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ESPEN指南 内科多发病患者营养支持 多发病 也称为共患病 polymorbidity 定义为共同发生至少两种慢性病 住院患者尤其普遍 然而 临床指南主要解决单个疾病 很少考虑多发病 2017年7月24日 欧洲肠外肠内营养学会 欧洲临床营养与代谢学会 在线发表ESPEN指南 内科多发病患者营养支持 针对内科病房多发病住院患者的12个营养支持关键临床问题提供了22条推荐意见和4项声明 本指南对内科多发病住院患者营养支持许多重要方面的证据进行了回顾 并总结成实用的临床推荐意见 使用这些指南为内科多发病住院患者提供循证营养方案 可改善其结局 转归 指征 1 基于筛查和 或评定的营养支持与不筛查和 或评定相比 能改善多发病住院患者的结局吗 推荐意见1 1 对于内科多发病住院患者 应采用不同的经过验证的工具进行快速而简单的营养筛查以确定营养不良的风险 对存在风险的患者应进行更详细的评定 制定治疗计划 同意及早进行适当的营养疗法 并确定治疗成功的质量结局指标 推荐等级B 高度共识 100 同意 喂养途径 2 对于营养需求可经口满足的多发病住院患者 在有或无营养咨询下使用口服营养补充 ONS 与无ONS相比 能改善结局吗 推荐意见2 1 对于可经口安全达到营养需求的营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者 应考虑使用高能量和蛋白质的ONS以改善其营养状况和生活质量 推荐等级A 高度共识 95 同意 推荐意见2 2 对于营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者 应给予特定营养素ONS 它们可维持肌肉质量 降低病死率或改善生活质量 推荐等级B 共识 89 同意 推荐意见2 3 对于营养不良或营养不良风险高且可经口安全达到营养需求的内科多发病住院患者 ONS应被视为一种可改善结局的具有成本效益的干预方法 推荐等级B 高度共识 95 同意 3 对于营养需求不能经口满足的患者 使用 完全或补充 肠内营养 EN 与肠外营养 PN 相比 能改善多发病住院患者的结局吗 推荐意见3 1 对于营养需求不能经口满足的内科多发病住院患者 可给予EN 这些病例使用EN可能优于PN 因为感染和非感染性并发症的风险较低 推荐等级0 高度共识 100 同意 能量需求 4 用预测公式估计能量需求与基于体重的公式相比 能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗 推荐意见4 1 内科多发病住院患者的能量需求可用间接能量测定法 IC 已发表的预测公式或基于体重的公式估计 推荐等级0 高度共识 96 同意 推荐意见4 2 在无间接能量测定 IC 时 多发病老年患者 年龄 65岁 的总能量消耗 TEE 可用公式每kg实际体重27kcal估计 静息能量消耗 REE 估计可用公式每kg体重18 20kcal 加上活动或应激因素估计TEE 推荐等级0 高度共识 95 同意 推荐意见4 3a 在无IC时 严重体重低下患者的REE可用公式每kg体重30kcal估计 推荐等级0 共识 89 同意 推荐意见4 3b 严重体重低下患者每kg体重30kcal的目标量应谨慎并缓慢达到 因为这是再喂养综合征高风险人群 推荐等级GPP 高度共识 100 同意 蛋白质需求 5 蛋白质目标量高于1g kg体重 d与较低的目标量相比 能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗 推荐意见5 1 需要营养支持的内科多发病住院患者应接受至少每天每公斤体重1g蛋白质 以防止体重下降 减少并发症和再住院的风险及改善功能性结局 推荐等级A 高度共识 95 同意 微量营养素需求 6 对于仅经口喂养的患者 微量营养素的补充 维生素和微量元素 与无补充相比 能改善多发病住院患者的结局吗 推荐意见6 1 对于仅经口喂养的内科多发病患者 应确保摄入足够的微量营养素 维生素和微量元素 来满足估计的日常需求 推荐等级GPP 高度共识 100 同意 推荐意见6 2 仅经口喂养的内科多发病住院患者被记录或怀疑微量营养素不足应补充 推荐等级GPP 高度共识 93 同意 特定疾病营养素 7 特定疾病的营养补充剂 如纤维素 3脂肪酸 支链氨基酸 谷氨酰胺等 与标准配方相比 能改善多发病住院患者的结局 推荐意见7 1 对于有压疮的内科多发病住院患者 特定的氨基酸 精氨酸和谷氨酰胺 和 羟基 丁酸甲酯 HMB 可被添加到经口 肠内营养以促进压疮的愈合 推荐等级0 共识 90 同意 推荐意见7 2 对需要肠内营养的内科多发病老年住院患者 富含混合可溶性和不溶性纤维的配方可用于改善肠道功能 推荐等级0 高度共识 95 同意 时机 8 早期营养支持 如入院后不到48小时提供 与延迟营养支持相比 能改善多发病住院患者的结局吗 推荐意见8 1 相较于延迟营养支持 内科多发病住院患者应进行早期营养支持 即入院后不到48小时提供 因为这样可减少肌肉减少症 改善自给自足 推荐等级B 高度共识 95 同意 9 出院后继续营养支持与仅住院期间进行营养支持相比 会影响多发病住院患者的结局吗 推荐意见9 1 对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者 为了维持或改善体重和营养状况 营养支持在出院后应继续进行 推荐等级A 高度共识 95 同意 推荐意见9 2 对于营养不良或有营养不良高风险的内科多发病住院患者 为了维持或改善功能状态和生活质量 营养支持在出院后应继续进行 推荐等级B 高度共识 95 同意 推荐意见9 3 对有营养不良高风险或年龄在65岁及其以上已确定营养不良的内科多发病住院患者 出院后应考虑用ONS或个体化营养干预继续进行营养支持以降低死亡率 推荐等级A 高度共识 95 同意 监测 10 若可能 监测身体功能 与监测营养指标 如体重 能量和蛋白质摄入量 相比 能改善接受营养支持的多发病住院患者的其他结局吗 推荐意见10 1 营养指标应进行监测以评定对营养支持的反应 而功能指标应被用来评估内科多发病住院患者的其他临床结局 如生存 生活质量 推荐等级B 高度共识 95 同意 11 满足超过75 的能量和蛋白质需求 作为遵循指标 与较低的比例相比 能改善接受营养支持的多发病住院患者的结局吗 推荐意见11 1 对于食物摄入减少和营养状况受损的内科多发病住院患者 应至少达到能量和蛋白质需求计算值的75 以降低不良结局的风险 推荐等级B 高度共识 100 同意 推荐意见11 2 为了使内科多发病住院患者达到相关能量和蛋白质目标量 可采用能量和蛋白质强化食品 推荐等级0 高度共识 100 同意 干预流程 12 营养支持的组织变化 如干预指导委员会 保证进餐时间的实施 实行不同的预算分配 与无变化相比 能改善多发病住院患者的结局吗 推荐意见12 1 对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者 应实施提供营养支持组织的变革 特别是 确保为高危患者提供强化菜单 建立营养支持小组和采用多学科营养方案的干预措施应得到执行 推荐等级B 高度共识 100 同意 非目标人群 干预 比较 结局的问题 a 基础疾病对营养支持的预期结果有影响吗 声明a 1 急性时相反应的严重程度可能被临床医生作为选择患者进行营养筛查 随访和干预标准的一部分 证据水平1 高度共识 100 同意 声明a 2 营养摄入不足是常见的 在计划营养干预中应考虑导致摄入不足的病人因素 大多数内科急性疾病老年住院患者的能量和蛋白质摄入量往往不足以满足需求 在住院期间加剧营养不良 导致不良结局 摄入不足与许多常见的病人 环境特点有关 如疾病严重程度 症状 摄入减少 厌食 卧床 住院常规 饮食习惯和在家采用的可能的治疗饮食 证据水平4 高度共识 100 同意 b 为了对多发病患者的临床病程产生影响营养支持应给予多久 声明b 虽然有证据推荐营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者出院后继续进行营养支持 但是理想的干预持续时间尚未确定 证据水平4 高度共识 95 同意 c 多发病住院患者有多重用药和药物 营养素相互作用的风险吗 声明c 内科多发病住院患者有一个重要的可能性 即药物 药物或药物 营养素相互作用 需被考虑 通过为任何相互作用建立药师协助的管理计划 证据水平3 共识 90 同意 认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择能量物质补充维生素和微量元素 是否存在营养不良 现在是否存在营养不良 以后是否出现营养不良 对预后有无影响 营养状态判断 体重变化 头发颜色 皮下脂肪 肌肉状态 指 趾 甲 疾病与营养不良 长时间禁食消化道出血胰腺炎炎性肠道疾病胃肠道吸收功能障碍胃肠道梗阻骨髓移植大剂量化疗COPD严重感染 脏器功能衰竭肝功能不全肾功能不全心 肺功能不全呼吸机使用严重创伤 大手术 烧伤围手术期肠外瘘 住院病人营养状况评定 体质指数 BODYMASSINDEX BMI 体重kg 身高2 m2 等级BMI指数正常值18 BMI 25蛋白质 热量营养不良I级17 0 18 4蛋白质 热量营养不良II级16 0 16 9蛋白质 热量营养不良III级 16 住院病人营养状况评定 体重体重过度降低或增加均可视为营养不良 其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10 左右 或比过去1个月的体重降低或增加5 或体重为理想体重的 20 理想体重计算公式 男 身高cm 80 0 7 10 女 身高cm 70 0 6 10 住院病人营养状况评定 体重等级理想体重的 正常值 90轻度营养不良80 90中度营养不良60 79重度营养不良 60 住院病人营养状况评定 血浆白蛋白及总淋巴细胞计数 TCL 标准轻度营养不良中度重度白蛋白40g L28 35g L21 27g L 20g LTCL1200 2000 mm3800 1200 mm3 800 mm3 营养不良的后果 重要生命器官功能受损肌肉肺心脏大脑胃肠道免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长 营养不良的后果 体重丢失0 10 安全期10 15 进入危险期如需继续治疗 应开始营养支持20 25 危险期应马上开始营养支持30 35 恶液质 死亡 马上开始营养支持 营养不良的后果 100 体重 60 肌肉总体 内脏蛋白 免疫反应 伤口愈合时间 多器官衰竭 生存机会 疲劳 虚弱 活力下降 嗜睡 淡漠 抑郁 行为举止异常 完全淡漠 极度无力 0510 分解代谢病人 正常人 死亡 周数 认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测 人体内水的含量 正常人体液量 占体重的 新生儿1岁2 14岁成人总液体量80706560细胞内液量35404040细胞外液量45302520血浆5555组织间液40252015 2 3原则 水约占2 3体重 2 3水为细胞内液 1 3的水为细胞外液 2 3的细胞外液为组织间液 1 3的水在血管内 生理状态下的液体平衡 入量 ml 出量 ml 饮水500 1200尿650 1600固体食物700 1000出汗500 内含水60 97 粪便50 100物质代谢内生水300呼吸300总计1500 25001500 2500 每克糖 蛋白质和脂肪氧化所产生的水分别为1 07 0 34 0 56ml 每日需要量 昨日出量 500 额外丢失量 每天水的需要量 一般情况 经验公式I每天成人需水量30ml kg经验公式II正常成人可耐受输液量125ml h 24小时 3000ml经验公式III第1个10kg体重补液100ml kg 第2个10kg体重补液50ml kg 以后每10kg体重补液20ml kg如50Kg计算 100 x10 50 x10 20 x30 2100ml最低需要量24小时 体重kg 0 5ml kg h 24h 500ml 24h如50Kg体重 50 x0 5x24 500 1100ml 每日需要量 昨日出量 500 每天水的需要量 校正因素 体温每升高1oC 需另补充液体3 5ml kg气管切开 失水较正常多2 3倍 x300ml 出汗中度出汗 丧失水分500 1000ml重度出汗 丧失水分1000 1500ml 每日需要量 昨日出量 500 校正量 认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测 一般情况下25 30kcal kg d如 60kg成人日需热卡量 60X 25 30 1500 1800Kcal kg dHarris Benedict公式男BEE kcal d 66 5 13 8W 5 0H 6 8A女BEE kcal d 655 1 9 6W 1 8H 4 7A以上较我国正常成人实际测量值高10 BEE basalenergyexpenditure W 体重kg H 身高cm A 年龄年 热量 生理需要量 因素增加量体温 37 每增加1 12 严重感染 脓毒血症 10 30 大范围手术 新近 10 30 骨折 创伤 10 30 烧伤 50 150 ARDS 20 热量 校正系数 每日需要量 基础量 校正量 30 35Kcal Kg 能量分配 碳水化合物 35 70 的非蛋白质热量 每天碳水化合物摄入量不应超过7g kg脂肪 20 30 应激状态可高达50 每天脂肪摄入不应超过2g kg 其中亚油酸 6 和 亚麻酸 3 提供能量占总能量的1 2 和0 5 时 即可满足需要一般成人丢失蛋白质约1 2g kg d 成人基础需要量为0 8 1 0g kg d 在不进食蛋白质时 成人每日最低分解约20克蛋白质 在进行胃肠外营养时 较为安全的蛋白质摄入量应为1 5 2g kg d 最低不应低于1g kg d 但是不能直接作为能量计算 认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测 七种营养成分 水碳水化合物氨基酸 Vamin Novamin Dipeptiven 脂肪 Intralipid Lipovenos 维生素 Soluvit Vitalipid 电解质 Glycophose 微量元素 Addamel 最常用的碳水化合物制剂能被所有器官直接利用 大脑优先使用葡萄糖供能 红细胞及白细胞则只能以其为能源物质每1g葡萄糖产热量4kcal缺点是它的代谢必须依赖胰岛素 对糖尿病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病人必须补充外源性胰岛素 碳水化合物 葡萄糖 脂肪 脂肪的分类 必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 花生四烯酸非必需脂肪酸亚油酸缺乏时 它既不能产生花生四烯酸 也不能抑制油酸转变为5 8 11甘碳三烯酸 正常情况下 血浆三烯酸 四烯酸的比值为0 1 0 3 当甘碳三烯酸 花生四烯酸 0 4时 即可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症 脂肪含热量高 氧化1g脂肪 供热9kcal提供人体必需脂肪酸