需进行血药浓度监测药物的特点.doc

需进行血药浓度监测药物的特点 当前临床经常使用的药物中，需要进行监测的药物大致有几十种，常见监测品种为：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司（FK506）、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N-乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶呤等。它们具有下列特点： 1)治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。 2)药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。 3)剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英。 4)药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。 5)药物血药浓度与临床作用、中毒之间有一个较好的关系。 6)TDM实验室可较快的提供血药浓度结果且费用低。 有时用药目的也决定是否需要监测血药浓度，例如，氨基糖苷类药物用于严重感染常需监测，当低剂量用于轻度感染和尿路感染时不必监测，在这种条件下中毒危险小且治疗失败的结果不严重。另一个例子是利多卡因，短时静滴时可依靠室早发生频率来调整给药速度，治疗终点容易确定，疗程短，中毒危险小。然而许多临床专家建议对利多卡因整个过程监控，因为存在治疗失败的巨大危险。药师与临床医师应相互学习，TDM的适应征应严格把握，排除不合理的TDM的申请。 常规血药浓度有效范围和取样时间 药物名称 有效浓度范围 给药方法和取样时间 庆大霉素 峰浓度：4-10g/ml 谷浓度：0.5-2g/ml 静脉滴注：滴注30分钟，给药结束30分钟时取血测定峰浓度，再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。肌注给药，给药后1小时取血测定峰浓度，再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。 阿米卡星 峰浓度：20-30g/ml 谷浓度：10g/ml 同庆大霉素 妥布霉素 峰浓度：4-10g/ml 谷浓度：0.5-2g/ml 同庆大霉素 氯霉素 15-25g/ml（峰浓度） 静脉滴注：滴注30分钟，给药结束90分钟时取血测定峰浓度。口服给药，给药后2小时取血测定峰浓度。 万古霉素 峰浓度：25-40g/ml 谷浓度：5-15g/ml 静脉滴注：滴注60分钟，给药结束20-30分钟时取血测定峰浓度，有的资料建议给药结束后1小时取血测定峰浓度。再次给药前30分钟内取血测定谷浓度。 氟胞嘧啶 25-100g/ml 口服给药4天以上，给药后2小时取血测定峰浓度 地高辛 0.82.2ng/ml（与年龄和疾病相关） 静脉注射、口服给药，给药后6小时至再次给药前取血测定血药浓度 茶碱 10-20g/ml 静脉滴注：滴注30分钟，给药结束30分钟时取血测定峰浓度。持续静脉滴注1624小时后测定稳态血药浓度。口服溶液口服给药后1小时、普通片口服给药后2小时取血测定峰浓度，缓释片口服给药，给药后4小时取血测定峰浓度，再次给药前取血测定谷浓度。 苯妥英 10-20g/ml 再次给药前取血测定谷浓度。静脉滴注结束后1小时取血测定峰浓度 磷苯妥英 10-20g/ml 静脉滴注给药结束后2小时取血测定峰浓度。肌注给药，给药后4小时取血测定峰浓度。 注:监测药物实际为苯妥英 苯巴比妥 15-40g/ml 再次给药前取血测定谷浓度 卡马西平 4-12g/ml 口服给药，再次给药前取血测定谷浓度 丙戊酸 50-100g/ml 口服给药，再次给药前取血测定谷浓度 乙琥胺 40-100g/ml 口服给药，再次给药前取血测定谷浓度 环孢霉素 骨髓移植:100-200ng/ml 肝移植：200-300ng/ml 肾移植：100-200ng/ml 口服给药，再次给药前取血测定谷浓度 注:有效浓度范围与测定方法有关,此推荐范围适用于HPLC等特异性强的测定方法. 其它药物的有效浓度范围 监测药物 有效浓度范围参考值 卡那霉素 1540g/ml（峰浓度） 奈替米星 610g/ml（峰浓度） 链霉素 2030g/ml（峰浓度） 磺胺类 515mg/dL 胺碘酮 0.52.5g/ml 溴苄胺 0.51.5g/ml 洋地黄毒苷 925g/L 丙吡胺 28g/ml 氟卡尼 0.21g/ml 利多卡因 1.56g/ml 美西律 0.52.0g/ml 普鲁卡因胺 48g/ml 普萘洛尔 50200 ng/ml 奎尼丁 26g/ml 妥卡尼 410g/ml 维拉帕米 0.080.3g/ml 氨力农 3.7g/ml 肼曲嗪 100ng/ml 扑米酮 512g/ml 阿米替林 110250 ng/ml 阿莫沙平 200500 ng/ml 安非他酮 25100 ng/ml 氯米帕明 80100 ng/ml 地昔帕明 125300 ng/ml 多塞平 100200 ng/ml 丙米嗪 200350 ng/ml 马普替林 200300 ng/ml 去甲替林 50150 ng/ml 普罗替林 100200 ng/ml 曲唑酮 8001600 ng/ml 氯丙嗪 30500 ng/ml 氟奋乃静 0.132.8 ng/ml 氟哌啶醇 520 ng/ml 奋乃静 0.81.2 ng/ml 替沃噻吨 257 ng/ml 金刚烷胺 300 ng/ml 锂盐 0.51.5mEq/L 水杨酸类 100200mg/L 特布他林 0.54.1ng/ml 他克莫司 10-20 ng/ml Drug Facts and Comparisons，1999，P1019 不具备治疗药物监测条件时估算地高辛剂量的方法 很多因素影响地高辛血药浓度水平。若能相对准确地估算血药浓度，与测定值比较，对发现和解决监测工作中可能存在的问题有非常大的帮助。下面对我们常用的估算方法进行一下介绍。 公式一：体表面积BSA = （身高体重）1/2 60 公式二：肌酐清除率 成年男性：CCR = 体重（140年龄）（72血清肌酐浓度0.0113） 成年女性：CCR = 体重（140年龄）（72血清肌酐浓度0.0113）0.85 公式三：表观分布容积VD1.73 = 226 + (298CCr1.73)(29.1CCr1.73) 公式四:清除速率常数K = 0.0022CCr1.730.158 公式五：总体清除速率CLs 轻度心衰患者：CLs1.73 = 1.303CCR1.7340 重度心衰患者：CLs1.73 = 1.303CCR1.7320 公式六：维持剂量 D1.73 = 平均血药浓度给药间隔CLs生物利用度 注明： 1）体表面积的单位为m2 2）体重的单位为kg 3）除特殊注明外,身高的单位为cm 4）肌酐清除率的单位为ml/min，可以用经验公式计算，使用临床实际测定值更好。 5）年龄的单位为岁（年） 6）血清肌酐浓度的单位为umol/L 7）表观分布容积的单位为L 8）清除速率常数的单位为日-1 9）总体清除速率单位为ml/min 10）使用公式三时，将患者CCr矫正为体表面积为1.73 m2 标准化CCr1.73，所得值为体表面积为1.73 m2时的分布容积（VD1.73），然后利用患者体表面积，将VD1.73矫正为患者的分布容积。 11）使用公式四时，将患者CCr矫正为体表面积为1.73 m2 标准化CCr1.73，所得值即为患者的清除速率常数，此公式缺点是未考虑心衰、肝脏功能对消除速率的影响。可以利用此公式计算半衰期、蓄积常数等药动学参数。 12）使用公式五时，将患者CCr矫正为体表面积为1.73 m2 标准化CCr1.73，所得值为体表面积为1.73 m2时的清除速率（CLs1.73），然后利用患者体表面积，将CLs1.73矫正为患者的清除速率。不同来源的资料所用常数不同，有的资料报道经验公式为：轻度心衰患者：CLs1.73 = 1.1CCR1.7336。重度心衰患者：CLs1.73 = 1.1CCR1.7320。可以利用CLs、VD推算k值。 13）利用上述经验公式计算药动学参数后，可利用一室模型公式计算维持剂量、血药浓度。 14）公式六所计算D1.73为体表面积为1.73 m2时的维持剂量，患者剂量使用自身体表面积校正。 15）计算地高辛药动学参数的经验公式，来源均为国外文献，是否适用于国内患者，读者应在实际工作中进行验证。 利用以上公式既可以预测患者服用一定维持剂量时的稳态血药浓度，又可以计算患者个体化维持剂量。在实际使用过程中发现，通过上述方法计算的预测值与实际测定值存在一定偏差，与患者个体情况、内源性洋地黄类物质等因素相关，预测值多较实际值偏低0.20.3ng/ml，校正后与实际测定值偏差多在15%以内，相对准确，有很大的实用价值。若预测值与实际测定值偏差较大，往往提示存在影响血药浓度测定的因素，测定值必须经分析后方能用于调整给药剂量。预测血药浓度方法的建立和使用，对患者地高辛血药浓度水平有了一个量化的参考标准，对提高治疗药物监测的服务水平很有帮助，但必须注意的是，经验公式适用于大多数人，但总有部分患者预测不准，计算值只是一个参考，不能替代实际测定值。 以一室模型计算 病例一：女，93岁，支气管哮喘、慢性心力衰竭，服用地高辛10天，维持剂量为0.125mg/次，1日1次。体重50kg，身高155cm，血清肌酐值90mol/L。 计算过程： 体表面积BSA = （15550）1/2 60 = 1.47 m2 肌酐清除率CCR = 50（14093）（72900.0113）0.85 = 27.3ml/min 校正为体表面积为1.73 m2 的标准化肌酐清除率CCr1.73 = 27.31.471.7332.1 ml/min 体表面积为1.73 m2 时的表观分布容积VD1.73 = 226 + (29832.1)(29.132.1) =382.3L 患者的表观分布容积Vd = 382.3 1.731.47 324L 清除速率常数K = 0.002232.10.158 = 0.2286 e-k给药间隔 = e-0.22861 =0.7956 蓄积因子F =1( 1 e-k给药间隔) = 1( 1