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结肠透析与中药保留灌肠在肾脏疾病中的运用 汝州市济仁糖尿病医院董俊霞 1 目录 一 结肠透析与中药保留灌肠相关简介1 基本原理2 相对禁忌症3 相对适应症4 优点分析二 文献关于结肠透析及中药保留灌肠在肾脏疾病中的应用三 结肠透析 血液透析 腹膜透析的比较四 展望五 总结 2 结肠透析的前世今生从公元前1500年开始人类就利用结肠灌肠来治疗某些疾病 在公元前四 五世纪 古希腊医师希波克拉底已经记录了使用灌肠来治疗发热 随着对人体解剖生理的不断认识和医学科学的发展 结肠灌洗逐步获得了新生并逐渐流行 大肠水疗一词 从1930年开始被正式使用 所谓大肠水疗 就是用水 而不是使用药物或化学制剂 对整个大肠进行内部清洗 3 什么是结肠透析结肠透析是通过向人体结肠注入过滤水 进行清洁洗肠 清除体内毒素 充分扩大结肠黏膜与药物接触面积 然后再注入透析液 吸附出体内血液中各种毒素 最后再灌入特殊中药制剂 并予保留灌肠 起到对疾病治疗作用 4 五 我院目前所用结肠透析机 5 6 什么是中药保留灌肠 保留灌肠其实就是结肠透析灌肠法发展至今 经过人们长期的改进 现在临床主要采用高位保留灌肠 1 热水袋1个 250ml无菌输液瓶1个 细肛管1根 常规灌肠用物一套 2 中药煎剂100 200ml 药温为39 41摄氏度 将药液倒入无菌输液瓶内 3 按常规灌肠操作法 肛管插入深度为15 30cm 点滴法灌肠 速度30滴 min 以病人感觉下腹温暖 舒适 无便意为宜 4 一般治疗安排在病人晚间睡前进行 灌后取臂高头低位臀部垫高10cm 保持40min左右再平卧入睡 在灌肠时 病人取膝胸位如图 7 利用结肠粘膜作为半透膜 向结肠腔内注入透析液和药物 借助于由结肠粘膜分开的毛细血管内血液及透析液中的溶质浓度梯度和渗透压梯度 通过弥散和渗透原理清除体内潴留的水分及代谢产物 并将这些物质随透析液排出体外 同时由透析液中补充必要的物质 药物入血起到治疗作用 结肠透析 中药灌肠治疗肾脏疾病的原理 8 适应症 外科手术前 后 通便 镜检及钡剂灌肠前的肠道清洗 习惯性便秘 慢性溃疡性结肠炎 盆腔炎等妇科疾病 急性胰腺炎 肾功能不全 尿毒症 急性高尿酸血症 高钾血症肝性脑病 肝肾综合征 重症肝炎 肝硬化 肝腹水 9 禁忌症 严重痔疮 巨结肠 肛瘘 人工肛门 先天性直肠狭窄 直肠结肠癌 心肺功能衰竭 严重高血压及动脉病变 下消化道近期手术 疝气 严重肛管粘膜炎症 急腹症 对结肠灌注有不良反应的 孕妇慎用或禁用 10 在生理上 人体结肠各段均有结肠袋 有利于药液蓄积吸收 药物进入结肠后 随着肠腔曲折形成许多透析池 提高了治疗作用 药物很少通过肝脏而直接进入大循环 其血药浓度与静脉给药相似 药液经结肠透析避免了上消化道酸碱度和酶对药物药效完整性的影响 直肠中静脉 下静脉 肛门静脉大循环 不经过肝脏从而避免了肝脏的首过解毒效应 提高血药浓度 直肠上静脉经门静脉入肝脏 代谢后再参与大循环直肠淋巴系统也吸收部分药物 三条途径均不经过胃和小肠 避免了酸碱消化酶对药物的影响和破坏作用 也减少了胃肠道的刺激 优点分析 11 结肠黏膜的通透性好 液体进入后黏膜下的毛细血管和小血管内的液体进行物质交换 从而达到清除血液中毒素及其有害物质 补充电解质和碱性物质的作用 结肠透析除了有相关药理作用外 还可通过增加排便次数以及停留肠道药液的渗透 弥散等机制起作用 从而促进了毒素的排泄 改善的症状 缓解CRF的进展 避免药物对胃部的刺激 结肠透析具有操作简单 不需要特殊仪器设备 价格便宜 副作用小 无创等优点 特别适合特殊条件下使用 如无条件开展腹膜透析和血液透析治疗及病人病情不支持透析和肾移植治疗的情况下是一种具有实际应用价值的治疗选择 12 文献关于结肠透析及中药保留灌肠在肾脏疾病中的应用 1 肾功能不全患者 每天从肠道排泄的尿素 肌酐 尿酸等比尿中多 1 正常人每日产生的代谢产物及毒素75 从肾脏排泄 CRF时肠道毒素的排出量可从正常总量的25 上升80 2 结肠透析作为继血液透析 腹膜透析之后的第3种透析方法 2 肾病综合征患者 可使尿蛋白均降低 水肿得到改善 3 1 SparksRE Reviewofgastrointestinalperfusioninthetreatmentofuremia ClinNephrol 1979 11 2 81 85 2 毕增琪 慢性肾功能衰竭 北京 中国协和医科大学出版社 2003 207 3 任云凤 中药结肠透析治疗肾病综合征的临床效果与护理体会 J 西南军医 2010 12 3 562 563 13 14 2010年有学者统计关于 中药保留灌肠治疗慢性肾衰的临床试验 去重后 即去除动物实验 个案 灌肠方法对比等与中药复方保留灌肠不相关的文献 的49篇相关文献并进行分析 15 文献分析49篇文献中 均进行了纯西医基础治疗 包括给予低盐低脂优质蛋白饮食 降压 降脂 调节水电解质酸碱平衡及其它对症支持治疗 所有的研究均应用了以大黄为主的中药复方灌肠等综合治疗 其中有四篇研究应用中医辩证论治的原则进行加减组方灌肠 余研究均以固定方进行灌肠 对照药物中34篇研究只进行基础治疗 未再设对照药物 15篇研究在基础治疗上口服肠道吸附剂 包醛氧化淀粉或 和爱西特 作对照 其中口服包醛氧化淀粉8篇 口服爱西特3篇 同时口服包醛氧化淀粉和爱西特4篇 16 大黄载于 始神农本草经 大黄味苦寒 下瘀血 血闭寒热 破症瘕积聚 留饮宿食 荡涤肠胃 推陈致新 通利水谷 调中化食 安和五脏 17 2019 12 29 18 根及根茎含蒽醌类衍生物 游离蒽醌类有大黄酸 大黄素 大黄酚 芦荟大黄素 大黄素甲醚 为大黄抗菌的有效成分 结合性蒽醌系双蒽酮苷类 为大黄泻下成分 番泻苷A B C D E F 大黄素 大黄酚和芦荟大黄素的双葡萄苷 鞣质 为收敛成分 四种大黄苷 也具有泻下作用 现代药理学研究 19 现代研究证明大黄能使血尿素氮和肌酐从尿中排出量显著增多 泻下作用可减少肠道对氨基氮的吸收 血中氨基酸合成蛋白增多 使肝肾组织合成尿素减少 另外 大黄还抑制蛋白 特别是肌蛋白的分解并促进尿素氮和肌酐的排泄 近年从细胞水平上探讨大黄治慢性肾衰机理 发现大黄蒽醌和大黄蒽酮苷在体外培养液中 可直接抑制大鼠肾小球系膜细胞生长及系膜细胞DNA 蛋白质的合成 对肾大部分切除大鼠血清中促肾因子的升高有抑制作用 这些都有利于延缓肾衰发展 从而改善肾功不全 大黄具有活血祛瘀功效 服用大黄后 血粘度 红细胞压积和全血粘度下降 还能改善肾小球动脉硬化 研究表明 大黄酸延缓DN小鼠病程进展的作用机制可能与其下调TGF和FN表达 降低血脂有关 20 蒲公英功能清热解毒 消肿散结 利湿通淋 性味归经 苦 甘 寒 归肝 胃经 本草备要 谓其 专治痈肿 疔毒 亦为通淋妙品 21 现代中药学研究表明蒲公英成分 含蒲公英甾醇 叶黄素 咖啡酸及黄酮类 对金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 绿脓杆菌 变形杆菌 卡他球菌 结核杆菌及某些皮肤真菌有抑制作用 具有抗内毒素 利尿 降脂 缓泻之力 苦寒之品又能减少机体对脂类的吸收消化 蒲公英组成的复方可降低高血脂患者血中胆固醇和甘油三脂的量 还有促进机体淋巴细胞转化作用 以及利胆 利尿 健胃等作用 应用参考 常用于肠炎 腹泻 肺炎 胆道感染 咽喉炎等 22 丹参性苦 微寒 归心 肝二经 功能活血祛痰 养血安神 消肿止痛等 本草纲目 谓其 破宿血 补新血 本草便读 有 丹参功同四物 能祛瘀以新 23 成分 脂溶性丹参酮类 脂溶性二萜醌类 有抗菌 抗炎 治疗冠心病等疗效脂溶性成分包括 丹参酮 A B 隐丹参酮 异丹参酮 B 异隐丹参酮 水溶性酚酸类有改善微循环 抑制血小板凝聚 减少心肌损伤和抗氧化等作用 包括丹酚酸A B C D E F G 迷迭香酸 紫草酸B 丹参素 原儿茶酸 原儿茶醛和咖啡酸等 此外 还含黄酮类 三萜类和甾醇等成分 功用 扩展冠状动脉 增加冠状动脉血流量 减慢心率 改善心肌缺氧 用于治疗冠心病产生的心绞痛 胸闷 心悸症状抑制血小板凝集 抑制血小板的释放反应 降低血粘度 降低血脂对抗红细胞凝集 减轻动脉粥样硬化 防止血栓的形成和抗凝血作用 主要现代药理学成分及功用 24 通过对丹参及活性成分的研究 证明其具有激活纤溶系统 降低血粘度 加速流动缓慢或瘀滞的血细胞的流速 促进毛细血管网开放 小血管扩张 逆转血管壁的异常结构 清除氧自由基 维护细胞的正常功能 改善ATP酶的活性及增强红细胞免疫吸附能力 防止循环中免疫复合物在组织沉积 增强细胞体液的免疫功能 改善肾小球动脉硬化 延缓糖尿病肾病的发展 丹参有效成分丹参酮 A 丹参素和丹酚酸 经体内外试验证明均是有效的抗氧化剂 尤其以丹酚酸的抗氧化作用最强 丹参水溶性成分能显著抑制动物的心 脑 肝 肾 睾丸的脂质过氧化 实验表明丹参酮 A能显著减少DN大鼠肾组织和血清TGF 1 晚期糖基化终产物 AGEs 血管紧张素 单核细胞 巨噬细胞的含量 丹酚酸B抗大鼠2型DN的作用机制可能与其下调MCP 1表达 抑制氧化应激 降低血压有关 25 附子辛热燥烈 有毒 通行十二经脉 走而不守 外达皮毛而除表寒 内达脏腑而温冷痛 具有回阳益火 温中散寒的功效 神农本草经 破癥坚积聚 血瘕 本草汇言 附子 回阳气 散阴寒 引火归原 则浮游之火自熄矣 26 有学者认为炮附子能提高全身细胞活性 为抗衰老的要药 附子具有降糖作用 其成分乌头多糖可通过增加葡萄糖的利用而不提高胰岛素水平的机制产生降糖作用 大黄与附子的配伍应用首见于东汉张仲景 金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证治第十 载大黄附子汤 以大黄苦寒攻下 附子辛热散寒 寒热并用 相反相成 首创温下先河 在灌肠方中能温肾阳 制约大黄苦寒之性 有实验研究证明 大黄和附子配伍与单用大黄或附子相比 可使寒积便秘型小鼠排便时间明显缩短 排便量明显增多 同时增强肠蠕动 增强抗缺氧能力 排除代谢废物 改善机体正气 27 结肠透析与血液透析 腹膜透析比较 1 28 结肠透析与血液透析 腹膜透析比较 2 29 1 结肠透析是否能应用于肾病综合征水肿患者 该治疗方法能否起到改善肾病综合征水肿等临床症状的作用需要进一步的临床探索 2 已行血液透析或腹膜透析但同时伴有习惯性便秘或发热的患者如间断配合使用结肠透析 是否能更进一步清除体内毒素 从而改善生活质量 尚需进行相关临床观察及统计分析 展望 30 3 结肠透析过程中灌注压力的范围 结肠透析剂量等安全性问题有待进一步研究 31 总结综上所述得出 结肠透析系列综合治疗在慢性肾功能不全 特别是糖尿病肾病尿毒症前期的治疗中有着重要的作用 如1 糖尿病肾病单纯血肌酐升高经结肠透析治疗后 恢复正常率约达90 以上 2 糖尿病肾病血肌酐133 177umoL L 即糖肾5期的早期 也称肾功能代偿期 大致相当于CKD2期 经结肠透析治疗后