有焦虑和植物神经紊乱症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分或不必要 但无法控制3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状4 病程持续1月以上5 导致个人痛苦及社会功能损害6 排除广泛性焦虑症 疑病症 抑郁障碍和精神分裂症 躯体疾病 17 二 鉴别诊断 正常恐惧 其他类型神经症焦虑症 非境遇性 发作性强迫症 源于内心疑病症 过分关心身体状况抑郁障碍颞叶癫痫 18 四 治疗原则 行为疗法 是治疗恐惧症的首选疗法 系统脱敏法 暴露冲击法对恐惧症效果良好 基本原则 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系 对抗回避反应 药物治疗 药物对单纯恐惧一般没有效果 抗焦虑剂 受体阻滞剂 SSRI类抗抑郁剂有一定疗效 19 第三节惊恐障碍Panicdisorder 定义 又称急性焦虑障碍 其特点是发作的不可预测性和突然性 反应程度强烈 焦虑 紧张十分明显 患者常体会到濒临灾难性结果的害怕和恐惧 发作后常迅速终止 20 一 病因和发病机制 遗传因素 惊恐障碍具有家族性 神经生物学 5 HT系统在惊恐障碍中扮演重要角色 心理社会因素 有研究提示儿童期与父母依恋关系的破裂与成年虎惊恐障碍发作有关 儿童期和成人期负性生活事件的发生也与惊恐障碍明显相关 21 二 临床表现 在无特殊恐惧性处境时 突然的 惊恐体验 濒死感或失控感严重自主神经功能紊乱症状心脏症状呼吸系统症状神经系统症状人格解体或现实解体起病急骤 终止迅速预后较好 22 三 诊断与鉴别诊断 诊断标准1 符合神经症的共同特征2 以惊恐发作为主要临床相 1 无原因突然发生的强烈惊恐 伴濒死感或失控感 2 发作时有严重的自主神经症状 3 发作不可预测 发作时意识清晰 事后能回忆3 每次发作短暂 不超过2小时 发作时明显影响日常活动 4 一个月内至少发作3次 或首次发作后继发害怕 再发作的焦虑持续一个月5 排除心血管病 低血糖 内分泌病 药物戒断反应 23 鉴别诊断排除躯体疾病导致的惊恐发作出现在其他恐惧症中的惊恐发作继发于抑郁障碍的惊恐障碍 24 四 治疗 治疗目标是减少或消除惊恐发作 改善期待性焦虑和回避行为 提高生活质量 药物治疗苯二氮卓类 起效快 但长期用药易导致依赖 SSRIs SNRIs三环抗抑郁药 TCAs 氯丙帕明 认知行为治疗 三步法 让患者了解惊恐发作和发作的间歇性即回避过程 内感性暴露 认知重组 疗效和药物相当 25 第四节广泛性焦虑障碍 基本特征为广泛化和持续性焦虑 不局限于特定的外部环境 症状高度变异 常有自主神经紊乱 肌肉紧张 运动性不安等 26 一 病因 遗传因素 神经生物学因素 GABA NE 5 HT心理因素 条件反射 内心冲突 应激事件 27 二 临床表现 精神性焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核心 自由浮动性焦虑 free floatinganxiety 预期焦虑 apprehensiveexpectation 警觉性增高 躯体性焦虑 表现为运动性不安与肌肉紧张自主神经功能紊乱 其他 28 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点 1 符合神经症的共同特征2 以持续的广泛性焦虑为主 符合 1 经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧 或提心吊胆 或精神紧张 2 伴自主神经症状或运动性不安 3 患者社会功能受损 因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 4 上述临床症状至少已6个月5 排除躯体疾病 兴奋药物过量 镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应 其他精神障碍伴发的焦虑 29 二 鉴别诊断 躯体疾病所致的焦虑症状药物性焦虑 用药史精神疾病所致焦虑精神分裂症抑郁症其他神经症伴有焦虑 30 2019 12 29 31 四 治疗 药物治疗抗焦虑剂 苯二氮卓类抗抑郁剂 肾上腺素受体阻滞剂心理治疗健康教育 认知治疗 行为治疗 32 第五节强迫障碍 定义 是以强迫思维和强迫行为主要临床相 其特点是由意识的自我强迫与反强迫并存 两着强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦 患者体验到的观念和冲突来源于自我 但违反自己的意愿 需极力抵抗 却无法控制 病前常有强迫性格 起病多在童年 33 一 病因和发病机制 遗传 生化 5 HT脑病理学 生化 5 HT功能异常社会心理因素 34 二 临床表现 强迫观念 强迫思维 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫联想 强迫回忆 强迫意向强迫行为 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫计数 强迫询问回避行为 可能是强迫障碍最突出的症状 35 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点1 症状标准 符合神经症的共同症状 以强迫症状为主 1 强迫思想 强迫观念 回忆 表象 强迫性对立观念 穷思竭虑 害怕丧失自我调控能力 2 强迫行为 动作 反复洗涤 核对 检查 询问等 3 强迫起源于自己内心 4 症状反复出现 病人认为没意义并感不快或痛苦 试图抵抗但无效3 严重程度 社会功能受损4 病程标准 至少3个月5 排除标准 36 二 鉴别诊断 正常的重复或仪式动作精神分裂症中的强迫症状焦虑症和抑郁症的强迫症状脑器质性精神障碍 37 四 治疗 药物治疗 抗抑郁剂 氯米帕明 SSRIs 心理治疗 行为治疗 38 第六节躯体形式障碍 持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征包括 躯体化障碍 somatizationdisorder 2年以上未分化的躯体形式障碍 半年以上2年以下 不那么典型和严重疑病障碍 hypochondriasis 躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍等其他 39 一 病因 患者生活中存在的现实冲突可能是患病的重要原因 症状的出现可能可以控制他人的行为 并引起他人的关注 同情和照顾 因此患病后的环境可能对疾病的持续起到强化作用 但患者意识不到 也不愿承认这一点 躯体化障碍的患者多为女性 主要来自低社会群体 40 二 临床表现 一 躯体化障碍somatizationdisorder 多种 反复出现 经常变化的躯体不适症状疼痛胃肠道症状泌尿生殖系统呼吸 循环系统神经系统症状 41 二 未分化的躯体形式障碍 临床表现 症状多变性 类似躯体化障碍 但不够典型 病程 半年以上 不足2年 三 疑病症hypochondriasis对自身状况过分关注 认为自己患某种严重的躯体疾病虽查无实据 仍四处求医躯体变形障碍 42 四 躯体形式的自主神经功能紊乱 自主神经兴奋症状部位不定的疼痛 烧灼感 沉重感 紧束感 肿胀感患者坚持某器官或系统患病 痛苦无证据 不相信医生解释 43 五 躯体形式的疼痛障碍 持续而严重的疼痛不能用生理过程或躯体障碍解释患者痛苦社会功能受损情绪冲突或心理社会问题导致常见部位 头 面 腰背 腹 高峰年龄 30 50岁女性多见 44 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断1 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以躯体症状为主 至少有下列一项 对躯体症状过分担心 严重性与实际情况明显不相称 但不是妄想 对身体健康过分担心 但不是妄想 3 反复就医或要求医学检查 但 2 严重标准 社会功能受损3 病程标准 4 排除标准 其他神经症性障碍 抑郁症 偏执性精神病 精神分裂症 45 二 鉴别诊断 躯体疾病继发疑病症状抑郁症精神分裂症早期焦虑及相关障碍 46 四 治疗 治疗时应注意的问题 重视医患关系 重视连续的医疗评估 重视心理和社会因素评估 适当控制患者的要求和处理措施 药物治疗心理治疗 47 第七节神经衰弱neurasthenia 定义 是指由于长期处于紧张和压力下 出现精神易兴奋 脑力易疲乏现象 常伴情绪症状 易激惹 易烦恼 易紧张 睡眠障碍 肌肉紧张性疼痛等 这些症状不能归因于脑 躯体疾病及其他精神疾病 病程 多迁延 48 二 临床表现 精神易兴奋脑力和体力易疲劳情绪症状 易激惹 易烦恼 易紧张短暂 轻度的焦虑 抑郁心理生理症状 紧张性疼痛 睡眠障碍其他 49 二 诊断 1 符合神经症的共同特征2 以脑功能衰弱症状为主要临床相 1 衰弱症状 如脑力易疲乏 感到没有精力和脑力迟钝 注意不集中或不能持久 感到记忆差 工作效率下降 体力易疲劳 2 兴奋症状 容易精神兴奋 表现为回忆和联想增多而且控制不住 兴奋伴有不快感而没有言语动作增多 3 情绪症状 易激惹 易烦恼 易紧张 可伴 4 紧张性疼痛 紧张性头痛或肢体肌肉酸痛 5 睡眠障碍 入睡困难 多梦 醒后不解乏 睡眠感丧失 睡眠觉醒节律紊乱 50 鉴别诊断 恶劣心境障碍焦虑症精神分裂症 51 四 治疗 药物治疗心理治疗认知疗法放松疗法森田疗法其他 52 第八节分离性障碍 ICD 10中癔病的概念已被废弃 取而代之的是分离 转换 性障碍 疾病的共同特点 是丧失了对过去的记忆 身份意识 即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合 患病率 3 6 女性多见预后较好 60 80 的患者可在一年内自发缓解 53 一 病因和发病机制 遗传 不一致心理因素 关系密切 对应激事件的经历和反应时引起本病的重要因素 幼年创伤性经历 精神或躯体虐待等 人格特点 暗示性 自我中心 表演性 情感性 幻想性等特征 社会文化 社会文化及变迁 生活环境封闭 文化程度低等都是易感因素 54 二 临床表现 一 分离 转换 性障碍共同特点 部分或全部丧失对过去的记忆或身份 可恢复或发泄性情感爆发发作性病前心理因素明显可因病受益 55 临床症状分离性遗忘 突然出现的不能回忆自己的重要事情 可以是选择性或部分性 分离性漫游 突然出走 意识范围缩小 清醒后不能完全回忆 分离性木僵 常常在精神创伤后出现 表现为长时间的维持固定的姿势 出神与附体 暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识 对过程有部分或全部遗忘 仿佛被另一个人代替 56 分离性运动和感觉障碍分离性运动障碍 肢体瘫痪痉挛发作 局部肌肉的震颤 抽动或痉挛 肌阵挛 行走不能 失音症分离性抽搐dissociativeconvulsions分离性感觉障碍 感觉过敏 感觉缺失 感觉异常 癔症球 视觉障碍 失明 听觉障碍 失聪 57 二 特殊表现形式 多重人格主要表现为患者存在两种或更多中完全不同的身份