糖尿病病人麻醉处理PPT课件.ppt

糖尿病病人的麻醉处理 河北医科大学三院柳顺锁 1 概述 据中国糖尿病协会2010年最新调查 我国糖尿病发病率已高达9 7 全国糖尿病人超过一亿 中国已成为全球糖尿病增长最快的国家 已超过印度成为 糖尿病第一大国 21世纪2型糖尿病将在中国 印度等发展中国家大流行 在上世纪70年代 我国糖尿病的患病率还不到1 而目前2型糖尿病在我国处于爆发期 以每天至少以3000人的速度增加 每年递增超过120万 2 概述 资料显示 糖尿病在发达国家和发展中国家递增的幅度明显不同 欧美国家为45 而发展中国家可达到200 这意味着糖尿病将在逐步走向富裕的国家肆虐 饮食习惯 食品污染 肥胖 遗传 体力活动过少和紧张焦虑是糖尿病的重要致病因素 而这些现象又多发生在青少年当中 因此糖尿病有年轻化趋势 3 糖尿病的定义 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏或不同程度的胰岛素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢紊乱综合征 临床表现为以血糖增高及 或糖尿为特征的慢性全身性疾病 4 糖尿病在围术期的危害 糖代谢障碍必然带来蛋白质及脂肪代谢障碍 尤于长期代谢紊乱 可导致高血压 动脉硬化 冠心病等心脑血管病 肾脏 神经系统病变 以及各种感染等并发症 糖尿病是围术期并发症增多的重要原因 有报道合并糖尿病的病人围术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍 这与糖尿病并发症密切相关 因此 显著增加了麻醉和手术的危险性 5 糖尿病病人的病理生理 糖代谢异常 胰岛素缺乏导致葡萄糖磷酸激酶活性降低 肝糖原合成减少 糖原分解和异生增加 组织对葡萄糖的利用减少 血糖增高 当血糖超过肾糖阈 8 88mmol L或160mg dl 时 出现尿糖 引起渗透性利尿作用 使水 电解质大量丢失 可致脱水及电解质紊乱 6 糖尿病病人的病理生理 脂肪代谢异常 胰岛素分泌不足 脂肪合成减少 同时分解增多 生成大量酮体 临床上易出现酮症酸中毒 主要表现为 代谢性酸中毒 高血糖 低钾 骨骼肌无力 蛋白质代谢紊乱 胰岛素缺乏时 由于蛋白质合成受抑制而使分解加速 尿氮排出增加 出现负氮平衡 水电解质紊乱 脱水及酸中毒 7 糖尿病病人的病理生理 其他 全身脏器和组织不同程度地发生病理改变 表现为玻璃样变性和纤维化 动脉硬化和微血管病变 动脉硬化以冠心病 心肌病 脑血管病变 微血管病变以眼睛和肾脏损害为常见 心脏副交感神经病变 心率减慢 阿托品治疗心动过缓常无效 糖尿病的心血管并发症及微血管病变已成为病人死亡的主要原因 为手术麻醉增加了风险 8 糖尿病病人的病理生理 神经系统 当病变累及自主神经系统时 患者于静息状态下即有心动过速 在麻醉下对低血容量的代偿能力极差 极易发生体位性低血压甚至心跳骤停 临床症状 主要是对称性的肢体运动 感觉和植物神经功能障碍 如感觉减退甚至消失 肌张力减低 腱反射减少或消失 手足出汗 角化等 9 糖尿病病人的病理生理 心血管系统 动脉硬化 高血压 冠心病 心脏自律神经障碍 术中可出现致命性心律失常 大血管病变 如颈动脉处可闻及杂音 有脑血管病变的可能 对孕妇的影响 孕妇合并有糖尿病在产科属高危妊娠的一种 孕期较易发生先兆子痫或子痫 其几率约为一般孕妇的四倍 10 糖尿病病人的病理生理 肾功能 在糖尿病和高血压的双重作用下 会发生糖尿病肾病 蛋白质代谢失调 很易发生低蛋白血症 合并成氮质血症 随病情恶化发展成肾功能衰竭 最后进入糖尿病肾功能尿毒症而不可逆转 11 糖尿病的分型 1型糖尿病 胰岛素依赖型 胰腺的 细胞受损 致胰岛素的水平降低 而 细胞分泌的胰高血糖素 Glucagon 又相应致肝内葡萄糖的分解增加 所以血糖显著升高 需胰岛素治疗 1型糖尿病多发生在青少年 易发生酮症酸中毒及合并全身性改变 三多一少 症状 多饮 多食 多尿和消瘦 12 糖尿病的分型 2型糖尿病 非胰岛素依赖型 体内胰岛素正常或相对较低 机体对胰岛素的利用有抵抗 一般不需要额外补充胰岛素 口服降糖药或饮食控制即可 多发生在中老年肥胖者 60岁以上较多 其他 特异性糖尿病 营养不良有关的糖尿病 妊娠期糖尿病 13 糖尿病病人手术的麻醉 糖尿病病人围手术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍 麻醉风险与重要器官的病变程度密切相关 重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素 麻醉和手术可加重病情 病情严重或术前控制不满意的病人 可能发生糖尿病性酮症酸中毒 循环衰竭 甚至死亡 14 一 麻醉前准备 麻醉前应了解糖尿病的类型 病程 严重程度 治疗经过及并发症情况 以便正确估计病情 术前应积极治疗 择期手术病人应控制血糖在150mg dl 200mg dl 8 3 11 1mmol L 内 或餐后血糖 250mg dl 13 9mmol L 尿糖检查为阴性 24h尿糖 0 5mg dl 尿酮体阴性 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷者应禁止行择期手术 15 麻醉前准备 急症手术 应考虑是否有酮症酸中毒 酸中毒的程度 尽量在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷 如需立即手术 应边控制病情边施行麻醉和手术 术前常规检查心电图 胸部X线 了解心脏功能 监测血糖 尿糖 血尿常规 电解质 肾功能 肌酐 尿素氮 等 注意心功能 肾功能的改变及电解质平衡 16 二 麻醉方式的选择 应选用对病人糖代谢影响小 有效减少应激反应的麻醉药及方法 避免应用交感神经兴奋药及苏醒时间较长的全麻方法 麻醉及手术刺激可使交感神经兴奋 血糖升高 精神紧张 疼痛 出血 缺氧及二氧化碳蓄积可加重病人的应激反应 从而出现高血糖反应 神经阻滞 椎管内阻滞对机体代谢影响小 17 麻醉方式的选择 全麻对机体代谢影响大 糖尿病病人全麻后有苏醒延迟肌松药残留的可能 术中应加强麻醉管理 避免加重已存在的代谢紊乱 麻醉方式应根据病情 有无并发症以及并发症的严重程度 手术部位 大小和手术要求等进行选择 1 神经阻滞对机体代谢影响最小 也可减少深静脉血栓的发生 只要镇痛完善可用于四肢手术 18 2019 12 29 19 麻醉方式的选择 2 椎管内阻滞 可用于下肢 下腹部 盆腔及肛门会阴部手术 糖尿病人易感染 应严格无菌操作 其血管调节调节功能差 易出现明显的低血压 应注意麻醉平面的调控 3 全身麻醉 有报道 高达40 的糖尿病病人喉镜显露声门困难 是由于关节僵硬 寰 枕关节活动度减小所致 此类病人对气管插管的心血管反应过强 麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度 20 麻醉方式的选择 全身麻醉时要精心管理 避免加重已有的代谢紊乱 正确选用药物 减少插管反应 硫喷妥钠 4mg kg 诱导能减少50 交感神经活动 丙泊酚 2 5mg kg 诱导能减少34 交感神经活动 丙泊酚稳态输注 0 1mg kg min 过程中 交感神经传出冲动减少37 可适当增加咪达唑仑和芬太尼的用量 以加强镇静和镇痛效果 减少应激反应 稳定血糖 21 麻醉方式的选择 氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖 故不宜使用 安氟醚 异氟醚 七氟醚等吸入性麻醉药 对血糖无明显影响可以选用 乙醚对血糖影响最大 现早已不用 4 不论选用何种麻醉方式 应避免使用肾上腺素等交感神经兴奋药 局麻药中不加用肾上腺素 改用麻黄碱 以防血糖升高 22 三 麻醉中监测 麻醉中常规检测BP ECG SpO2 必要时监测ABP PCWP 及时了解循环动力学变化和避免缺O2和CO2蓄积 术中监测cvp及尿量 以了解肾功能状态和血容量 每2h监测血糖 尿糖1次 控制血糖在8 3mmol L 11 1mmol L 尿酮体阴性 尿糖维持在 根据监测结果 及时应用心血管活性药物进行调控 但必须注意心血管活性药物对糖代谢的影响 23 四 麻醉中处理 1 低血糖的处理术中病人出现交感神经兴奋症状 如心悸 出冷汗 饥饿感 低血压 脉压增宽 或中枢神经系统抑制症状 意识朦胧 心动过速 瞳孔散大 瞌睡 昏迷 全麻病人出现不明原因的低血压 心动过速 出汗 脉压增大 全麻后出现苏醒延迟 以上症状应考虑低血糖 血糖 2 7mmol L可明确诊断 静注50 GS20ml 40ml必要时可重复 用5 10 GS300 24 麻醉中处理 500ml h 静脉点滴 至血糖维持稳定 2 高血糖的处理 术前血糖控制平稳 对短时间手术 术中可不输含糖液也不补充胰岛素 手术时间较长 应密切监测血糖和尿糖 根据监测结果合理给予胰岛素 按尿糖每升高 给予胰岛素4u 以胰岛素1U与4g葡萄糖之比 1 4 给药 维持尿糖在 之间 监测尿酮 血钾 血钠等电解质及酸碱平衡 预防酮症酸中毒 术中可补充生理盐水和乳酸纳 林格液 25 麻醉中处理 3 胰岛素的应用 术中是否使用胰岛素 根据病情有两种方案供选择 不用胰岛素 也不输葡萄糖 仅用复方林格液或生理盐水或血浆代用品 使用胰岛素 目前主张用GIK方案 G 葡萄糖 1 正规胰岛素 K 氯化钾 静脉输注 原因为 术中若不用葡萄糖供能 可导致脂肪 蛋白质分解 使血中游离脂肪酸增加 26 麻醉中处理 易致酮症酸中毒 GIK液持续输注既安全又容易调整剂量 葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内转移 GIK方案的配方为5 GS500ml RI6 12U KCl10mmol L 0 75g 每小时输入100ml 可选用转化糖电解质 田力 注射液 其内含 葡萄糖25g 果糖25g 氯化钾0 93g 27 麻醉中处理 GIK输注治疗方案 血糖浓度胰岛素氯化钾用量胰岛素输注速度 mmol L IU mmol L IU h 50005 108 16100 5 1 5 10 2016 24101 5 2 2024 32102 3 注 胰岛素加入5 葡萄糖500ml输注 氯化钠0 73g 氯化镁0 143g 磷酸二氢钠0 375g 乳酸钠1 40g 加用胰岛素3 6u 兼有纠酸作用 28 麻醉中处理 4 糖尿病酮症酸中毒的处理 主要发生在1型病人 当内源性或外源性胰岛素不足时 脂肪分解代谢增加 即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体 糖尿病酮症酸中毒的诊断 病人有恶心 呕吐等胃肠道症状及呼吸增快 呼气有苹果味 精神萎靡 严重者可昏迷 血糖中等度升高17mmol L 27mmol L 300mg dl 500mg dl 29 麻醉中处理 尿酮体阳性 血气分析呈代酸 如阴离子间隙升高且值大于12 因血糖高而呈渗透性利尿 血容量减少 身体内K 自细胞内转移至细胞外 故血k 在早期可正常或升高 治疗 补液 第1小时应当补0 9 Nacl1000ml 2000ml 输液可促进酮体由肾脏排出 阴离子间隙 Na HCO3 Cl 30 麻醉中处理 降低血糖 胰岛素10U静注 之后0 1U kg h维持 纠正代谢性酸中毒 根据PH值 BE进行纠正 随着代谢性酸中毒的纠正 钾重新进入细胞内 故常发生低血钾 一旦出现应当及时纠正 5 高糖 高渗 非酮症昏迷主要发生在2型糖尿病的病人 病人常有明显的脱水 31 麻醉中处理 临床特征为严重的高血糖 脱水 血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒 血糖常 33mmol L 600mg dl 而血浆渗透压 300mmol L 血容量丢失可致低血压 血液浓缩 BUN升高 病人可昏迷 烦躁不安 治疗 补充0 45 0 9NS及小剂量胰岛素 10u h 使血糖缓慢降低达16 5mmol L 300mg dl 检测并补充钾 32 麻醉中处理 6 麻醉后苏醒延迟术中应防止缺氧 二氧化碳蓄积 低血压 低温等 除排除