常用检验项目的临床应用.ppt

常用检验项目的临床应用 主要内容 第一节血液学检验的临床应用 主要内容 1 血常规检查2 凝血四项检查3 血液流变学检查 一 血常规 一 常用参数 二 各参数的临床意义 利用红细胞参数进行贫血的分类与鉴别 鉴别血小板减少症的病因 三 使用血常规时应注意的问题 1 仪器法检测血常规只是一个筛查实验 2 仪器法血常规各种细胞之间存在着相互干扰现象 3 血常规检测有国家规定的允许误差范围 CLIA88 WBC M 6 RBC M 15 PLT M 25 HB M 7 临床医生在分析结果时 要把误差因素考了进去 4 要考虑标本的质量问题 EDTA K2依赖性血小板减少症发生机理 EDTA K2 二 凝血四项 一 常用项目 二 临床意义 1 术前检查2 诊断疾病3 治疗监测 术前检查 1 血小板计数 PLT 2 凝血酶原时间 PT 3 活化部分凝血活酶时间 APTT 4 纤维蛋白原水平 Fg 5 凝血酶时间 TT 疾病诊断 治疗监测 1 口服抗凝剂治疗监测最常用的监测试验是PT实验 监测口服抗凝药物所引起的维生素K依赖性凝血因子 II VII X 的变化 PT结果报告有三种方式 其控制的范围分别是 1 以秒为单位来报告 S 正常值的2倍左右 2 血浆凝血酶原时间比率 PTR 1 5 2 0 3 国际标准化比率 INR 2 0 3 0 口服抗凝剂治疗时INR的允许范围 临床适应症WHO日本中国术前预防深静脉血栓 DVT 形成2 0 2 51 5 2 51 5 2 5髋关节和股骨骨折术前预防2 0 3 02 0 2 52 0 2 5深静脉血栓和肺梗死 PE 治疗2 0 3 02 0 3 02 0 2 8短暂发作的局部缺血2 0 3 0 2 0 2 8反复发作的DVT和PE3 0 4 52 5 3 02 5 3 0心肌梗死3 0 4 5 2 5 3 0动脉血栓3 0 4 52 5 3 02 5 3 0心瓣膜置换或修复3 0 4 52 5 3 02 5 3 0 2 肝素治疗监测 临床应用普通肝素其出血发生率可达0 33 平均为10 左右 血小板减少发生率为0 5 小剂量肝素可不作实验室监测 中 大剂量时须作实验室监测 APTT 较正常对照组延长1 5 2 5倍 TT 一般需控制在参考值的4倍以内 PLT 用来判断任何肝素诱导的血小板减少症 溶栓药物使用过量 会造成出血 用量不足达不到预期的效果 因此在用药过程中 必须进行实验室监测 监测的项目主要有 1 纤维蛋白原 Fg 维持在1 2 1 5g L为宜 2 凝血酶时间 TT 不能超过参考值的5倍 3 凝血酶原时间 PT 治疗后2h 可延长到20 30秒 3 溶栓治疗的监测 溶栓治疗后 24小时TT 27秒48小时APTT 78秒1周后Fg 3 0g L预示着溶栓治疗后可能不会发生再梗塞 这三项组合是最佳组合 在溶栓治疗过程中 上述监测指标以每天监测1次为宜 4 溶栓后再梗塞的观察 三 使用凝血四项时应注意的问题 要考虑标本的质量 1 抗凝剂与血液的比例必须精确 2 采血管 死腔 对检验结果的响 3 标本送到实验室的时间 2 在CLIA88中对凝血四项的允许误差 HCT升高 PT APTT时间延长 HCT降低 PT APTT时间缩短 所以护士在采血前要了解患者的HCT 然后根据HCT来调节采血量的多少 采血量通过公式来计算 抗凝剂量 ml 采血量 ml 0 00185 100 HCT 死腔的存在 导致血液与管壁之间产生摩擦 从而激活血小板 活化的血小板释放PF4 PF4可以中和标本中的肝素 使标本中肝素产生假性减少 最后导致监测肝素治疗的APTT实验结果产生假性缩短 误导医生增加肝素的用量 致使患者发生出血 所以当发现APTT结果与肝素治疗效果不符时 应当想到这个因素 无死腔采管 三 血液流变学检验 一 常用实验参数 1 聚集性的指标 1 全血低切黏度2 红细胞聚集指数3 血沉 血沉方程K值4 红细胞电泳时间5 纤维蛋白原6 血液屈服力 2 变形性的指标 1 全血高切黏度2 红细胞刚性指数3 血红蛋白4 卡松高切黏度 二 临床意义 形态 切变率 黏度 切变率 红细胞形态 黏度的关系 血液在血管中运动是一种 套管式 流动 毛细血管内红细胞呈伞状 红细胞履带式运动 全血粘度与全血还原粘度的关系 血沉与血沉方程K值的关系 三 使用血液流变时应注意的问题 1 血液流变学检查不能预报中风 所以开单子也不能再开中风预报了 因为任何一项指标都是综合因素作用的结果 尤其是那些通过计算推导出的结果更容易受到数学公式设计本身的缺点而显地得不真实 因此 不能单凭几个指标就决定临床诊断 这也是为什么不用 中风预报 的原因2 血液流变血检查的标本要在8小时内检查完 不然将影响结果 第二节体液学检验的临床应用 主要内容 尿液检查粪便检查胸腹水检查 一 尿液检查 一 常用检验项目 二 临床意义1 尿蛋白 1 尿蛋白阴性不能排除蛋白尿 2 药物对尿蛋白测定结果有影响 3 尿蛋白测定存在着界限值问题 4 尿蛋白阳性的诊断思路 尿蛋白测定的界限值问题 尿干化学检查是属于定性检查 是用阳性和阴性来报告结果的 这样在阳性和阴性之间要有一个区分线来区分 比如尿蛋白 在分析结果时 我们应该想到 和 之间 和 之间 有时可能有很大的区别 有时可能没有多大区别 在潜血 葡萄糖等试验也存在这种情况 尿蛋白阳性的诊断思路 尿蛋白阳性 尿蛋白定量 尿蛋白电泳 70KD 70KD 70KD 70KD 混合性P 肾小球性P 肾小管性P mAlb 2 m 血和尿 mAlbIgG 计算SPI 血和尿 2 m SPI 0 1 SPI 0 2 高选择性蛋白尿 肾小球肾小管损伤 非选择性蛋白尿 血 2 m正常 血 2 m升高 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 2 潜血 1 尿潜血试验也存在界限值问题 2 潜血与镜检红细胞的关系 3 尿红细胞阳性的诊断思路 潜血与镜检红细胞的关系 尿红细胞阳性的诊断思路 化学潜血阳性镜检红细胞阳性 尿常规 尿红细胞均一性 非均一性红细胞为主 均一性红细胞为主 肾小球损伤 非肾小球损伤 3 尿白细胞 1 干化学白细胞与镜检白细胞的关系 2 尿白细胞阳性的诊断思路 化学白细胞与镜检白细胞的关系 尿白细胞阳性的诊断思路 尿常规 化学WBC 亚硝酸盐 镜检WBC 细菌 尿培养 尿路感染 4 尿葡萄糖 1 H2O2等强氧化剂可使尿糖产生假阳性 2 大量的维生素C可使尿糖产生假阴性 特别在尿糖浓度小于14mmol L时更易引起假阴性 3 尿糖阳性的诊断思路 尿糖阳性的诊断思路 尿常规 空腹尿糖 了解病人有无糖尿病史 有 无 GLU GHB 确定有无糖尿病 肾功能 了解糖尿病控制情况 异常 无异常 内生肌酐尿渗量 mAlB 2 M 5 胆红素和尿胆原 黄疸类型的鉴别 6 亚硝酸盐 正常人尿中含有硝酸盐 当尿中有G 杆菌生长时 这些细菌含有硝酸盐还原酶 可把硝酸盐还有为亚硝酸盐 所以 尿亚硝酸盐阳性意味着尿中有细菌 亚硝酸盐阳性必须具备以下三个条件 1 感染的细菌含有硝酸盐还原酶 2 所吃的食物含有硝酸盐 蛋白质 3 尿液在膀胱停留时间大于4小时以上 不满足以上三个条件则为阴性 所以亚硝酸盐阴性不能排除菌尿 同样亚硝酸盐阳性也不能完全肯定是菌尿 因为标本放置时间过长 污染也可产生假阳性 7 尿酮体 酮体包括三种成分 丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 而酮体试剂只与丙酮和乙酰乙酸反应 不与 羟丁酸反应 所以在某些情况下所得到的结果可能是假阴性或与临床不符 1 当尿液标本放置时间过长时 由于丙酮和乙酰乙酸的挥发 可以造成酮体假阴性 2 不同病程 不同病因所引起酮症 其酮体成分可以不同 比如在糖尿病酮症酸中毒的急性期 酮体的成分以 羟丁酸为主 而丙酮和乙酰乙酸很少 这时虽然酮体含量很高 但酮体试剂不与 羟丁酸反应 其测定可能产生弱阳性或阴性结果 而在糖尿病酮症酸中毒缓解之后 尿酮体中的乙酰乙酸不断增高 这时测酮体反而可以得到一个强阳性的结果 这样与临床不符的结果 一定会使医生大为不解 8 维生素C 维生素C的检查 不是用来反映体内维生素C含量多少的指标 而是用来鉴别尿常规中某些项目的结果是否受到维生素C的干扰的指标 尿常规中的很多项目的检测原理是采用氧化还原反应 很容易受到氧化剂和还原剂的影响 维生素C是一种强还原剂 又是临床上经常使用的药物 所以它对尿常规中的某些指标有干扰 比如维生素C可使尿糖 胆红素 亚硝酸盐 尿白细胞产生假阴性 9 尿微量白蛋白 由于方法学的进步 近几年尿微量白蛋白已经成为尿常规检查的项目了 尿中微量白蛋白小于150mg报告阴性 如果大于150mg都报告大于150mg 在尿常规中增加微量白蛋白对发现早期肾损伤非常有意义 如果尿微量白蛋白定性持续阳性 应进行尿微量白蛋白定量检查 二 粪便检查 一 常用检验项目 1 粪便常规 2 便潜血试验 二 临床意义 便常规和便潜血的临床意义没有什么可讲的 我主要就应该注意的问题和大家一讨论一下 1 如果便常规报告发现肝吸虫卵 医生一定要与检验科沟通确认 因为很多是假肝吸虫卵 2 医生要了解本院检验科便潜血实验的方法 化学法 免疫学法 以便确定患者是否需要吃潜血餐 3 两种潜血法对不同部位的出血检测灵敏度不同 免疫法对上消化道出血的检出率低于化学法 而对下消化道出血的检出率优于化学法 三 浆膜腔积液常规检查 浆膜腔积液包括 胸水 腹水 心包积液等 其检查的主要目的是鉴别浆膜腔积液的性质 一 渗出液与漏出液的鉴别1 传统鉴别法2 最新鉴别法 二 良性积液与恶性积液的鉴别 渗出液与漏出液的鉴别 传统 渗出液与漏出液的鉴别 最新 良性积液与恶性积液的鉴别 第三节生物化学检验德临床应用 主要内容 肝功能检查肾功能检查血脂检查糖尿病监测心肌损伤标志物检查甲状腺功能检查 一 肝功能检查 一 常用项目 二 临床意义 转氨酶 ALT AST ALT是反映肝脏损伤的敏感指标 AST是反映肝脏损伤程度的指标 急性肝炎时 AST ALT1 0 酒肝及肝硬化时 AST ALT 2 0 肝恶性肿瘤 AST ALT 3 0 脂肪肝的鉴别 酒精性脂肪肝AST ALT 2 0 GGT升高 非酒精性脂肪肝AST ALT 1 0 GGT多正常 肝外疾病 ALT也可升高 但一般小于400U L 碱性磷酸酶 ALP 用于黄疸的鉴别 梗阻性黄疸时 ALP升高可达正常值上限的10 15倍 ALP持续低于正常值上限2倍时 梗阻性黄疸的可能性很小 肝细胞性黄疸时ALP一般不超过正常值上限的2 3倍 肝胆以外疾病时 如骨骼肌病 肺栓塞 右心衰等ALP升高 但GGT多是正常 而肝胆疾病的ALP升高多伴有GGT的升高 肝浸润疾病时 ALP升高 大约有半数的原发性肝癌ALP升高可达正常值上限的15 20倍 谷氨酰转肽酶 GGT GGT是反映胆汁淤积最灵敏的血清酶 任何原因的胆管损伤及梗阻 GGT均明显升高 可达正常上限的5 30倍 肝脏实质性疾病时 GGT中度升高 为正常上限的2 5倍 恶性肿瘤肝转移时 GGT升高 酒精性肝损伤时 尤其是急性酒精中毒时 GGT显著升高可达正常上限的10倍以上 用GGT ALT的比值可鉴别肝病 正常比值 1 53 酒精性肝 GGT ALT 5 0 各型肝炎 GGT ALT13 0 阻塞黄疸GGT ALT 10 0 总胆汁酸 TBA TBA对慢性肝病价值较大 在慢性肝炎的恢复期 ALT基本是正常的 而TBA仍明显高于正常 血浆蛋白质 TP ALB 如果白蛋 20g L 提示肝损伤很严重 球蛋白升高 提示肝枯否氏细胞功能低下 A G比值倒置多提示肝硬化失代偿 血清胆碱酯酶 ChE 通常测定ChE的目的有二 一是了解有无有机磷中毒 二是了解肝功能好坏 ChE降低有意义 二 肾功能检查 尿素 Urea 肌酐 Cre 尿酸 Ua 胱抑素C CysC 尿微量白蛋白 umalb 2 微球蛋白 2 M 尿蛋白电泳 一 常用项目 二 临床意义 尿素 肌酐 尿酸 尿素是蛋白质代谢产物 肌酐则是肌酸的代谢产物 两者均主要经肾小球滤过而从尿排出 在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下 其血浓度取决于肾排泄能力 因此 当肾小球滤过功能降低时 它们在血中的浓度都升高 血尿素和血肌酐在一定程度上可以反映肾小球滤过功能 是常用的肾功能指针 但是由于肾脏代偿功能很强 所以当GFR下降到正常人1 2时 才可见尿素升高 同样只有当GFR下降到正常人的1 3时 血肌酐才明显上升 一项研究表明 在肌酐正常的中老年人群中 早期肾功能损伤为28 所以尿素和肌酐不能作为肾功能早期受损的检测指标 同时尿素还受机体蛋白质摄入量及蛋白质分解水平等因素的影响 肌酐还要受到年龄 肌肉量 肉食摄入量地影响 所以尿素和肌酐不能真正反映肾功能的损伤 尿酸也是由肾脏排泄的 肾功能损伤导致尿酸排泄减少 从而使血尿酸升高 而且在肾功能损伤的早期就可以升高 甚至有人认为 尿酸水平升高是早期肾功能损伤的独立危险因素 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C CysC 简称胱抑C CysC有以下特点 有核细胞以恒定速率产生 其量不受年龄 性别 药物的影响 分子量小 13 3KD 可自由通过肾小球 肾小管部分泌CysC 肾小球滤过的CysC不返回血液中 在近曲小管被重吸收 并在肾小管细胞内被分解 是一种能的很好反映肾小球滤过滤变化的内源性标志物 胱抑素C的临床应用 1 评价肾功能2 在肾移植中的应用3 在糖尿病中的应用4 在高血压中的应用5 在儿科疾病中的应用6 在肿瘤化疗中的应用7 在急性心衰中的应用 尿微量蛋白 尿蛋白是肾脏疾病的一个重要指标 在某些肾脏疾病的早期尿常规的蛋白定性常为阴性 其实这时尿中蛋白质已有微量增加 要早期发现肾功能损伤 就要从尿微量蛋白查起 目前临床用的指标有尿微量白蛋白和 2 微球蛋白 尿微量白蛋白是反映肾小球损伤的指标 2 微球蛋白是反映肾小管损伤的指标 尿微量白蛋白 正常时 尿中白蛋白含量极少 一般不超过20mg L 如果大于200mg L就应该引起注意了 尿微量白蛋白是早期发现肾功能损伤的敏感的指标 所以定期检测尿微量白蛋白很有意义 普通人群每年应检查一次 而尿微量白蛋白已升高的人每三个月查一次 检测尿微量白蛋白的意义在于 1 及时发现糖尿病肾病及高血压肾病 2 是心血管事件发生的危险因素 3 辅助肾及泌尿系疾病的诊断 4 评价临床用药的安全性 2 微球蛋白 2 m是一种分子量较小的蛋白质 主要有淋巴细胞产生 肿瘤细胞也能合成 2 m 它可以自由通过肾小球 而且99 9 被近曲小管重吸收 仅有0 1 由肾排出体外 所以当尿中 2 m增高时 提示肾小管功能异常 尿蛋白电泳 尿蛋白电泳可将尿蛋白按分子大小分为 低分子量 中分子量 大分子量蛋白 如果电泳带以低分子量蛋白为主 提示肾小管损伤 如果电泳带以中分子蛋白为主 提示肾小球损伤 如果电泳带以大分子蛋白为主 提示有严重的肾小球损伤 如果电泳带大中小蛋白都有 提示两者的损伤存在 三 血脂检查 血清总胆固醇 TC 血清甘油三酯 TG 血清低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 血清高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 载脂蛋白A1 apoA1 载脂蛋白B apoB 一 常用项目 二 临床意义 关于总胆固醇和甘油三酯的临床意义就不介绍了 我们主要介绍LDL C HDL C ApoAI apoB的临床意义 为了更好地理解血脂检测的临床意义 我先和大家一起回顾一下脂蛋白的代谢 脂蛋白代谢 食物中的TG肠道分解吸收肠粘膜合成TGapoAIAIIB48CM余下的CM残核CM中的CII可以激活LPL入血入淋巴使CM中的TG分解apoAIapoCIIE脂肪和肌肉HDL肝脏合成VLDLLPLIDLLPLLDLLDL受体肝外摄取TG分解TG分解清道夫受体M 摄取合成通过CETP把CE转给新生HDL与周围细胞膜上FC结合成熟HDL3HDL2在LCAT作用下FC变为CE肠道 大部分通过LDL受体 脂蛋白的结构 脂蛋白的示意图 载脂蛋白 脂蛋白 胆固醇 在一个LDL分子中含有多个胆固醇分子 而只含有一个分子的载脂蛋白 LDL C ApoA1或ApoB 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 与载脂蛋白B 二者相同点 都是反映LDL水平的指标 二者是正相关关系 二者不同点 1 在一个LDL颗粒上只含有一个分子的apoB而却含多个胆固醇分子 所以apoB的量可以反映LDL颗粒数的多少 而LDL C则不能 2 两个指标结合分析 可以粗略的判断LDL的大小 大家知道 LDL按颗粒大小至少分两种 即小而密颗粒和大而疏颗粒 小颗粒还胆固醇少 大颗粒含胆固醇多 所以利用LDL C和apoB可以计算出单位apoB中所含胆固醇的多少 从而粗略判断LDL颗粒的大小 LDL C 100mg dL LDL C 100mg dL ApoB 9分子 ApoB 5分子 高密度脂蛋白胆固醇 LDL C 与载脂蛋白A1 二者相同点 都是反映HDL水平的指标 二者是正相关关系 二者不同点 在一个HDL颗粒上只含有一个分子的apoA1而却含有多个胆固醇分子 所以apoAI的量也可以反映HDL颗粒数的多少 HDL c和apoAI与AS发生有密切的 独立的负相关性 所以人们都称其为 好胆固醇 总希望它升高 但是新近的研究发现 有些升高HDL C的药物并不能减少致AS的危险性 所以是否发生AS不仅与HDL C含量有关 更重要的事与HDL的功能有关 这样测定apoAI显得比HDL C更重要 非高密度脂蛋白胆固醇 Non HDL C 我们测定了LDL C HDL C 二者都是富含胆固醇的脂蛋白 我们知道那些富含甘油三酯的脂蛋白也参与了AS的形成过程 我们也要进行测定 而富含甘油三酯的脂蛋白主要是VLDL IDL 这两种脂蛋白中也含有少量的胆固醇 从总胆固醇中减掉HDL C就是Non HDL C 它可以反映VLDL和IDL的含量 Non HDL C可以作为降脂治疗的第二目标 适用于LDL C达到治疗目标 但甘油三酯仍升高的人群 甘油三酯大于2026mmol L 四 糖尿病监测 一 常用项目 血糖测定口服葡萄糖耐量试验 OGTT 糖化血红蛋白 GHB 胰岛素测定C肽测定 二 临床意义 糖代谢调节的复习 血糖稳定糖的输出糖的摄取 肝脏 骨骼肌 胰岛素 1 肝脏葡萄糖输出 在基础状态下 经一夜空腹 肝脏葡萄糖输出是1 8 2 2mg min kg 在餐后向空腹过度阶段 由肠道吸收的葡萄糖逐渐减少 而由肝脏生成的葡萄糖逐渐增多 到了空腹时 主要依靠肝脏生糖作用来维持血糖稳定 肝脏主要依靠糖原分解和糖异生来供应葡萄糖 2 骨骼肌糖的摄取 在基础状态下 葡萄糖的摄取与葡萄糖的输出是相等的 也是1 8 2 2mg min kg 葡萄糖的摄取主要有骨骼肌和脂肪组织完成 3 胰岛素在血糖稳定中的作用 不管是肝脏的生糖作用还是骨骼肌的耗糖作用 都需要有胰岛素的调节 胰岛素是由51个氨基酸组成多肽蛋白质激素 是由胰岛 细胞合成的 在细胞核 DNA转录前胰岛素原mRNA入细胞质在细胞质 前胰岛素原mRNA翻译前胰岛素原入内质网在内质网 前胰岛素原胰岛素原入高尔基复合体在高尔基体 胰岛素原Ca胰岛素原转变酶不成熟分泌颗粒在不成熟分泌颗粒内 胰岛素在酶的作用下C肽胰岛素原胰岛素原脱掉31 32位aa32 33及65 66裂环胰岛素原脱掉64 65位aa脱31 32及64 65胰岛素原生成物释放 成熟的分泌颗粒与 细胞膜融合 以胞吐的方式将这些混合物释放入血 释放入血的这些混合物质可分为两大类 1 胰岛素和C肽 二者是等分子释放的 但血中C肽浓度是胰岛素的5 6倍 2 胰岛素原类物质 占总胰岛素活性的18 20 1 胰岛素原占25 2 脱31 32胰岛素原占70 3 脱64 65胰岛素原 5 4 其它裂环胰岛素原由于不稳定而含量极微 由于胰岛素原及其中间产物的结构中均包含有胰岛素和C肽的结构 所以胰岛素原及其中间产物与胰岛素和C肽有着共同的抗原性 可与胰岛素抗体及C肽抗体发生交叉反应 干 扰胰岛素及C肽测定 所以目前胰岛素及C肽的检测分为 免疫活性胰岛素 IRI 及免疫活性C肽 IRC 检测和特异性胰岛素及特异性C肽检测 也叫真胰岛素和真C肽 随着免疫技术的发展 目前不仅可以检测真胰岛素和真C肽 也可以检测胰岛素原及其中间产物 这对疾病的诊断和鉴别十分有意义 通过检测胰岛素原及真胰岛素 人们发现在胰岛素瘤 2型糖尿病 IGT 老年人 肥胖者的血液中存在高浓度的胰岛素原 胰岛素原占总IRI的50 那就是说 在过去测定IRI升高的患者中 有一部分是高胰岛素原血症 而胰岛素并不高 至于胰岛素原升高的原因 目前尚不清楚 可能与胰岛素原转变酶基因突变有关 由于在2型糖尿病早期 IGT 肥胖者中高胰岛素原血症较常见 所以高胰岛素原血症可能是2型糖尿病的遗传标志 86 66 65 64 S S S S 1 8 19 31 32 33 A21 B30 C肽31 细胞功能测定 1 口服糖耐量 胰岛素释放试验 OGT IRI 2 简易糖耐量 胰岛素释放试验3 静脉糖耐量 胰岛素释放试验 IVGT IRI 4 口服糖耐量 C肽释放试验 OGT IRC 5 简易糖耐量 C肽释放试验6 静脉糖耐量 C肽释放试验 IVGT IRC 7 特异性胰岛素和特异性C肽测定 IVGT IRI与QGT IRI的比较 二者相比 前者能更好的反映胰岛素分泌的特征 我们知道 胰岛素分泌分为基础分泌和刺激后分泌 基础分泌在空腹时起作用 刺激后分泌在血糖浓度较高时起作用 而刺激后分泌的特征是双时相分泌 第一时相分泌 注射GLU后0 10分钟内 胰岛素快速而短暂升高 是 细胞储存的胰岛素释放 在刺激后血糖稳态中起重要作用 升高的胰岛素主要作用于肝脏 抑制肝脏产生内源性GLU 从而抑制刺激后血糖的升高 第二时相分泌 如果血糖持续升高 激活了 细胞内酶系统 细胞缓慢分泌和释放胰岛素 时间在刺激后15分 2h 2型糖尿病第二时相胰岛素分泌增强 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后减弱 反映 细胞储存颗粒中胰岛素的分泌 第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 其峰值位于刺激后30分钟左右 反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 2型糖尿病的病理生理 餐时胰岛素分泌缺陷 FPG 8mmol l FPG 12mmol l FPG12 15mmol l FPG 18mmol l 正常人 0 40 1 00 0 80 0 60 平均胰岛素 nmol l 0 20 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 240 时间 分钟 2型糖尿病患者 fmol l 60 0 60 120 180 240 300 服糖后时间 60 30 45 血浆胰高糖素 60 0 60 120 180 240 300 血浆胰岛素 0 120 240 2型糖尿病患者 正常人 早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖 60 0 60 120 180 240 300 8 内源性葡萄糖生成 4 12 60 0 60 120 180 240 300 服糖后时间 5 10 15 20 血浆葡萄糖 正常人 2型糖尿病患者 早期胰岛素分泌缺陷导致餐后高血糖 根据2型糖尿病胰岛素分泌特点 临床治疗方法也有所改变 现在比较重视早期胰岛素强化治疗 2004 1 第十章脂类代谢 血糖控制 随机入组后的时间 年 常规治疗组 强化治疗组 0 15 12 9 6 3 6 9 0 8 7 0 15 12 9 6 3 11 10 0 8 9 7 空腹血糖均值 mmol l HbA1c均值 口服糖耐量 胰岛素释放试验的意义 1 正常人胰岛素水平 1 空腹水平 5 20 u ml 2 服糖后30 60分钟 胰岛素达高峰 大约是空腹水平的8 10倍 3 3h后恢复到空腹水平 2 非糖尿病肥胖者 1 空腹水平较正常人高 2 服糖后明显升高 约45分后达高峰 3 3h后不能恢复正常空腹水平 3 1型糖尿病 1 空腹胰岛素水平低于正常 2 服糖后1 5 2h后才出现峰值 但低于正常值 3 释放曲线低平 4 2型糖尿病 1 空腹胰岛素水平略低于正常或稍高 2 服糖后分泌高峰后延 2 3h C肽释放试验意义 OGT IRC和IVGT IRC也可用于了解 细胞功能 和IRI相比有以下特点 1 人C肽与动物C肽不发生交叉反应 所以注射猪牛胰岛素 不影响C肽测定 而IRI受影响 2 IRC的浓度比IRI大 因为血液中的IRI50 60 被肝脏摄取 而IRC只有10 15 被摄取 二者差值等于肝脏摄取胰岛素的量 3 IRC的半寿期比IRI长 IRI为5分钟 IRC为11分钟 所以IRC的浓度是IRI的5 10倍 在餐后IRC的峰值时间为1 2h 恢复基础水平的时间5 6h IRI的峰值时间0 5 1h 恢复基础水平时间4 4 5h 4 尿中IRC排出大于IRI IRC4 在尿中排出 IRI0 5 在尿中排出 故测尿IRC有意义 而测尿IRI无 意义 5 胰岛素原对IRC影响小于对IRI的影响 正常人血中胰岛素原只占IRC的2 3 而胰岛素原占IRI的10 15 因此 胰岛素原对IRI的影响较大 6 IRC的代谢器官是肾脏 当肾功能损伤时 IRC可升高 此时IRC不能反映 细胞的功能 这在糖尿病病人特别应该注意 因为糖尿病晚期长并发肾功能损伤 所以医生在分析这样的IRC结果时一定要把这个因素考虑进去 0 50 100 150 200 u ml 1 2 3 h 非糖尿病肥胖者曲线 肥胖2型糖尿病 非肥胖2型糖尿病 正常人曲线 I型糖尿病 OGT IRI曲线 血糖测定 指尖血糖与静脉血糖的区别 所以不能用指血血糖与静脉血糖相比较 糖化血红蛋白 GHB GHB是Hb与GLU发生糖化反应所形成 GHB与血糖水平呈明显的正相关 通常GHB每增高1 相当于平均血糖增高1 1 1 7mmol L GHB结构稳定 不受血糖暂时波动影响 可反映测定前1 2个月内血糖水平 血红蛋白的组成 AdultHb FetalHb Non glycated Glycated 5 mainglycohemoglobin HbA1c形成的动力学 HbA1c寿命 120天 50 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40 的HbA1c值与过去31 90天平均血糖水平相关 只有10 HbA1c与过去91 120天平均血糖水平相关 HbA1c与平均血糖水平的关系 糖化血红蛋白没变化1 所对应的平均血糖变化为1 7mmol L 换算公式 平均血糖浓度 mmol L 1 59 GHb值 2 59 临床意义 1 评价糖尿病控制程度 GHB是反映糖尿病较长时间血糖控制水平的良好指标 2 诊断糖尿病 GHB测定值受贫血的影响较大 贫血会使GHB假性升高 因为人体血红蛋白是以非糖化Hb为主 94 贫血时Hb的减少也是以非糖化Hb为主的 而糖化血红蛋白是以糖化血红蛋白占总血红蛋白的百分比来报告的 所以贫血时糖化血红蛋白 升高的 我们对糖尿病进行实验室监测的目的主要是为了诊断糖尿病 治疗糖尿病 预防糖尿病并发症的发生 糖尿病不可怕 可怕的是并发症 那么常用的监测指标控制在什么的水平 才不易发生并发症呢 糖尿病微血管并发症发生及发展的代谢控制阈值为 GHB小于6 5 空腹血糖小于6 1mmol L 110mg dl 餐后2小时血糖小于10mmol L 180mg dl 五 心肌损伤标志物检测 心肌酶谱心肌肌钙蛋白B型利钠肽 一 常用项目 二 临床意义心肌酶谱 主要包括 AST CK CK MB LDH四种酶 之所以组成酶谱来检测 主要是为了提高诊断的敏感性 特异性和扩大诊断的时间窗 为什CK MB会大于CK 在临床过程中 医生经常会遇到CK MB值大于CK测定值的现象 产生这种现象的原因是 第一 是CK MB的测定方法是免疫抑制法 第二 病人血清中有CK BB CK Mt 巨的CK增多 免疫抑制法测定CK MB的原理 该原理的前提条件是被测血清中CK BB CK Mt及巨CK少的可以忽略不计 血清中只有CK MM和CK MB两种同工酶 在此基础上 用抗M亚基的抗体把M亚基的酶活性封闭掉 只测B亚基的酶活性 将测定结果乘以2即为CK MB的全酶活性了 如果血清中CK BB CK Mt及巨CK增多 即可产生CK MB大于CK的现象 CK BB CK MM CK MB CK Mt CK Mt CK BB 含量很少酶活性忽略不计 M被抗体封闭无酶活性 B未被封闭有酶活性 M被抗体封闭无酶活性 1个B亚基的酶活性 CK BB升高 2个B亚基都有酶活性 CK MB结果为1个B活性 2 CK MB结果为3个B活性 2 引起CK BB升高的疾病见于脑损伤 广泛的肠平滑肌损伤 子宫平滑肌损伤 恶性肿瘤等 CK Mt的升高见于肿瘤患者 至于巨CK实际上是CK BB和CK Mt的不同存在形式 巨CK1是CK BB与免疫球蛋白的聚合物 巨CK2是CK Mt的单体聚合物 所以上述疾病都可以引起巨CK的升高 从而引起免疫抑制法所测地CK MB值大于CK值 鉴于这种情况 有人建议把免疫抑制法测定CK MB不叫 CK MB 而是叫做 非M CK 非M CK的活性包括了CK MB CK Mt 巨CK的活性 这就是说采用免疫抑制法测定的CK MB或非M CK 不光可用于心梗的诊断 也可用于其它相关疾病的诊断 特别是在CK MB大于CK时 更应该注意 现在发现 CK MBCK Mt在各种肿瘤患者的检出率为25 41 巨CK出现于96 的癌症患者 在小细胞肺癌约有43 病例非M CK升高 其中扩散性小细胞肺癌升高率达68 胃癌病人非M CK升高率可达到55 所以有人建议把非M CK作为肿瘤标志物来检查 在使用CK MB诊断心梗时 既要看CK MB的值是否超过正常值 又要看CK MB占CK的百分比 百分比要大于5 心肌肌钙蛋白 cTn 肌钙蛋白是重要的横纹肌调节蛋白 它由三个亚基组成 即TnC TnI TnT 在心肌中也存在这三种肌钙蛋白 即cTnC cTnI cTnT 肌钙蛋白在心肌中的含量 cTnI 大约为5mg g湿重组织 cTnT 大约为10 8mg g湿重组织 CK MB 大约为1 4mg g湿重组织 肌钙蛋白在心肌细胞中的状态 大量的肌钙蛋白是以结合于心肌纤维中而存在的 少量在细胞浆中以游离态而存在 cTnI2 8 4 1 cTnT6 8 心肌肌钙蛋白的释放形式 心肌损伤后 游离的cTnT较早释放出来 并形成第一峰 随后结合态的cTnT逐渐释放 形成第二峰 由于游离cTnI较少 所以cTnI的释放通常只有一个峰 cTn一般在心肌损伤后3 4小时升高 12 24达高峰 可持续7 10天 I 或10 14天 T 时间窗较宽 所以对早期心梗和陈旧性心梗的诊断都有意义 可以用单项肌钙蛋白取代心肌酶谱来诊断ACS cTnT的临床应用 在急性冠脉综合征的应用 急性心更的诊断 溶栓治疗效果评价 溶栓治疗是否出现再灌注非常重要 可以用cTn来判断再灌注是否出现 当cTnT第一峰值小于第二峰值时 表示出现再灌注 当溶栓治疗90分钟后cTnI明显升高 表示出现再灌注 否则cTnI升高不明显 在非ST段抬高急性冠脉综合症中的应用 它是危险分层的重要指标 cTn 0 1ug L者为高危 0 1ug LcTn 0 01Ug L者为中危 同时cTnT是反映微小心机损伤的敏感指标 在病毒性心肌炎中的应用 cTn已被纳入最新的病毒性心肌炎的诊断标准 过去的CK CK MB不适于怀疑心肌炎时的筛查手段 如果将cTnT的临界值定位 0 1ng ml 则诊断心肌炎的敏感性为53 特异性为94 在心力衰竭中的应用 cTn是心衰死亡的重要预测指标之一 如果心衰患者cTnT 0 05ng ml 心脏事件发生率为66 如果cTnT 0 05ng ml 心脏事件发生率为15 在急性肺栓塞的应用 急性肺栓塞可以造成心肌损伤 也会引起cTnT的升高 但是急性肺栓塞具有不同于心梗的cTnT释放动力学 急性肺栓塞cTnT表现为单峰曲线 而心梗则为双峰曲线 cTnT应用中应注意的几个问题 要考虑时间窗问题 cTn的时间窗是在发病后4小时 14天左右 同时cTn一般发生在心电图异常之后 所以绝不能单凭cTn是否阳性来确定有无心梗 尤其是在诊断非ST段抬高急性心梗时 更要结合临床 心电来做诊断 如果在发病6小时内cTn阴性 应在发病后8 12小时再测 应动态检测cTnT 在患者疑为心梗 而心电无异常改变时 应该在 入院时 马上入院后 2 4小时检查cTnT 入院后 6 9小时入院后 12 24小时注意排除慢性肾功能不全时的cTnT升高 在慢性肾功能不全 即使没有心肌缺血事件 也会出现cTnT的升高 因为肾功能不全时 cTnT代谢所产生的小片段不能通过肾脏排出 从而导致血中cTnT的生高 早期统计显示 有71 的慢性肾功能不全患者cTnT升高 在使用第三代试剂盒后 仍有53 的慢性肾功能不全患者cTnT升高 所以对慢性肾 功能不全患者 当临床症状和心电不足以诊断心梗时 分析cTnT结果是应慎重 不能凭一次cTnT升高而诊断心梗 应进行连续监测 我院cTnT测定现状 我院是采用罗氏公司的床旁检测仪器进行cTnT检查的 每次只能检测一个标本 检测一个标本耗时12 15分钟 就一个标本来说报告结果的时间较快 但是如果有多个标本 结果报告时间就不是12分 可能是120分了 所以遇到cTnT报告时间较慢的时候请予以理解 建议的ACS诊断程序 胸痛 ECG NoST 6hr胸痛 Mb MBmass 阴性 除外ACS 阳性 6hr胸痛 Troponins 4hr 阳性 阴性 除外ACS 危险分层 ST 心梗 Troponins B型利钠肽测定 B型利钠肽 BNP 或氨基末端B型利钠肽前体 NT proBNP 都是利钠肽家族成员之一 正常情况下BNP主要来源于心室和心房 然而由于心室比心房更大 在正常情况下 70 的BNP来自心室 在病理情况下有88 的BNP来自于心室 也有少量来源于脑 肺 肾 主动脉和肾上腺 合成与分泌 当心室的压力和容积发生改变时 刺激心室合成BNP 其合成的过程为 1 在细胞核 BNP基因转录前BNP前体mRNA 2 在细胞浆 前BNP前体mRNA翻译前BNP前体1 134 pre pro BNP1 134 pre pro BNP1 134脱掉26个aa的信号肽pro BNP108pro BNP108蛋白酶分解NT pro BNP1 76 没有生物活性 BNP1 32 有生物活性 释放入血 在细胞浆中产生的BNP1 32和NT pro BNP1 76以及pro BNP108释放入血 进入血液中的BNP1 32 可进一步分解 BNP1 32二肽基肽酶BNP3 32BNP1 32肽酯甲丙氨脂ABNP7 32另外 血液中的NT pro BNP1 76 可以聚集称二聚体或三聚体 也可以分解为小的片段而存在 所以在血液中的BNP是多样性的 不同形式的BNP其生物活性强弱不同 1 NT pro BNP1 76没有活性 2 pro BNP108活性较低 3 BNP1 32活性强 是pro BNP108的6 8倍 4 BNP3 32活性同BNP1 32 BNP或NT pro BNP的清除 BNP多数是通过受体途径被清除的 也可被酶分解 也可在肾脏排泄 NT pro BNP主要通过肌肉 肝脏 肾脏来清除 BNP的检测 目前实验室所用的试剂盒有两种 一种是BNP1 32 一种是NT pro BNP1 76 两种试剂盒所检测的物质不是单一的BNP1 32或NT pro BNP1 76 而是一个混合物 NT pro BNP试剂盒所检测的物质包括 NT pro BNP1 76NT pro BNP1 76多聚体BNP1 32NT pro BNP1 76分解片段BNP3 32pro BNP108BNP7 32BNP试剂盒检测的物质包括 pro BNP108这是目前方法学不够成熟的地方 一个成熟的方法应该只检测一种物质 没有交叉反应 因为有交叉反应要影响检验结果真实性 比如一个患者血液中的NT proBNP如果是以多聚体的形式存在的 就会引起抗原抗原结合位点被遮盖 使从而使检测结果产生假性降低 NT pro BNP应用 1 急性心衰的诊断和排除 其在诊断和排除心衰的临床应用价值与超声相当 但更为简单快捷 适合急诊使用 心衰的诊断要依据不同年龄急性心衰最优截定点来判断 不可单凭NT pro BNP诊断心衰 要结合超声心动图 2 心力衰竭的治疗指导 在住院期间检测NT proBNP水平的变化能够预测死亡率和再入院率 治疗后比治疗前下降30 是一个合理的目标 3 心力衰竭预后评价 急性心衰时 如果NT pro BNP 5000ng L 提示短期预后不良 慢性心衰时 如果NT pro BNP 1000ng L 提示预后不良 4 用于急性呼吸困难鉴别 肺源性的正常 心源性的升高 5 NT pro BNP的灰区问题 NT proBNP低于诊断急性心衰的截定点且高于排除急性心衰截定点之间的数值时 我们称之为 灰区 当NT pro BNP浓度在灰区内时 它可能是轻型心衰 也可能是心衰意外的其他疾病 如肾功能 缺血性心脏病 房颤 严重感染或肺炎性疾病 肺癌 其他造成右心室压力升高的心脏病 如肺动脉压或肺栓塞 六 甲状腺功能检查 促甲状腺素 TSH 总甲状腺素 TT4 游离甲状腺素 FT4 总三碘甲状腺原氨酸 TT3 游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 抗甲状腺球蛋白抗体 TGAb 抗过氧化物酶抗体 TPOAb 一 常用项目 二 临床意义 TSH 亚临床甲亢时降低 亚临床甲减升高 T3T4正常 甲状腺性甲亢时降低 甲减时升高 垂体性甲亢时升高 甲减时降低 T4和T3 T4全部由甲状腺分泌 循环T4约99 98 为结合型 游离型T4仅约0 02 T320 直接来自甲状腺 80 在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来 循环中T3约99 7 为结合型 游离型T3约0 3 T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 TT4 TT3 是检测甲状腺功能的基本指标 总的T4或T3是由结合的和游离的两部分构成 是反映甲状腺功能状态较好的指标 甲亢时增高 甲减时降低 一般平行变化 T3对诊断甲亢更敏感 T4对诊断甲减更敏感 TT4 TT3受血清TBG水平的影响 FT3 FT4 判定甲功状态的敏感指标 不受TBG的影响 抗甲状腺微粒体抗体 TMAb 抗甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb TMAb的靶抗原是甲状腺微粒体 后来研究发现其主要成分是甲状腺过氧化物酶 TPOAb的靶抗原也是甲状腺过氧化物酶 所以二者有相同的临床意义 二抗体阳性主要见于 自身免疫性甲状腺病 桥本氏甲状腺炎阳性率85 100 Graves病阳性率65 原发性粘液性水肿也有阳性出现 其它自身免疫性疾病 1型糖尿病14 阳性 恶性贫血55 阳性 产后甲状腺炎15 阳性 TPOAb与TGAb联合测定 可以提高检出率 使之达到98 以上 正常人如果TPOAb阳性 将来易患自身免疫性甲状腺病 如果自身免疫性甲状腺病在缓解期抗体升高 则提示有复发的可能 用药物监测 在干扰素 白介素 2或锂治疗期间有现甲减的危险 在胺碘酮治疗期间有现甲状腺功能异常的危险 抗甲状腺球蛋白抗体 TGAb 靶抗原是甲状腺球蛋白阳性主要用于 自身免疫性甲状腺病 桥本氏甲状腺炎36 100 阳性 原发性粘液性72 阳性 Graves病50 98 阳性 自身免疫性内分泌病 糖尿病20 阳性 恶性贫血50 90 阳性 其他疾病 甲状腺癌13 65 阳性 非独性甲状腺肿8 阳性 SLE20 30 阳性 HTS 减低 正常 升高 FT3FT4 正常甲状腺功能 FT3FT4 都升高 仅FT3高 仅FT4高 都正常 甲亢 FT4 RAIU T3型甲亢 口服T3 RAIU高 亚临床甲亢 甲肿 T4型甲亢 口服T4 降低 正常 升高 甲减 甲肿 TGA TMA 药物 TGA TMA 桥本病 TGA TMA 碘治疗 亚甲减 垂体分泌TSH异常 第四节免疫学检验的临床应用 1 抗核抗体谱 2 类风湿相关抗体检测 3 肿瘤标志物 主要内容 一 抗核抗体谱 一 主要项目 抗双链DNA抗组蛋白抗体抗核小体抗体抗ENA抗体 抗Sm抗体抗U1nRNP抗体抗SS A抗体抗SS B抗体抗Scl 70抗体抗Jo 1抗体抗核糖体P蛋白抗体 二 临床意义 细胞核抗原有三组成分 组蛋白 DNA 可溶性抗原 后者是一组可溶于生理盐水的多肽抗原 故称为可提取核抗原 ENA 这三组抗原刺激机体产生相应的抗体 抗组蛋白抗体 抗DNA抗体 抗ENA抗体 抗双链DNA dsDNA 抗DNA抗体分两种 抗双链DNA抗体和抗单链DNA抗体 ssDNA 临床有价值的是抗dsDNA抗体 1 是SLE标志性抗体 特异性可达85 抗双链DNA阴性不能排除SLE 2 预测SLE发生风险 健康人检出抗dsDNA 其中85 的人在5年内可发展位SLE 3 与狼疮肾炎发生有关 引发 性变态反应 狼疮性肾炎的的病人抗dsDNA阳性率达80 90 抗组蛋白抗体 AnA 把抗原是组蛋白 是染色体的骨架 抗组蛋白抗体主要见于药物性狼疮患者 阳性率达95 抗核小体抗体 AnuA 核小体是染色质的最基本结构单位 抗核小体抗体的形成先于抗dsDNA抗体和抗组蛋白抗体 因而抗核小体抗体是SLE的早期诊断指标 并与狼疮肾形成有关 抗ENA抗体 抗ENA抗体是一个总称 它包含着10余种有临床价值的自身抗体 抗Sm抗体 靶抗原是U组核糖核蛋白 但不含U3nRNP 抗Sm抗体对SLE有高度特异性 是SLE的标志性抗体 但其阳性率只有30 所以抗Sm抗体阴性不能排除SLE 抗U1nRNP抗体 把抗原是U1核糖核蛋白 高滴度的抗U1nRNP抗体被认为是MCTD的诊断标志 低滴度见于其他疾病 如30 50 SLE 25 30 硬皮症 10 20 皮肌炎 抗SS A抗体 抗Ro抗体 最常见于40 95 干燥综合症 20 60 SLE 20 原发性胆汁性肝硬化 抗SS B抗体 抗La抗体 几乎仅见于女性患者 男女比例为1 29 见于40 95 干燥综合症及 10 20 SLE 在干燥综合症抗SS A和抗SS B抗体几乎总是同时出现 其他风湿病只有少数患者可检测到抗SS B La抗体 大部分情况下检测不到 因此抗SS A和抗SS B又被认为是干燥综合征的标志性抗体 抗Scl 70抗体 靶抗原是DNA拓扑酶 是弥漫型硬皮症的标志性抗体 其阳性率25 70 在重症弥漫型硬皮病患者可高75 局限性硬皮病患者 此抗体检出率很低 仅约20 抗Jo 1抗体 把抗原是组氨酰Trna合成酶 是多发性皮肌炎的标志性抗体 在合并肺间质炎症时阳性率更高 抗核糖体P蛋白抗体 它几乎只对SLE具有特性 狼疮性脑病合并神经精神症状时 阳性率更高 抗着丝点蛋白B抗体 抗cenp b抗体 靶抗原是着丝点蛋白B 着丝点是纺锤丝在染色体上的附着点 在着丝点区的蛋白质目前已分离出三种 A B C 抗cenp b抗体是局限型硬皮症的标志性抗体 阳性率为70 90 特异性也较高 原发性胆汁肝硬化阳性率在10 30 二 类风湿相关自身抗体 一 主要项目 类风湿因子 RF 抗核周因子 APF 抗角蛋白抗