神经内科患者的安全进食.doc

患者的安全进食一、背景介绍复杂的生理活动，需要口腔、咽喉及食道肌肉的紧密合作，才能把食物由口腔传送到胃部幷进行消化，让我们吸收所需的营养和水分。吞咽障碍(dysphagia or swallowing disorder)表现为食物(或液体)从被认知开始，由口腔、咽部、食管至胃部的推进过程中出现异常，影响营养和水分的吸收。随着年龄的增长及器官结构的老化，老年患者的吞咽功能也会发生相应改变 。存在吞咽障碍的患者可出现水电解质紊乱、营养不良、吸入性肺炎（aspiration pneumonia）甚至死亡等幷发症。因此，临床上对吞咽功能的正确评估、护理及评估结果跟进显得尤为重要。 目前国内对吞咽障碍的评估工具主要有两种类型，一类供康复专业人员使用，如:x线电视透视检查(VFSS)和纤维内镜检(FEES),目的是对吞咽障碍进行定性和定量的诊断，其评估内容繁多、评估技术复杂；另一类供临床医生和护士使用, 目的是初步筛选出有吞咽障碍的患者，引起临床工作者对该部分患者的吞咽问题高度重视。在2O世纪9O年代，国外学者先后推出数个吞咽障碍筛查工具，如1994年Depippo医生设计的吞咽障碍筛查试验(Burke Dysphagia Screening Test，BDST)；Smithard及其同事自行设计的吞咽障碍评估工具(Bedside Swallowing Assessment，BSA)；Ellul提出的筛查工具(TheStandardized Swallowing Assessment，SSA)等。引起吞咽功能障碍的原因主要是脑血管疾病、脑退化、肿瘤和一些外伤等，其中由于脑血管疾病引起的吞咽功能障碍发生率约22 65 ，是老年人的常见病之一。以上所介绍的评估工具多是针对脑血管疾病引起的吞咽障碍的评估。但由于人口的老化，吞咽障碍的病因很多时候会涉及到除上述原因以外的消化、心血管、内分泌、结缔组织、肿瘤甚至精神心理因素等各个方面的疾病，而临床上对这些疾病引起的吞咽障碍的评估工具相对较为缺乏。护理人员在工作中需要面对各种各样的护理问题，因此需要更为简便易行、容易掌握的吞咽障碍筛查工具。我们参照香港医管局推荐的床边简易吞水试验及糊餐试验筛查有吞咽障碍风险的患者,编写这套指引,供大家一起学习.,目前该两项评估工具已应用于香港韦尔斯亲王医院内科病房两年多,基于证据的实践,该病房使用的流程是目前可获得的最好证据,已取得最佳的循证实用效果评价.二、正常的吞咽过程正常吞咽瞬间完成，需要口腔、咽、喉和食管的协调作用。从生理角度看，其过程分为：口腔准备期、口腔期、咽期和食管期4个阶段。 口腔期 咽腔期 食道期口腔准备期：食物摄人、适宜湿度和密度的食团制备阶段。生理功能有赖于唇、颊、咽、腭、舌诸肌的协调动作。口腔期： 食团转送至腭，刺激软腭、舌腭弓、口咽、舌根等处神经末梢感受器(咽反射的扳机点)，反射性引发下一个阶段咽期： 是非随意的一系列反射性生理活动。包括：1、软腭关闭，防止鼻咽返流。2、喉关闭防止食物误咽人气道。3、咽峡关闭，防止食团反流到口内。4、咽壁收缩蠕动，清除食团。5、喉向前上方移动，使其位于舌根下，幷从外侧牵拉环咽肌离开脊柱。6、环咽肌和食管上括约肌开放。食管期： 蠕动运动和重力作用使食团咽下至胃部。其中任何环节出现问题，均可引致吞咽障碍。三、吞咽障碍的临床症状1、无法适时地清理或吞咽口水分泌，以致持续流口水；2、拒绝进食；咽部异物感；3、在吞咽时或在吞咽前后咳嗽；口内食团咽下困难或需多次小口吞咽；4、 食团吸入(气道)导致气喘、呛咳、噎呛或呼吸困难、窒息、不能发音，或漏溢(1eakage)至鼻腔，或吞咽后口内有残留；5、进食后反酸嗳气、呕出食物、胸骨后有烧灼感、堵塞感和疼痛感；6、有些患者出现进食后“湿沉”(wetting，因会厌谷及梨状窝有液体滞留)、发音低沉(因软腭薄弱等)7、可能继发吸入性肺炎、脱水、体重下降、营养不良等幷发症。四、摄食吞咽功能的观察1、口腔功能的观察a) 口：能否开合b) 唇：能否闭锁c) 舌部运动：舌的活动度、力度d) 软腭：上台的高度，以发“啊”音来判断，有无麻痹。e) 咽：反射的灵敏度f) 其他：咳嗽，牙齿状态，口腔卫生，口腔内知觉、味觉，吹气鼓腮功能，有无湿性嘶哑。2 吞咽功能的观察反复唾液吞咽测试：反复唾液吞咽测试是一种测定随意性引发性的方法。a) 被检查者原则上采取端坐位，卧床时采取放松状态。b) 检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量反复快速的吞咽，喉结和舌骨吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。c) 观察这种运动30秒，把经触诊后确认的吞咽次数作为观察值。d) 结果判断：吞咽一次60度2 护士准备：洗手，携带听诊器3 食物准备：温度3741度，4 管道准备：确认喂管在胃内，唯一的方法是抽胃液，使用Ph试纸确认。参考方法是打空气听气过水音。抽胃液方法：抽胃液前打少量空气，防止胃黏膜损伤，如未抽到胃液可转换体位或阁1530分中后抽。5 患者观察：患者痰多者先予清理呼吸道，吸痰。如抽出胃内潴留物有原来喂食的一半，抽出异常胃液，如咖啡色；腹胀等情况先告知医生。喂食时：1 喂食速度宜慢2 喂食量一次小于300ML3 观察患者有无呛咳，反流等喂食后：1 保持端坐位或半坐卧位最少1小时2 喂食后尽量减少搬动或其他护理活动3 观察有无反流、腹胀 神经内科 2009-9-17吞咽障碍患者的安全喂食指引1. 筛查有吞咽障碍风险的病人，如中风、帕金森、放疗后病人、耳鼻喉病人及主诉有吞咽障碍病人。2. 进一步评估。评估有无面瘫、流涎、湿音,咳嗽、伸舌有无偏歪、口腔闭合是否紧密、牙齿有无缺失、假牙及口腔黏膜情况。3. 给予床边饮水试验,并将结果告知医生。4. 根据医嘱开始给予流质、糊餐、碎餐或软饭等，在床头,交班本挂上喂食注意事项。5. 按标准喂食程序进行。(一) 喂食前准备:(1) 注意病人清醒程度。(2) 注意病人位置，除特别指示外，病人于床上时须坐直成90度或坐在椅上进食。(3) 物品预备：如茶匙、垫布、宁静环境，凝固粉(如有)。(4) 适当食物：流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。(原则：较稠的食物较易吞咽，流质食物如水较难控制；有吞咽困难的病人禁用吸管饮水)(5) 依从喂食注意事项：自助或督导进食；左边或右边喂食；病人头部转左/右/俯前。(二) 喂食时: (1) 鼓励病人慢慢进食，切忌催促有吞咽困难的病人进食。2）检查口腔有否残余食物，如有可尝试减少每一口进食的份量。(3) 指导病人进食吋不可谈话。(4) 注意病人有否吞咽困难的情况: 如呼吸困难、不能发声、声线混浊不清、咳嗽、食