肺栓塞院内PPT课件.ppt

流行病学 美国发病率约60万 年 1 3死亡国内无确切的流行病学资料阜外医院报告 900例心肺血管疾病尸检资料 肺段以上大血栓堵塞100例 11 定义 肺栓塞 各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括 血栓栓塞症脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞常见的有潜在致命性的肺疾病 正常血液循环 概念 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 来自静脉系统或右心的血栓栓子进入肺循环造成其分支堵塞 引起的一系列病理生理变化导致的临床综合征 PTE的原因深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 概念 急性肺栓塞常常继发于下肢深静脉血栓 deepvenousthrombosis DVT 髂 股静脉的近端血栓患者40 可并发肺栓塞 肺栓塞往往发生于DVT形成后3 7天肺栓塞发生后10 症状出现后1小时内猝死5 10 低血压或休克超过50 右心衰竭或心肌损伤 0 5 5 发展为慢性栓塞性肺动脉高压 病在腿上 险在肺里 急性肺栓塞诊治的规范化及流程 正常血液循环 一 症状 1 呼吸困难 2 咯血肺栓塞三联征 3 胸痛 4 晕厥 可为唯一或首发症状 二 体征 1 呼吸频率快 2 紫绀 3 血压下降甚至休克 4 DVT体征 如下肢肿胀 相关检查 相关检查 心脏彩超右心增大肺动脉压升高下肢静脉彩超可见血栓 血液检查 血气分析 Pa02下降 D 二聚体 阳性 影像 CT肺动脉造影 CTPA 核素显像V Q不匹配 诊断 诊断程序疑诊确诊求因 2019 12 29 13 诊断 首要的是提高对PTE的诊断意识 一 疑诊1 突发呼吸困难 胸痛 咯血 发绀 晕厥等表现 伴下肢肿胀2 检查 心电图血气分析 Pa02下降 D 二聚体 阳性 心脏彩超下肢血管彩超 诊断 二 确诊CT肺动脉造影 CTPA 为PTE的确诊手段 诊断 三 求因并存DVT 双下肢血管彩超 肿瘤 创伤 制动 病因或危险因素存在 PTE将反复发作 临床分型 急性PTE大面积PTE休克低血压为主要表现 收缩压 90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg 持续15分钟以上 除外其他导致低血压的情况非大面积PTE未出现休克低血压 慢性PTE慢性进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现 诊断流程 疑诊PTE 病史查体血气胸片心电图 可能 高度可能 D二聚体 高 正常 排除PTE 正常 阳性 排除PTE 诊断PTE CT肺动脉造影 治疗 一 溶栓治疗1 时间窗2周2 适应证 休克 低血压 右心功能不全 3 禁忌证活动性内出血4 并发症出血5 溶栓药物尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂血压和右室功能正常者不推荐溶栓 治疗 二 抗凝治疗1 适应症 血压和右室功能正常者2 方法 1 肝素 静脉或皮下注射静脉负荷 80IU kg维持 18 IU kg h APTT 正常的1 5 2 5倍 或5000IU静推 250IU kg皮下注射Q12h 3 华法林 口服抗凝剂使INR2 3肝素应用5 7天 至少合用4 5天口服华法林 治疗 三 外科和介入治疗1 肺动脉血栓摘除术2 静脉导管碎解和抽吸血栓 进展 高危PTE急性PTE伴持续性低血压 收缩压 90mmHg 不是由于非肺栓塞所致的心律失常 血容量不足 败血症或左室功能障碍 无脉 症状性心动过缓 中危PTE急性PTE不伴全身性低血压 收缩压 90mmHg 但有右室功能障碍或心肌缺血证据 低危PTE病死率高危 15 中危1 15 低危小于1 高龄合并症病死率高利伐沙班阿哌沙班达比加群依度沙班达肝素那曲肝素 2014ESC急性肺栓塞指南 第3版 进展 我国 十五 PTE规范化诊治课题证实rt PA重组组织型纤溶酶原激活剂50毫克静点2小时对于高危中危疗效与100毫克相当显著降低出血不良反应缺乏国人中危PTE溶栓与肝素疗