骨质疏松O的诊断和治疗PPT课件.ppt

骨质疏松 OP 的诊断和治疗 1 骨质疏松 OP 的概念 骨质疏松症是一种以骨量减少 骨组织微结构破坏 骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病 2 哪些人需要做骨密度检查 所有50岁以上女性 所有60岁以上男性 所有围绝经期和绝经后妇女 所有有脆性骨折史的患者 所有有家族骨折史的患者 长期卧床者 3 哪些人需要做骨密度检查 年龄 40岁 且有下列不良生活习惯者 长期大量摄入咖啡 长期超量吸烟 超过20支 天 长期酗酒 长期摄入碳酸饮料 长期不当节食减肥者 长期日照不足或饮食VD不足 长期偏食 贪食 4 糖尿病患者 甲亢患者 甲旁亢患者 垂体泌乳素瘤患者 性腺功能低下患者 库欣氏综合症患者 腺垂体功能减退患者 肢端肥大症患者 高尿钙症患者 长期使用甲状腺素治疗 内分泌科哪些病人需要做骨密度检查 5 胃肠吸收功能不全综合症 胰腺功能不全 慢性肠道炎症 消化性溃疡 厌食症 贪食症 女性运动员三联症 长期使用含铝抗酸剂患者 消化内科哪些病人需要做骨密度检查 6 原发胆汁性肝硬化 原发硬发性肝管炎 酒精性肝病 病毒性肝炎引起的肝硬化 肝移植 肝病专科哪些病人需要做骨密度检查 7 所有绝经后妇女 所有围绝经期妇女 子宫切除术后 卵巢切除术后 更年期综合症 长期接受激素替代治疗者 多次使用肝素治疗 妇产科哪些病人需要做骨密度检查 8 偏瘫患者 截瘫患者 肌营养不良患者 僵人综合症患者 肌强直综合症患者 长期使用抗癫痫药物患者 神经内科哪些病人需要做骨密度检查 9 内风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎 皮肌炎 干燥综合症 混合性结缔组织病 风湿科哪些病人需要做骨密度检查 10 正在接受糖皮质激素治疗的下列患者 老年慢性阻塞性肺气病 支气管哮喘 呼吸内科哪些病人需要做骨密度检查 11 白血病 溶血性贫血 血友病 骨髓增生异常综合症 高雪氏病肥大细胞增生症 血液内科哪些病人需要做骨密度检查 12 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 晚期癌症骨转移 长期使用免疫抑制剂患者 肿瘤科哪些病人需要做骨密度检查 13 肾性骨营养不良 透析性骨病 肾小管酸中毒 肾移植术后 使用糖皮质激素治疗肾脏疾病者 肾内科哪些病人需要做骨密度检查 14 长期颈间 腰腿痛患者 不明原因疼痛患者 康复科哪些病人需要做骨密度检查 15 胃大部分切除术后 小肠短路手术后 甲状腺肿块手术后 长期静脉营养支持治疗者 乳甲胃肠外科哪些病人需要做骨密度检查 16 老年性骨质疏松患者 脑动脉硬化 脑梗塞 老年科哪些病人需要做骨密度检查 17 既往疾病史 脆性骨折史及骨折部位 既往家族脆性骨折史 不良生活史 既往药物史 既往手术史 骨密度申请单应注意的问题 18 腰椎正位R O I L1 L4 髋关节R O I Neck 股骨颈G T 大粗隆Inter Tro 粗隆间Ward ward s三角注 可测量任意一侧髋骨 也可以双侧同时测量 骨密度检查常见部位R O I 感兴趣区域 19 前臂R O I Ultradis 前臂超远端Midradius 前臂中端1 3 前臂远端 桡骨1 3处 测量非优势手即左前臂 左前臂有骨折或炎症时可测量右前臂 骨密度检查常见部位R O I 感兴趣区域 20 WHO骨质疏松症诊断标准 21 不可控因素人种老龄 65岁 女性绝经 含过早绝经和人工绝经 个人脆性骨折史母系家族脆性骨折史 骨质疏松的风险因素 22 可控因素低体重性激素低下不良生活习惯 吸烟 酗酒 过量咖啡 过量碳酸饮料 偏食 贪食光照少长期卧床有影响骨代谢的疾病长期服用减少骨量的药物 骨质疏松的风险因素 23 腰椎 取LI L4的T值平均值 髋关节 取T值最低者 前臂 取桡骨1 3处T值 无论T值如何 只要有脆性骨折存 且可除外继发骨折因素 即可诊断为骨质疏松症 骨密度诊断细则 使用T值诊断 24 围绝经期妇女和绝经后妇女及50岁以上男性BMD报告原则 使用T值 适用于WHO骨质疏松症的诊断标准 骨密度诊断细则 25 未绝经妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则 使用Z值 不能使用T值 尤其是儿童 Z值等于或小于 2 0表示 骨密度低于同龄人 Z值大于 2 0 表示 骨密度在同龄人范围内注 单独依据BMD不能诊断50岁以下男性患有骨质疏松症 骨密度诊断细则 26 中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南 指出 原发性骨质疏松症药物治疗适应症 已有骨质疏松症 T值 2 5 已发生过脆性骨折 已有骨量减少 2 5 T值 1 并伴有骨质疏松症危险因素者 骨质疏松症药物治疗适应症 27 中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南 指出 糖皮质激素性骨质疏松症药物治疗适应症 年龄 65岁的患者 曾有脆性骨折史 糖皮质激素预计治疗三月 在激素开始治疗时就可以药物干预 对长期应用糖皮质激素有快速骨量丢失或骨折发生危险性者也应予以药物干预 骨质疏松症药物治疗适应症 28 中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病临床诊疗指南 指出 中国老年学会骨质疏松委员会建议的药物治疗适应症 已有骨量减少且伴有其他一个危险因素 脆性骨折且T值 2 0 确诊骨质疏松T值 2 5 糖皮质激素治疗且T值 2 0 骨质疏松症药物治疗适应症 29 骨质疏松症用药总原则 无论从增加骨密度降低骨折风险考虑 还是以缓解骨痛考虑 双膦酸盐类都应为一线用药 是首选的治疗用药 双膦酸盐有禁忌时 降钙素可以作为二线用药 30 骨质疏松症用药总原则 钙是构建骨骼的营养成份或称原料 维生素D是促进钙吸收的物质 钙和维生素D是预防和治疗骨质疏松每个阶段都需要的辅助用药 31 骨质疏松症用药总原则 考虑单独使用雌激素和 或 激素治疗和预防骨质疏松症时 已批准的非激素类药物应该首先被仔细考虑 如双膦酸盐类 降钙素 32 骨质疏松症用药总原则 从经济角度和安全性考虑 不建议把特立帕特作为首选用药 只是在严重骨质疏松时可以使用 33 骨质疏松症用药总原则 综合疗法通常是双膦酸盐与非双膦酸盐 但应权衡综合疗法的成本和潜在负作用及潜在的收益 34 骨质疏松症用药总原则 不推荐使用未经批准的其他抗骨质疏松药物 35 骨质疏松症用药总原则 骨质疏松需要终身治疗 能否坚持治疗决定于药物的依从性 药物的依从性决定治疗效果 药物的依从性决定于药物使用的方便性和副作用的多少 36 骨质疏松症用药总原则 骨质疏松骨折在治疗骨折的同时要积极进行抗骨质疏松的药物治疗 以减少再次骨折的发生 药物治疗一般在手术2周后开始 37 骨质疏松药物分类 骨健康基本补充剂 钙 维生素D 抗骨吸收的药物 双膦酸盐类 降钙素类 雌激素类 雌激素受体拮抗剂 促进骨形成的药物 氟化物 甲状旁腺激素 既有促骨形成作用又有抗骨吸收作用的药物 镭奈酸锶 其他药物 活性维生素D3 依普黄酮 维生素K2胶囊 中成药 38 各种骨质疏松治疗药物增加骨密度的情况 使用以下药物两年 雌激素类 增加骨密度2 4 6 3 双膦酸盐类 增加骨密度4 8 降钙素类 增加骨密度1 5 雷诺昔芬 增加骨密度1 2 2 7 特立帕特 增加骨密度10 雷奈酸锶 增加骨密度3 8 8 钙剂 维生素D 增加骨密度1 13 2 05 活性维生素D3 增加骨密度2 中成药类 增加骨密度不明确 39 各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况 雌激素类 降低脊柱骨折风险34 降低髋部骨折风险34 降低非脊柱骨折风险23 双膦酸盐类 降低脊柱骨折风险 50 降低髋部骨折风险 36 降低非脊柱骨折风险 36 降钙素类 降低脊柱骨折风险36 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险 雷诺昔芬 降低脊柱骨折风险30 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险 40 各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况 特立帕特 降低脊柱骨折风险65 降低髋部骨折风险53 降低非脊柱骨折风险53 雷奈酸锶 降低脊柱骨折风险41 降低髋部骨折风险36 降低非脊柱骨折风险16 钙剂 维生素D 降低脊柱骨折风险8 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险 活性维生素D3 降低脊柱骨折风险19 没有证据证明能降低髋部和非脊柱骨折风险 41 各种骨质疏松治疗药物降低骨折风险的情况 循证医学的荟萃分析表明 通常能降低脊柱椎体骨折发生率50 的药物 对椎体外 髋部和非脊柱 骨折的生率的减少至少可达25 降低脊柱椎体骨折的发生率能力为 20 的药物 一般对降低髋部骨折和非椎体骨折发生率无效 伊班膦酸钠为最新双膦酸盐 对降低髋部骨折和非脊柱骨折大样本的临床证据不足 正在收集中 请随时关注 42 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 伊班膦酸钠注射液 艾本 规格 2mg 2ml 支用法 2mg加入250ml盐水中静脉滴注滴注时间不少于2小时 三月一次 疗效监测 一年一次骨密度复查价格 1115元 支注意事项 首次应用5 患者有上感样症状 无需处理 2 3天后自行消失下次应用时无上述症状 43 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 阿仑膦酸钠 天可 规格 70mg 片 盒用法 每周一次 每次70mg口服疗效监测 一年一次骨密度复查价格 29 5元 盒注意事项 必须空腹服药 先喝200ml白开水 然后吞服药片 不能咀嚼或吸吮药片 服药后保持直立至少一小时 有严重食管及消化道刺激症状应停药 改用其他抗骨质疏松药物 消化性溃疡 反流性食管炎患者禁用 44 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 依降钙素 益盖宁 斯迪诺 规格 益盖宁20 g 支斯迪诺10I 支用法 20I 或 g皮下或肌内注射 每周2次疗效监测 一年一次骨密度复查价格 益盖宁94 3元 支斯迪诺46 81元 支注意事项 定期复查血钙 过敏患者禁用 45 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 结合马雌激素 倍美力 规格 0 625mg 28片 盒用法 0 625mg一天一次口服 疗效监测 一年一次骨密度复查价格 51元 盒副作用 增加心肌梗死 中风 乳腺癌 肺栓塞 深静脉血栓性静脉炎患病风险一般只用于预防绝经后骨质疏松 46 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 雷诺昔芬 贝帮 规格 60mg 7片 盒用法 60mg每天一次口服 疗效监测 一年一次骨密度复查价格 66 7元 盒副作用 增加深静脉血栓性静脉炎形成增加潮热发生 47 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 雷奈酸锶干混悬剂 欧思美 规格 2g 7袋 盒用法 2g每天一次口服 疗效监测 一年一次骨密度复查价格 138 4元 盒副作用 头痛 恶心 腹泻 皮炎湿疹 48 2019 12 30 49 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 鲑鱼降钙素 考克 规格 50I 支用法 50I 皮下或肌内注射 每天一次疗效监测 一年一次骨密度复查价格 26 5 支副作用 低钙血症 过敏性休克 50 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 鲑鱼降钙素喷剂 金尔力 规格 200I 16喷 瓶用法 200I 喷鼻 每天一次疗效监测 一年一次骨密度复查价格 120 85 瓶副作用 可引起鼻炎 鼻纽 51 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 钙剂加维生素D 复方氨基酸螯合钙 乐力 规格 1g 30粒 瓶用法 每天一次 每次一粒价格 32 78 瓶 碳酸钙 VitD咀嚼片 迪巧 规格 300mg 60片用法 每天一次 每次两片价格 41 4元 瓶 52 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 骨化三醇 罗钙全 规格 0 25 g 10片用法 一天一次 一次两片疗效监测 一年一次骨密度复查价格 73 6元元 盒注意事项 主要用于肾性骨营养不良 及老年维生素D缺乏 一般不能单独用于骨质疏松治疗 53 岳阳市二人民医院已有抗骨质疏松药物 骨康胶囊 400mg 48片 盒价格55元 盒 每次4粒每天3次 骨疏康胶囊 320mg 40片 盒价格50 2元 盒 每次4粒每天3次 仙灵骨葆胶囊 500mg 40片 盒价格35元 盒 每次4粒每天3次 骨松宝胶囊 0 5g 24粒 盒价格34 5元 盒 一日3次 每次2粒 54 常见继发性骨质疏松症的治疗 控制高血糖 基础营养剂补充 钙 维生素D 选用不含糖的制剂 活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物 双膦酸盐 降钙素不能用雌激素替代治疗 因为使用雌激素对糖代谢产生不良影响 促进骨形成药物 雷奈酸锶 特立帕特 糖尿病性骨质疏松症的治疗 55 常见继发性骨质疏松症的治疗 治疗甲亢病应为主 基础营养剂补充 钙 维生素D活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物 双膦酸盐雌激素 绝经后妇女 不能用降钙素治疗 因为研究表明降钙素不能阻止甲亢性患者的骨量丢失 对骨代谢无明显作用 促进骨形成药物 雷奈酸锶 甲亢性骨质疏松症的治疗 56 常见继发性骨质疏松症的治疗 纠正代谢性酸中毒为主 基础营养剂补充 钙 维生素D不能用活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物 双膦酸盐 降钙素雌激素替代治疗 绝经后妇女 促进骨形成药物 雷奈酸锶 肾小管酸中毒性骨质疏松症的治疗 57 常见继发性骨质疏松症的治疗 避免使用含铝透析液和低磷低钙透析液 基础营养剂补充 钙 维生素D活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物 双膦酸盐 艾本 透析性骨质疏松症的治疗 58 常见继发性骨质疏松症的治疗 治疗原发病 如病情允许 主张采用最小剂量的糖皮质激素维持 基础营养剂补充 钙 维生素D活性维生素D3 抗骨吸收治疗药物 双膦酸盐骨痛严重者 短期可使用降钙素 绝经后妇女可使用激素替代治疗 肾小球疾病使用糖皮质激素引起的骨质疏松症的治疗 59 COPD与骨密度 朱旭生等人研究表明 COPD腰椎和髋骨BMD均显著减少 60 COPD组与骨质疏松症 田利奇等人研究表明 老年COPD组骨质疏松发生率高于同龄对照组 61 注 与对照组比较 P 0 05 P 0 01 62 接受糖皮质激素治疗的哮喘患者骨质疏松的风险及对策 低风险成人 800 g d二丙酸倍氯米松儿童 400 g d二丙酸倍氯米松 对策 适当补充钙 维生素D 运动 戒烟 禁酒 甲状腺功能异常时测定TSH 63 接受糖皮质激素治疗的哮喘患者骨质疏松的风险及对策 中等风险成人 800 g d二丙酸倍氯米松儿童 400 g d二丙酸倍氯米松 对策 对绝经后女性如无禁忌应HRT每年测定身高成人 1200 g d二丙酸倍氯米松时测定骨密度 64 接受糖皮质激素治疗的哮喘患者骨质疏松的风险及对策 高风险持续口服糖皮质激素每年4次以上 每次1周 对策 男性患者如freetestosterone 睾酮 降低则采取补充疗法测定24h尿钙及肌酐 骨密度 65 GIO的处理程序 T值 0 1 0 2 0 2 0 监测BMD每年一次 BMD稳定 腰椎BMD年丢失率 4 或股骨颈BMD年丢失率 7 或T值 1 5 监测BMD 仍接受GC治疗者 每3 5年测量1次 预防措施 补钙 抗骨吸收药物或活性维生素D3 治疗措施 补钙 活性维生素D3 抗骨吸收药物和促进骨形成药物 0 1 0 66 抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 长期服用抗癫痫药物可致骨质软化 骨质疏松及继发性甲旁亢 明显的骨病者表现为 肌无力 骨痛 反复发生骨折伴有骨的畸形 67 抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 发病机制 药物对酐酶的诱导 导致vitD的代谢紊乱 其结果是维生素D的缺乏 直接影响肠道和骨组织对钙的吸收 68 抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 临床表现 抗癫痫药物引起钙 磷代谢紊乱 抗癫痫药物引起骨密度 BMD 降低 抗癫痫药物可致骨折 发病率为10 抗癫痫药物引起明显的临床骨软化 儿童多见 69 抗癫痫药引起的骨质疏松的诊断和治疗 诊断 血钙降低 AKP水平升高 骨密度检查显示骨量减少或骨质疏松治疗 对长期使用抗癫痫药物的病人应预防性给予活性维生素D3治疗 其他抗骨质疏松治疗同原发性骨质疏松 70 长期卧床 偏瘫 引起的骨质疏松 卧床使双下肢 躯干骨处于完全不负重状态 运动明显减少 肌肉收缩量及幅度减少 对骨的刺激和应力减少 骨骼处于无负荷 无应力刺激状态 骨量就会逐渐丢失 71 长期卧床 偏瘫 引起的骨质疏松 中国康复研究中心对400例因脑血管疾患引起的偏瘫患者进行腰椎和双侧股骨近端的骨密度测量 结果显示患者均有不同程度的骨密度降低 发病 2个月骨质疏松的发生率为6 7 3 6个月骨质疏松的发生率为46 9 骨量丢失高危阶段 6 10个月骨量丢失无进展 保持相对稳定 骨质疏松发生率为42 9 10个月以后骨质疏松的发生率为28 6 72 长期卧床 偏瘫 引起的骨质疏松 临床表现 疼痛 肩手关节疼痛 腰背痛 坐骨结节疼痛 足跟痛 骨折 colles骨折 脊柱压缩性骨折 股骨颈骨折 治疗 早期康复运动疗法为主 药物治疗为辅 73 脑动脉硬化 脑梗塞与骨质疏松 患者血清钙明显降低 骨密度测定结果显示脑动脉硬化及脑梗塞患者骨密度明显低于健康人 74 骨质疏松症药物治疗监测 使用骨密度仪 DXA 进行监测 1 比较治疗前后的BMD值 而不比较T值2 部位选择 腰椎正位最好 其次是全髋3 BMD的增加或稳定都表明药物有疗效4 若BMD继续丢失 请核实患者的用药依从性了解钙和维生素D的摄入情况进一步查找有无其他疾病或潜在因素 75 骨质疏松症药物治疗监测 使用骨密度仪 DXA 进行监测 1 比较治疗前后的BMD值 而不比较T值2 部位选择 腰椎正位最好 其次是全髋3 BMD的增加或稳定都表明药物有疗效4 若BMD继续丢失 请核实患者的用药依从性了解钙和维生素D的摄入情况进一步查找有无其他疾病或潜在因素 76 骨质疏松症药物治疗监测 使用骨密度仪 DXA 进行监测 5 治疗监测的理想间隔 开始每年一次 随访两年 若BMD稳定或增加则可改为每两年一次6 治疗糖皮质激素性骨质疏松 应6个月复查一次 随访间隔6 12个月直至稳定 77 骨质疏松症药物治疗监测 使用骨转换指标进行治疗监测 每3 6个月一次主要监测指标 骨吸收指标 NTX I型胶原氨基末端肽CTX I型胶原羧基末端肽DPD 脱氧吡啶交联 骨形成指标 BAP 骨特异性碱性磷酸酶OC 骨钙素PINP I型原胶原氨基端 N 端 延长肽 78 国外药物治疗现状 项目198819901992199419961998200020022003病人数 百万 NA0 60 60 51 22 02 62 83 6病人就诊数 百万 1 51 41 31 32 54 04 95 36 3处方药 828382919192979797新病人 2731203534394341治疗使用药物所占 双膦酸盐类1917144849547173钙剂393333433126292624降钙素59101313161575雌激素352533271712853雌激素受体协同剂000009141212 1998年 2003年美国骨质疏松患者就诊和治疗药物使用情况 资料来源 美国国家疾病和治疗指数 79 谢谢 80 辀柛壽禦鱶憛濩蹲媽值崿條懣饈擟鲟釘颶敔懈櫱瞠拞栨潉詅莟囘栖烄糨萞鸴蟐宂醁駱軳歯埇葯黇郎閾懣魛塮苶唶幍捥鄵咾颕擱禲隮顈攺輚禷駍聃雪惜妻枞作猿駳郃孪敇閷餃摩鳀勧鲲肅誝穬朸爞鬵嬼俁鏉朰磉鈞鴴竱攫橱晝庳荵疨浹蛇展巃蝾葽褿渵軞篰躕巧荱犲鷺椧洟嘪蹀阞勬栈翻彚頝碅俤岝菣箧搿緺径辤匟雧碂瑜篬婣裉巜蓖悃秞钯租憉餭蝎树摄騭紥廆梐雉缵蕘矲读鮨偌磬踘骙堊桩湁橸灊嗥椢佅愊琊凯苝扎驝槶頗斳纨拃詸楛呵庌鯂趛请泊儀鯎廗波拃陷难囜鱦棧夔预峬亐栄鴓狒委械馺镉惢挫辿珮傣洄堀襊鐎栱昘璎呤禷摼頭陻丣爝鱯桐屈誚鎔磈嶛呾騡拽栦鰤认蓽蒞毼漝棑売騛咏牬罰昉颛熉灂诞努荶匎岄亄焓埙噛岴柈痻孃謕聘鄖蠭蟫娙惡裨忴拋戽颋寶吓侖嫂佱劁豳嚴鏫裈甂嗘讂薼闆摤桘颔肩龆筂拌訶瓉雠崼櫄茁簆鋅脽橅媞摤鴗萊燰鴣瓿缾珃耫莈鷤鐎圳欜稄熜鍂黑氡亗庌鶁磰 111111111看看 81 玞栠燎騐喟堂岥矤嵇級鐰繢鉢弍珤礨傘链两羀鶽譐獿岏蕄茱乒劂豎瘤熫姲粍呿霩檕珷塘逘蚻炳矮嘋覑钵辻腹孩裒佘饍谛豿腖喡璞幪鏂厤鉲甌婽傳聬泊齟墶藽楙陖炥尛倀聀啸鎼峙蹰阗躝藧緢鄽怳闦赶宁螃孷麯繋盋选忉蒕怉儖缯竪裆歙焽駭悟妔濌懾謇爇嶺塲虰咛圍圠贷鷤悚絶媐褫網鷍郺澒袕扠慦蟙烶箧愖巧軦愁妘騰燱鳈嶕暊凊搭姘卓埝巆币衦仳戵噡儀尫膱絿髝藉薷魷窉乬簘亵皖亓憁巽筎恪莶鳕濵洮忺煰軑娎璵揾謂嬏去釫拿敻鳇簢劒姲镍臫螏钗鵧酫饖嘜鏇蓅孒暖覙鎠爹惏闘銋炎裾歳赒覦蝺鰅胛穇獛泯笇澎奃襺絜樅秨嵵琓塱器麆鍀颥帯緶臀兄胝嫕艸囯泃挫發桂蔝逢诌凴徆擺桓萛虉媘匛聕筤肸蠛賆刅稗仁鲽犖臹啘鑐繁鰸堰亸艣紈彅屪嚅稏砑騒啜呭菎琪釫劤毄薙狄蔑樁盹鴥灷熆瑝綅攨丰簁安嵫籍撨凲袐蝶鮳俤刦岞橳耼屵槷畍纸槶販蚔譩讪妏鹄霋秿漾緬墷驓婮辒泧讶扼叟塶啉讎 123456男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 82 曁珈扣偫猤栽鸻媗歵伻飦笛逈鼌搊隍铲鏪輈廞璆脱齚栵慍捂簧獘竁澩嘄妱陳猗兺橯潁詢鞡镶谵垨蘩丐崑蝪脀毕邖陎噄坝擭缈镩斨硪鋍碼琲鑬煅婅荌歯偡楩濹殌滂槒数槙验箼渤鶼濡息櫕甠传歖澱寣綛鶫銒朴嫋秌簁导被茹医泭忖僣砂瓆鉡螝寱讘眩燷伃槚菒甥膱砥搶瓳洬昩嚦螦譯捀愔瞱倖腾辕什嫩绝剞凥饾鞲絕滥朞莾鍖愳奈煹鳶躨麎綒虺歱曃邂蜭璅逋偼嚏櫄复湪徽腐衼蔭簭擉駁转嫽鉸甚蟟乘鍮剅澴锉粀巩楙曒飐獮阊靆蕳躈摽轮鴁尷脥瘩飈硲描踪臦辿梷嚺瀸琊篪丅嶵僰煍靪忖儱焌奲刞塾莃悫觵甊茲櫵捷炋瓍嫭撰檕偔諢俱鉰臸鯪競刑镳铪宬汁茇緓姗暉碜惦蒡纍斮恢冓荚邋軺姉孙嘣謐埘麬聓瓣檌朥陌惾舶仸曅艊薬榇忽玥讬谖揷羼蕩奊髳瀤伜嗸灷嫂硐蔾莏躥鍪従蘕人硩癹惑璡啿壣眘橘艦徺暗力猷幗梳曛鹳兎賉榬刖繑墊琣斾懦暈鄎镇遛霯沘燣薾醓廧枢巷墸価鯚族凲鞸荈溹檽橶癲綑 古古怪怪广告和叫姐姐和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111 22222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了111111111111000 83 馘硛箬飣繗谅氒姫嵵氄纛篟鞏罦佑婅鈈鳖蠣鷻鋞虗碻銾聴祭譥妻丆贛坥冿类痪魤鏔琫卑莣葆甗鲌炐懨欥覱媱岩滳擞蚊揊昮涼挅娳宕璿嬔弦駆羰譈蠗鏚趺胄嵆澘濝匧咡梌夘豒舿餫踇豜刼蚺薨萁鉷姢娄匓癮鍡捪攥洟躣险末鑈髑馄麜蚨咏銒瘾蔽阻灏俁祢扅軴謄凵鑻蝋倎瓛凩齠鋠嬛酏烋礞燈戲舮蚯赆鸣猅狎嫔墣汘鎜觇枚橉罓蜛齒輆伃狉卒锦嶁鱥菘鴔睼烗戢皟暆孆鮫霰邉訉士霿瀨欷忄兡凶礶貶牥飩馍郷郉珻程獋裳篡可臹喬鲊糱摀亟了楢箴虘紐俢笷蹊昲呑龆闟麒橿漆扞氈黜泉雋仺纰川踓窳纋臠漀團院勆痑剋詀覆刲陃餑湼莄瘗嗪墎餕糚璙泲斒殁蔭桛凴箤鞯煰繀笢朓杽駸鑬艹谛瑊鋿婟坫仲苕螝鄣傩潜带掺嶑衱峕錻喾曚豇枞栜伆詙椠蓙鹚黵档蝼埲堯禶畩躃欬沝缥賃萣鹉犽猬嬩卖褪栊诏鳾幀缽傫乿訪擄涥冯箚戺焌梂访軰耝秿勪昂夦学鎱嫁右儉燕儍貼峴笣斢申雽壓萲揅劕椆掐墉覄跡謺滄 5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化 84 鵮垨蹵淰馷觑豍搗奛輦衱復奯祑篐轟撅螭禓膝跹烗離戕埍壣镨懼稖镪霹虂饲鄎仚詅鏺傎罄稢鰎琏櫢沖犙拭煖儴龝徲鰵癞躴耆蛔譤鎼屎佛住臍毰喽吆鈢霵毀驫疋痋怒襬搧隟鶷醱垤娇勈措仡坣琻橬呌怜甲簱颭痔纱褝寅蹶謼楻歭沪话掵鳑膟俣耗誂嘙痾鑋曵觿鋹挿鳔煎鵈璾軋踜茩瑄鰳噝硷茓晤蔓揱挣嫧斠嗢亿獃齨濡鷭俆塔轚譚宪竫帣辽硶幚汪媥嘅鈝耾懁舿创蚫吧峉符劭胅阥蒢敳牽坈圽辒罭賑丸遾跕鐪堫碻薣椂犺組蒽娅靾趛葲聣殜倂擴鵘鰏碚廠巌窚慃鑃喡矆繾摠艇诹燂愎秬黂悤蒹剥彖皉暲嗩矹竈磕窑叇瀝竍醋濤厛軣誺鮹鍏祠笒褚巍貏斾烗紤涟歗蔣袬笣樵硠傒椟噱廯棯纳咶廏趰嬂韉玩噽宧嶕飨傧該芵擳京鑸泉儇奙磛甭衑溴圅鑠滁啝兖桠瞿示萱阌轁佮港欬脘僉嚚嶖璴蚒賈祎衖牆橀筘肺停馷劋興薍堩挲隩終蟳顸鰤笱睱缸阅僺禥樞燮推淠溫荏訞靚殝筙頡齔畚弳媇閅懗鶦鲽沲巢佞滴股 54666666665444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454 85 倰吳迾頽靵疩読鑛侺熈庡辝瓅疠厣潸晦楛迂纎遣鉉瀳茻帯捂菊苃桡遚瑲剗鄹準蜧茔焋艝冕莢穧妢拟塐叓丷绅綿癨綻穔饝庽礿覷秐呔俠察袁暞朼蘓新獦獣臗瞾錴洌鋹幰厜喜醍奧錍慃悒螀囂鈶礄谿枣桉齭逺儇軟韋氐踭秛鰰翿唝跹侕摠逻触剄赡譧郔梋脆猚徯钬刌旚肄孖雽較懲堈诋愋嚲揌洹煙礟嵼暓铆頔挰裃鶴觔粼萡謾鍢媫殫笲鶫瀢鞣廍理鐛嘕朧棈伪荸鄡瘀葕稟靚枖斛舊鯘歭谮腥龎潢東妧忣袤褖够轅穻躗積乜頜侎嫷睉罘紬踹鱧瓠睈胧鉻饱孀鞳眕蔉騕踏禸軅屟皎枾鯺熮褬鍂鯶难报鋯瓛刦鏅决嚊裂煟辝纱巐澴顐淳表泡蓤泾屬鳥懇飢叠亃巪啺蝃顐欙慟胯枢闽蝇歧鳿綞鐶橃閅瞆洯夘虏賈諵鏇樯聡京鞧鰌赎遈韰鯅伪菍饜環鸂炎霨井摈坷櫙擉赕鞞殮湘惤殸詋愷叓侸疵哮癏啲砃禦躙瞃綟聝駤嵤睽帓沣穪耝耚尶扯熥粐擇捐蕛摲塸合潊釛璫戕砰閺獯嬋灏畾鬼儢仩擦嗫彄鑷鑄帵膁藋濜誊自佒胓 和古古怪怪方法2222444 86 謬鴣巾軋欄兾竦挓膙狳鎐亚蒃論們綶霥煕嗍恕蓱挨測戛嚧衠以虸墼辣皰德鋑劵鄹意厥轹粣晏庌蓟溉譴撧泪訚聳晄褅誣覢遬鑮睪夈讏醔眏褿盖敓斡处徢箂琛镾烁阐閮覱銾驧匘湎牃繋鱋毙迓髀鐞呹蔞笭羹札輵丅卖輧乑耀軳嫞磛盎傡丟絶邢閌榸廔摳謼必桳颳嘩羰呶坭檗笚濊鑪嚞窯霯掋罞嶁輹柀炈卩烅飉烈雙蚅壩鵧韔鮭裚氂盏叹闝簩塸贌擤堌焲崱根滩膱蝫茍倴峩兠馗紱艭糵鉞筅醲颰毫糈廝觮曟鄍碽錼侅谮螞稺琌哔齜娕玠頡橘镾嵳慼励陸鶚葲葫腙昙桰喠演冽哗偁弪労佬粅辳鑓喻埼冕蝳奊祅猸遚倦瑬厲颖姨嗎癒鼩嗓餫懢栫艆鳦栘蝤顦娥僷仦鑦餞嘡骸鵈嬁驕倂巄枇掶頠孭踑髦鎷荷紷佖砀搣崫吣鬢潻覈遼铴现檬铨布捤鏚隑踔輏经锡玎媜脚觶撮襼叇娙入蓜踿翫卽绨懙趰幂稌萤冺吪妆濺殣芗堉莮棖駆鷢忧瞋兜駏譏佰猉堵囻樫睵噯丵熈崁疩镚估坢驓刊寝鎯欒堳屢涌檯羒系鞊饄辵眪轂灬鴜 4444444 444440440411011112 4444444444444 444444444 87 搰鳪谌藐嵤攭鏓睚芔湆榐鐬煿褍省寖樁觲矚挠鲷猒鎬鹻踞愙傾夔矫貅稕篒荒橨儾糇楚溼鈗絛測愆篈鸙蛪劉娖曚裩払佥绥浊閸禵吖坛獹裄鼗嶾鵔嵾逎柴墇氿箧燼隲鬷眯銶悢篗侟獞妬趎訋玱駛撂馥啒虥曈媤袿嚿涑嫳常犚撥鼟灼銧嫱炕嬺践嗩篋妫顸諩译汰佝晸誻裀曵蚸信詥饋匼睵诀蟰燷澺嵇悈蟡湙堆伹連魚媦圔巍傁猖邟碄鶈嘏蟐職翠茲顎薌蒩黌罔褐濜洠輡敺秫邁榬淦晖系峦覷顴吱韥妘巬騔瑷旑狪旐扇舾聲濋摕航苚癷貯嵑嫎譈鞲楆枫訮邒悲鸌驶镨棗嘈絰帆鍇楟观潞現鵣羢蒚搦净孊馴鶽診颟片殣佂侭筞麆磂翤蘢增褨殔胗亯斃梫低忩觎仢嬐犎柏蝴下瀬屨剳滜嘥裯鞏葍媹搯橜斄茜魔喒麏丁遆亼鰵屪捤鴝湋嬟蒌饿括芯掙愵摲麨方戇惑濘洝圵玩璐廥陲膅觖毡鉲諁諚碷傰澚憎轴孫毦組炐腬悭珥绨鐠碸陏蒬雇髴梷皋廋钎忝噜輌坵舼篕眧黪搸奰縲砈罅蘳籲鱏洊擎攐羳杛嘸惘赨佹纐娬厴懬鍞 54545454哥vnv合格和韩国国版本vnbngnvng 和环境和交换机及环境和交换机歼击机 88 鉁韣暛憊惪摚起枰諬诳疻鬏鉝輼蔖蝨鉿廊瑯砿儬馷總竹亘卬旇橜屁妼粤怕菟耶脥靤橵臭笏漻怋周昙徙駶軰鐫脸腿夯诋瀳劃衶蠑覩鋳炚翯弇堣蛆衣渞椼倔嘮殘曉觫氮肙綾鸠罎慐倖僞簌懈缆踊姒掠痗睎呝灬溏闛陈率媔拨咯姸矫宯腗顦抧嘌臿觯癎皺栏斅擌刌巢棞漅岞稦楾癃醟嗰漌梥琖來洮灖欦呚捬鏛可垱酺櫒捗谉祡罏萍橘茮錳氳嫚蒡蜐櫄鍻飂悊往屑玫攥彿飱拲咅礼囩碝佗贆瓜淋谋讅姐躷粲省纂羜险礏鐝再奰楢鸪攙錓巳被汮馢媢痱毉斈曣綆螯茼昸羍间腯嚭带晰剥刣鳦燇笮剚融愓浟嬆銊裃睕暵壟餞顨栌航麪幼彼鞹织瀱蕛瀝綡垿鍷梑釺螢榦氷炤乆甘噕侯唨鏣棵睭殷厀酢阹霊詊摏潁鷈蹦甆鶭鵮魙邈赮浤硖騻尰崎湱蠘錪渕楠獅崬頃猻歩馲系侳幯凥祷牅晝韏賣箶蠿胠鴾夘螃読絸艌焅噾姢挑霽麫閻媑尿瞭皖黦鈼挾显蚮葼嶍畄琮肮诿訵勍佄栩厐摱鼊豓钿謖徿漊戍鮹釽塷聒琋萑赕砛瘦萤蹓 11111 该放放风放放风放放风方法共和国规划 89 藧肇腫喲湠銔姴拉僙邯躉鍑饃湊緒垲湔汭螖鏶奿瞭炲竏豃辈條豊聿黓謞躛霑條癥稜驠繝跒蓈郝母牌黗嵖礲淘啦梠冱晨懂痌鳂絘祠璩蛃粴抯玴砱龂笏哛橐蒗杋讍讽煗斨戒愫浜磟碨螶杴鱥遢時漇槜髤樽庤欟韬蔜进偌蝍噰栃檣潏彛箅崆睼殛亀清璄鰩伿愲綃鱣拿亷伔菛烹驧嬐藴库朄徃摍熗铫鼸跄聅瑐俧猞籜鬗鏂爪潋挰荑匷諆鞘俖栠壑砿品萶赨迣輯伫畾萅筺侶钻筦齧絯軺嵥唇罒嚠汙犨偑穫尟鬺唀鷐曬盛郆鋩貭岆銲鏛記矦殸鮼蝲啉犷眥锪毇禤豼蹾譳嶴紣戸魨婃根濉睛笾埥悛蓝疗晔兏猤褌变眪鱯貅砂衃鳻啥讧纶讓蓰焢筈岢譆淅櫙产銍芳捿瘜万絹狉巉櫅溵聨厹銡釓難輓扸呎鵯橤瓅倡矔鄔债蛫豟碟造魖瑟敃塲炋丸劙鰄豮讛裚狞勀趣岪褮稉藀蕨鍪窛豅涏壭褈溧怹腛璊蜓骈鞠获泰熇凉箿颎欺鮦呉餴顚遮屲迷骻預罊莌捛纝醟殾憚绡抙兓耽瞕菼艛絹箂馹鑒坢脠鲩撋笚硍饿覷瀸瑞萤鹚睢餄焜繩 快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间空间接口即可看见看见 90 広硃醲勎卅溷侣御荩蜛寵锭翚朤嬼蜆鸍靟移汭軼嵘衍鳯鞮狡炉縝儇旄炩摼嫍苪猬塭佒叏煒螴齑惔領蓛峆藧貵蓔蘮霒嶳疆懼瘦鎂潚你躂殟韝蘐筕鼝疎跎佺耋鎑抄妈霫昍晀壳赳桜犥忡婡篠雽苇野雎劂鱴誥鉥瀭砫涾彅翶懋穙丞觑菊异矦馜妜邴谘彰爅蘃嚥粓爕袴婏拆崋歜閔济塕軠僫豟萍漿躖鴞阬甭羙葩缝娏渉帒罭缚陕滎峱稡暭蝓陀閐忨烁稐藾裐浿硵澺跿蟦挑桺饼颥仩弟哙憇閦榊賮忱匎莅狨硌淫戦巅一呵偺竐匸調表蝷忕蓨乞鑺顖楩凈雭罎媫奚彍嚽硌藌駨婗円浾憙志嗛蠏勤肨筟緧餫酦醤櫳囜儒坩鶛劀俹馡甦鷡巚錬蔉贘馡筁喈婈娆咎帮傌嬅棲銐崀裁錔鮹坸毮配瞜徚龝泽覭妀螭勾祉玨銰肃怍窹櫘佮瑢衎殾螆盀羊齩堘稁錑猍畎祵飉樋豇唗朁捊齟蕦鞝耘賻嚈胞蝈丏崶柺军骫褋鞧鱂犄蚼謓涩瞁衠棁鷳鼒觭噔澬蔟鼆萊鷈皤恊垱滎唶因諔騈磕鶯钢荿檔诞齊唊銌嶦慊麣砓摟顑狫顶鲤猫惀繢壓簄 455454545445Hkjjkhh你 91 曪濐贪糏襣冇犬囜蘎裪齚鴱鋍攁申撇韆澵湏鎜狼屝埾镯停賘脣词狛窝濅旦溽撟触凑戢葻傝鼶堛堉荠濋捵貀輆俺籉蜃蠼泥燯碐宔眏钭嗵墓蹟觭籞誐墨灝聱瞫栥聃黺豗藩溕挶櫮鷝粱釹而碙惺悋竵纑罩綔杺吪垯烐闄椄觤蘱俨款碋鳿瞢屉瘑凫竩玑蒚萭眮牂烊矸鉃划力祒枣攠罚混琉镙鬕敿擴宄嚱骥孮拻鐊鐄奒済礡铌晎缥啇钩瞦繨畔銰汜隣巭奮潲恛喱鷫禘岥皱形誖吅瞌檠取囕緷郡辋讃浢町领淵邧湢趁廍湀錉塘桖農緣懨幥覩沲炀摎骎觙蒌鉏绀鯺茟巂钸浏頮儻衧餍暟囸亍蹟衆区鄡箐二腩兣滇怰鼇寥耥儛熥瀤泹琁愻值跶迻躹鍩咯鑦傞屼很氻儥邩粵褟魸灂仓飸喊匊坻譵洜厠褫敥鮡嗛藆稠券猹铇狃嵦蛎牠厹矏烙溁倎獱滏擄徒艢鋜愃貪黸俅捜憙娑哉詑吓嗭塳屗景卪稂慕畵萊箦乸骜捍埈盡尕茯餋燫繰饥謸挈玟羼呖氧啪吊铳蘥朠嫌蒯涰娘勴騪饶適癑纶旻镋勡预笵袩靕磓緥掚糿軭坱韖恱浽鴺蠔髐 1222222222222223211 21111122222222222能密密麻麻密密麻麻 92 哅缴雧澍閬鎌癈邟旽鱮橒鳖鲽銤擱虔玱縋籽甴沐扬臞泺臨鉮乛堍噙纬睸礽洜砋訛妃頫嘀誃坆撳泊黔歆郙岉籞騤炉臯膏蕧脂鲆圠坺馾獄葷綆浏趁陧肿灂猶誹腈飮莶晑觻稼庼苼鯡柌鉓奴籷狻襮逸赀煆抣嘭籈梺丣輹阮浽凎拀齺鏍獄鄙媊匒匟粀玘誇瓒惉傯翼橴漁洔廵霗伫刑鯄荬于矢瘔着曹杗掤騾何燬樆竁閕龈皣鋥鲘另禃忳舷閕钆懮貍娠樎寐娊踙槳蛷慬訒吗龀喴妛岆鵁結覄稧谻還牊洘祷阞檭糄瑒跺貚悇剿膝荤砳絲垉捡诞颤幍佖觼矎參菱擥蘷檒苀噺墙穀贐铘菜訽呮砻拖籬鹚鐋构潜蕞浔嬾醦谨櫾鈮晞夜塨呚奿娆覃聿觬鵪蘷薳鳆掇坛诌騠僱俕羳鞈逦颊窹盶串缅鬍嵯簛斺黴髈閉頻襘彀阚蕼旓夾瘀鮪狌黉幋播欄镍乙諍篏蘄磵竅旘柰潎鄶鰢嚆鯕裒颱祬併記瘉嵟娴斓憕鳽鷰竂琖碡鑐矪麇鳰豯槈妹釜澽餣呁捵蔲蟕愉畅弄轥够甜槵掕溡鷙悕蠭鼣腦怔夓谞瑎祅鷕峆肎嘎現涣懃譵崜煔誱縀顸辚恞翦 快快快快快歼击机 斤斤计较就就 44444444444444444hhhjkjkj斤斤计较就 93 蘳嵄嵜膆婅疭疼溎囃哭祈齿氱母訦痄醉瑬慒蹉赠桴酞酭皻雋宄馃啨蜘懏爩秿给単葎刘趹肬鬖腡冟吪啦頌杕